Критерии_ЭКГ

• Интервал RR, содержащий блокированный зубец P, равен двум интервалам РР.

Запомните: AВ-блокада II степени тип II обычно располагается в пределах или ниже пучка Гиса; комплекс QRS широкий в 80% случаев.

Запомните: АВ-блокада 2:1 может быть типа Мобитц I или II (см. таблицу).

Запомните: При блокаде типа 1 с высоким уровнем проведения (например, проведение 10:9) интервалы PR сокращений, предшествующих заблокированным зубцам P, может быть одинаковыми, предполагая блокаду типа II. В этих ситуациях, лучше сравнивать интервал PR немедленно перед и после заблокированного зубца P; различия в интервале PR предполагают блокаду типа 1, тогда как постоянный интервал PR - признак блокады типа II, которая происходит почти всегда из-за органического поражения сердца.

Таблица. Особенности механизмов АВ-блокады 2:1

		Механизм
Особенности		Тип Мобитц I	Тип Мобитц II
Ширина QRS		Узкие	Широкие
Реакция на	вмешатель-	Блокада уменьшается	Блокада увеличивается
ства, которые увеличи-
вают ЧСС и АВ-
проведение	(например,
атропин, нагрузка)
Реакция на	вмешатель-	Блокада увеличивается	Блокада уменьшается
ства, которые умень-
шают ЧСС и АВ-
проведение	(например,
массаж каротидного си-
нуса)
Развивает	во время	Нижний ИМ	Передний ИМ
ОИМ
Другое		Мобитц I на других	История синкопальных
		частях ЭКГ	состояний

32. АВ-блокада 2:1

• Регулярный синусовый или предсердный ритм с двумя зубцами P на каждый комплекс QRS (т.е., каждый второй зубец P - блокированный).

Запомните: Может быть АВ-блокада II степени типа Мобитц I или Мобитц II).

33. АВ-блокада III степени

•Предсердные импульсы последовательно не в состоянии достигнуть желудочков, в результате чего регистрируются независимые друг от друга предсердный и желудочковый ритмы.

•Интервалы PR изменяются.

•Интервалы PP и RR постоянные.

•Предсердная частота обычно чаще частоты желудочков.

•Желудочковый ритм поддерживается атриовентрикулярным или идиовентрикулярным замещающим ритмом или желудочковым кардиостимулятором.

Запомните: Зубец P может находится перед или после комплекса QRS, или сливаться с ним, искажая сегмент ST или зубец T.

Запомните: Вентрикулофазная синусовая аритмия — интервал PP, содержащий комплекс QRS, короче чем интервал РР без комплекса QRS — присутствует в 30-50 %.

Запомните: Полная блокада сердца присутствует, когда частота сокращений предсердий больше, чем частота сокращений желудочкового замещающего ритма (идентифицируется по наличию непроводимых зубцов P, когда АВ-узел и желудочки не в рефрактерном периоде). Напротив, АВ-диссоциация обычно присутствует, если частота предсердий меньше, чем частота желудочков.

Запомните: Причины полной блокады сердца:

►ИНФАРКТ МИОКАРДА: 5-15 % острых инфарктов миокарда осложняется полной блокадой сердца: При нижнем ОИМ полной блокаде сердца обычно предшествуют АВблокада I степени или АВ-блокада II степени тип I, обычно встречается на уровне АВ-узла, часто является преходящей (< 1 нед), и обычно связана с устойчивым атриовентрикулярным замещающим ритмом (узкий QRS; ЧСС > 40 в мин). При переднем ОИМ полная блокада сердца встречается в результате значительного поражения левого желудочка, как правило, предшествуется АВ-блокадой II степени тип II или бифасцикулярной блокадой, и сочетается с высокими показателями летальности - 70 % (из-за недостаточности сократительной функции, а не блокады сердца по существу).

►ДЕГЕНЕРАТИВНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ проводящей системы (синдром Лева-Ленегра)

►ИНФИЛЬТРАТИВНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ миокарда (например, амилоидоз, саркоидоз)

►ДИГИТАЛИСНАЯ ИНТОКСИКАЦИЯ: Одна из наиболее распространенных обратимых причин полной АВ-блокады; обычно сочетается с атриовентрикулярным замещающим ритмом (с узкими QRS)

►ЭНДОКАРДИТ: Воспаление и отек перегородки и тканей вокруг АВ-узла могут вызвать отказ проведения и полную блокаду; этому обычно предшествует удлинение интервала

PR

►ГИПЕРКАЛИЕМИЯ (обычно смерть от желудочковых тахиаритмий)

►БОЛЕЗНЬ ЛАЙМА: Вызванное передаваемыми клещами спирохетами, это нарушение начинается с характерной кожной сыпи (эритема), и может сопровождаться вовлечением сус-

тавов, сердца и нервной системы. Поражение сердца включает АВ-блокады, неполные или полные, обычно на уровне АВ-узла, и может сопровождаться обмороком.

► ДРУГИЕ: Контузия миокарда, острая ревматическая лихорадка, поражение аортального клапана.

34. Синдром Вольффа-Паркинсона-Уайта

Синусовый ритм

Фибрилляция предсердий

•Нормальная ось и морфология зубца P

•Интервал PR < 0,12 сек (обычно > 0,12 сек)

Запомните: АВ-проведение по дополнительному пути (пучку Кента) обходит АВ-узел (и задержку проведения в АВ-узле), заканчиваясь преждевременным возбуждением желудочков и укорочением интервала PR

•В начальной части QRS регистрируется деформация (дельта-волна), приводящая к уширению QRS (> 0,12 секунды)

Запомните: Продолжительность QRS - <0,10 секунды в 30 %. В этих случаях желудочки деполяризуются почти полностью нормальной системой АВ-проведения с минимальным вкладом антеградного проведения по дополнительному пути.

Запомните: Уширенные комплексы QRS представляют собой слияние электрических импульсов, проводимых по дополнительному пути (дельта-волна) и АВ-узлу. Могут присутствовать различные направления преждевременной волны возбуждения, что заканчивается вариабельностью дельта-волны и продолжительности QRS.

•Вторичные изменения сегмента ST-T (смещение, обратное главному отклонению QRS). Запомните: Интервал PJ (от начала зубца P до точки J (то есть, конца комплекса QRS) является постоянным и < 0,26 сек. Это происходит из-за обратной связи между интервалом PR и - продолжительностью QRS — если интервал PR сокращается, QRS расширяется; если интервал PR удлиняется, QRS сужается.

Запомните: Подумайте о WPW, когда фибрилляция или трепетание предсердий сочетаются с уширением QRS и имеют ЧСС > 200 в минуту.

Запомните: Фибрилляция предсердий может иметь чрезвычайно высокую ЧСС при дополнительных путях проведения, нерегулярная тахикардия с широкими комплексами при этом напоминает ЖТ и может перейти в ФЖ.

КРАТКИЙ ОБЗОР: Синдром Вольффа-Паркинсона-Уайта (WPW) характеризуется наличием патологических путей проведения, которые соединяют предсердия с желудочками и обходят проведение через АВ-узел. Он обнаруживается у 0,2 – 0,4 % населения и более распространен у мужчин и молодых пациентов. У большинства пациентов с WPW нет органического поражения сердца, хотя имеется увеличение распространенности этого явления среди пациентов с аномалией Эпштейна (нисходящее смещение трехстворчатого клапана в правый желудочек из-за аномального приложения трехстворчатых листков), гипертрофической кардиомиопатией, пролапсом створок митрального клапана, и дилатационной кардиомиопатией. Существуют два типа дополнительных проводящих путей (ДПП): В явном ДПП антеградное проведение проходит по ДПП и заканчивается предвозбуждением на начальной части QRS (которое может быть преходящим). При скрытом ДПП антеградное проведение проходит через АВ-узел, и ретроградно проводится по ДПП, таким образом, предвозбуждение незаметно в начальной части QRS. Приблизительно у 50% пациентов с WPW его проявлениями являются тахиаритмии, из которых 80% - атриовентрикулярная возвратная тахикардия, 15% -

фибрилляция предсердий, и 5% - трепетание предсердий. У людей без симптомов проявления WPW имеется хороший прогноз. Для пациентов с рецидивной тахикардией общий прогноз хороший, но в редких случаях может встречаться внезапная смерть. Наличие дельта-волн и вторичных расстройств реполяризации может привести к ложноположительным или ложноотрицательным диагнозам желудочковой гипертрофии, межжелудочковой блокады, или острого инфаркта миокарда. Полярность дельта-волн может использоваться для диагностики расположения дополнительного пути проведения.

35. АВ-диссоциация

•Предсердные и желудочковые ритмы независимы друг от друга

•ЧСС желудочков обычно больше частоты сокращений предсердий

Запомните: АВ-диссоциация - вторичный феномен, возникающий в результате другого нарушения сердечного ритма.

•АВ-диссоциация может вовлечь:

►ЧСС желудочков больше, чем нормальная ЧСС предсердий, из-за стимуляции дополнительного водителя ритма (например, при атриовентрикулярной или желудочковой тахикардии, ишемии миокарда, дигиталисной интоксикации, после операции)

►ЧСС желудочков больше нормальной ЧСС предсердий из-за их замедления (синусовая брадикардия, остановка синусового узла, синоатриальная блокада выхода, высокий вагусный тонус, состояние после кардиоверсии, b-блокаторы) ниже частоты сокращений дополнительных водителей ритма в АВ-узле или желудочках

►ЧСС желудочков медленнее, чем ЧСС предсердий, из-за АВ-блокады

Изменения оси QRS

36. Отклонение оси влево

• Главная ось QRS между -30° и -90° Запомните: Основные причины:

►Передний гемиблок (если ЭОС > -45°)

►Нижний ИМ

►БЛНПГ

►ГЛЖ

►Дефект межпредсердной перегородки

►ХОБЛ

►Гиперкалиемия

37.Отклонение оси вправо

• Главная ось QRS между 100° м 270° Запомните: Основные причины:

►ГПЖ

►Вертикальная позиция сердца

►ХОБЛ

►ТЭЛА

►Задний гемиблок

►Боковой ИМ

►Декстрокардия

►Ошибка наложения электродов

►Дефект межпредсердной перегородки

38.Электрические альтернации

• Изменение амплитуды и/или направления P, QRS, и/или T Запомните: Основные причины:

► Перикардиальный выпот Запомните: Электрические альтернации происходят из-за смещения сердца в перикардиаль-

ной жидкости во время кардиального цикла. Только у одной трети пациентов с альтернациями QRS имеется выпот в полость перикарда, и только у 12% пациентов с выпотом в полость перикарда имеют альтернации QRS. Если электрические альтернации вовлекают весь P-QRS- T (―тотальная альтернация‖), часто присутствует выпот с тампонадой (который почти всегда сочетается с синусовой тахикардией).

►Выраженная сердечная недостаточность

►Артериальная гипертензия

►ИБС

►Ревматическая болезнь сердца

►Суправентрикулярная или желудочковая тахикардия

►Глубокое дыхание

Изменения вольтажа QRS

39. Низкий вольтаж

• Амплитуда комплекса QRS (R+S) <10 мм во всех грудных отведениях и <5 мм во всех отведениях от конечностей Запомните: Основные причины:

►ХОБЛ

►Перикардиальный выпот

►Ожирение

►Рестриктивная кардиомиопатия

►Обширный ИМ левого желудочка

►Микседема

►Плевральный выпот

40.Гипертрофия левого желудочка

КРИТЕРИИ ВОЛЬТАЖА ДЛЯ ГИПЕРТРОФИИ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА (достаточные для диагноза без изменения реполяризации)

• Критерии Корнелла (самые точные):

Зубец R в aVL + зубец S в V3:

► > 28 мм у мужчин ► > 20 мм у женщин

• Другие обычно используемые критерии вольтажа ► ПРЕКАРДИАЛЬНЫЕ ОТВЕДЕНИЯ (один или более)

• Зубец R в V5 или V6 + зубец S в V1 ► > 35 мм, если возраст > 40 лет ► > 40 мм, если возраст 30-40 лет ► > 60 мм, если возраст 16-30 лет

• Максимальный зубец R + зубец S в прекардиальных отведениях > 45 мм

• Зубец R в V5 > 26 мм

• Зубец R в V6 > 20 мм

► ОТВЕДЕНИЯ ОТ КОНЕЧНОСТЕЙ (один или более)

•Зубец R в I + зубец S в II > 26 мм

•Зубец R в I > 14 мм

•Зубец S в aVR > 15 мм

•Зубец R в aVL > 12 мм (очень определенный признак, кроме тех случаев, когда имеется передний гемиблок)

• Зубец R в aVF > 21 мм

Запомните: Амплитуда QRS (и достоверность для диагноза ГЛЖ по критериям вольтажа) часто уменьшается при условиях, которые увеличивают количество массы тела (ожирение), воздуха (хроническая обструктивная болезнь легких, пневмоторакс), жидкости (перикардиальный или плевральный выпот), или количество фиброзных тканей (ИБС, саркоидоз или амилоидоз сердца) между электродами ЭКГ и миокардом. Тяжелая ГПЖ может также затруднить ЭКГ-диагностику ГЛЖ, изменяя амплитуду QRS от увеличенного ЛЖ. Блокада правой ножки пучка Гиса может также уменьшить амплитуду QRS. Напротив, кахексия, левосторонняя мастэктомия, блокада левой ножки пучка Гиса, синдром WPW, передний гемиблок могут увеличить амплитуду QRS при отсутствии ГЛЖ, уменьшая специфичность критериев вольтажа.

• ИЗМЕНЕНИЯ, НЕ СВЯЗАННЫЕ С ВОЛЬТАЖЕМ (часто присутствуют, но не требуют-

ся для диагностики ГЛЖ)

►Дилатация/гипертрофия левого предсердия

►Отклонение ЭОС влево

►Неспецифические нарушения внутрижелудочкового проведения

►Увеличение интервала внутреннего отклонения (от начала QRS до вершины зубца R > 0,05 сек)

►Маленький или отсутствующий зубец R в V1-V3

►Отсутствующий зубец Q в отведениях I, V5, V6

►Патологический зубец Q в отведениях II, III, aVF (из-за отклонения ЭОС влево)

►Заметный зубец U

►Зубец R в V6 > V 5, если есть доминирование зубца R в этих отведениях

41.Гипертрофия правого желудочка

•Отклонение ЭОС вправо > + 100°

•Доминирующий зубец R

►Соотношение R/S в V1 или V3R > 1, или соотношение R/S в V5 или V6 < 1

►Зубец R в V1 > 7 мм

►Зубец R в V1 + зубец S в V5 или V6 > 10,5 мм

►Комплекс rSR' в V1 с зубцом R' > 10 мм

►Комплекс qR в V1

•Вторичные изменения ST-T (косонисходящая депрессия ST, инверсия зубцов T) в правых грудных отведениях

•Дилатация/гипертрофия правого предсердия

•Интервал внутреннего отклонения (от начала QRS до вершины зубца R) in V1 < 0,05 сек Запомните: Тяжелая ГПЖ может затруднить диагностику ГЛЖ.

Запомните: Состояния, которые сопровождаются отклонением ЭОС вправо и/или доминирующим зубцом R, что может привести к гипердиагностике ГПЖ, включают:

►Задний или нижнебоковой ОИМ. Когда высокий зубец R присутствует в отведении V1, другие результаты ЭКГ-исследования могут помочь отличить правожелудочковую гипертрофию (ГПЖ) от заднего ОИМ: инверсии зубца T в V1 - V2 и отклонение ЭОС вправо подтвер-

ждают диагноз ГПЖ, в то время как нижний зубец Q волны, характерный для нижнего ОИМ, подтверждает диагноз заднего ОИМ.

►Блокада правой ножки пучка Гиса

►Синдром WPW (тип A)

►Декстрокардия

►Задний гемиблок

►Вариант нормы (особенно у детей)

42.Комбинированная желудочковая гипертрофия

•ЭКГ соответствует одному или более диагностическим критериям для ГЛЖ и ГПЖ

•Прекардиальные отведения показывают ГЛЖ, но ось QRS > 90°

•Дополнительные признаки ГЛЖ:

►Зубец R > зубца Q в aVR, и

►Зубец S > зубца R в V5, и

►Инверсия зубца T в V1

•Большая амплитуда комплексов QRS в V3 и V4 (феномен Kutz-Wachtel)

•Дилатация/гипертрофия правого предсердия с признаками ГЛЖ в прекардиальных отведениях

Нарушения внутрижелудочкого проведения

43. Полная блокада правой ножки пучка Гиса

•Уширение QRS (> 0,12 сек)

•Вторичный зубец R (R') в отведении V1 и V2 (rsR’ или rSR’) с R', обычно более высоким, чем начальный зубец R

•Отсроченный интервал внутреннего отклонения (от начала QRS до вершины зубца R > 0,05 сек) в V1 и V2

•Вторичные изменения ST-T (инверсия зубца T; может быть косонисходящий сегмент ST) в

отведениях V1 и V2

• Широкий зазубренный зубец S в отведениях I, V5, и V6

Запомните: При БПНПГ главная ось QRS определяется начальным зубцом, и должна быть нормальной, если нет переднего или заднего гемиблока.

Запомните: БПНПГ не мешает диагностике гипертрофии желудочков или Q-ОИМ. Запомните: Может наблюдаться при:

►Иногда у здоровых взрослых (~ 2/1000), без органического поражения сердца (в отличие от БЛНПГ). У этих пациентов имеется по существу такой же прогноз, как и у другого населения в целом.

►Гипертоническая болезнь

►Миокардит

►Кардиомиопатия

►Ревматизм

►Легочное сердце (острое или хроническое)

►Дегенеративные нарушения проводящей системы (болезнь Ленегра)

►Аномалия Эбштейна

44.Неполная блокада правой ножки пучка Гиса

• Морфология БПНПГ (rSR' в V1) с шириной QRS между 0,09 до 0,12 сек Запомните: Другие причины морфологии RSR’ < 0,12 сек в V1 включают:

►Вариант нормы

►Гипертрофия правого желудочка

►Задний ОИМ

►Некорректное расположение отведений

►Скелетная деформация

►Дефект предсердной перегородки

45.Передний гемиблок

•Отклонение ЭОС влево с осью QRS между -45° и -90°

•Комплекс qR (или зубец R) в отведениях I и aVL

•Комплекс rS в отведении III

•Нормальная или слегка увеличенная ширина QRS (0,08-0,10 сек)

•Нет других факторов, отклоняющих ЭОС влево:

►Гипертрофия левого желудочка

►Нижний ОИМ

►Эмфизема легких (ХОБЛ)

►БЛНПГ

►Дефект межпредсердной перегородки

►Гиперкалиемия

Запомните: Передний гемиблок может привести к ложноположительному диагнозу ГЛЖ на основании критериев вольтажа в отведениях I или aVL.

Запомните: Характерна медленная прогрессия зубцов R. Запомните: Передний гемиблок может замаскировать нижний ОИМ.

Запомните: Когда комплексы QS присутствуют в нижних отведениях могут одновременно присутствовать нижний ОИМ и передний гемиблок, но правомочено только заключение о нижнем ОИМ.

Запомните: Передняя ветвь левой ножки пучка Гиса поставляет волокна Пуркинье передним и боковым стенам левого желудочка.

Запомните: Встречается при органическом поражении сердца, врождѐнных пороках, изредка как вариант нормы.

46. Задний гемиблок

•Отклонение ЭОС вправо с осью QRS между +100° и +180°

•Нормальная или слегка увеличенная ширина QRS (0,08-0,10 сек)

•Нет других факторов, отклоняющих ЭОС вправо:

►Гипертрофия правого желудочка

►Вертикальная позиция сердца

►Эмфзема легких (ХОБЛ)

►ТЭЛА

►Боковой ОИМ

►Декстрокардия

►Ошибка наложения электродов

►Синдром WPW

Запомните: Задний гемиблок может замаскировать боковой ОИМ.

Запомните: По сравнению с левой передней ветвью задняя ветвь короче, более толстая, и получает кровоснабжение от обеих левых и правых коронарных артерий. Изолированный задний гемиблок намного менее распространен, чем передний гемиблок, БПНПГ и БЛНПГ.

Запомните: ИБС - наиболее распространенная причина заднего гемиблока. Изредка отмечается как вариант нормы.

47. Полная блокада левой ножки пучка Гиса

•Уширение комплекса QRS (> 0,12 сек)

•Увеличение интервала внутреннего отклонения (от начала QRS до вершины зубца R > 0,05 сек) в отведениях V5, V6

•Широкий монофазный зубец R в отведениях I, V5, V6, имеющий зазубренную форму

•Вторичные изменения интервала ST-T дискордантно к главному отклонению QRS (то есть, депрессия ST и инверсия зубца T в отведениях I, V5, V6; элевация ST и положительный зубец T в отведениях V1 и V2)

•Комплекс rS или QS в правых грудных отведениях

Запомните: Представлено отклонение ЭОС влево.

Запомните: БЛНПГ вмешивается в определение оси QRS и идентификацию желудочковой гипертрофии и ОИМ. Хотя формальный диагноз LVH не должен делаться при наличии