Критерии_ЭКГ

БЛНПГ, электрокардиографические и паталогоанатомические исследования показывают, что ~ 80 % пациентов с БЛНПГ имеют увеличение массы ЛЖ.

Запомните: Отмечается при:

►Гипертрофия девого желудочка

►Инфаркт миокарда

►Органические поражения миокарда

►Врождѐнные пороки сердца

►Дегенеративные нарушения проводящей системы

►Изредка – вариант нормы

48.Неполная блокада левой ножки пучка Гиса

• Морфология БЛНПГ с шириной QRS > 0,09 сек и < 0,12 сек.

49.Неспецифические нарушения внутрижелудочковой проводимости

•Комплекс QRS > 0,11 сек в ширину, но его морфология не имеет критериев БПНПГ или БЛНПГ, или

•Патологическая форма комплекса QRS без его уширения

Запомните: Неспецифические нарушения внутрижелудочковой проводимости могут встречаться при:

►Передозировка антиаритмиками (особенно класса IA и IC)

►Гиперкалиемия

►Гипертрофия левого желудочка

►Синдром WPW

►Гипотермия

►Тяжелые расстройства обмена веществ

50.Функциональное (связанное с ЧСС) аберрантное внутрижелудочковое проведение

• Ритм с широкими комплексами QRS (> 0,12 сек) из-за наджелудочковой аритмии, таких как фибрилляция предсердий, трепетание предсердий, другие суправентрикулярные тахикардии. Запомните: Так как у правой ножки пучка Гиса более длинный рефрактерный период, чем у левой ножки, аберрантное (добавочное) проведение обычно проходит сначала по левой ножке, заканчиваясь морфологией БПНПГ.

Запомните: Может напоминать желудочковую тахикардию.

Запомните: Возвращение к нормальному внутрижелудочковому проведению может сопровождаться изменениями зубца T.

Инфаркт миокарда с зубцом Q

МИОКАРДИАЛЬНАЯ ИШЕМИЯ, ПОВРЕЖДЕНИЕ, ИНФАРКТ

►Ишемия: депрессия сегмента ST; зубец T обычно отрицательный; зубец Q отсутствует

►Повреждение: элевация сегмента ST; зубец Q отсутствует

►Инфаркт: патологический зубец Q; элевация или депрессия сегмента ST; зубец T отрицательный, нормальный или положительный «коронарный»

ПРИЗНАКИ ЭЛЕВАЦИИ

►Вновь возникшая элевация сегмента ST от точки J (точка перехода комплекса QRS в сегмент ST) в > 2 смежных отведениях

►Элевация ST > 2 мм в отведениях V1, V2, или V3

►Элевация ST > 1 мм в других отведениях

►Обычно с косовосходящая (выпуклая) конфигурация

►Может сохраняться от 48 часов до 4 недель от начала ОИМ

Запомните: Сохранение элевации сегмента ST более 4 недель предполагает наличие желудочковой аневризмы

ИНВЕРСИЯ ЗУБЦА T обычно появляется ещѐ при сохраняющейся элевации сегмента ST (в отличие от перикардита) и может сохраняться длительный период

Запомните: ОИМ может встречаться без значительной элевации или депрессии сегмента ST: у 40% пациентов с окклюзией левой огибающей артерии и у 10-15% пациентов с окклюзией правой коронарной или левой нисходящей артерий могут отсутствовать значимые изменения ЭКГ.

ПАТОЛОГИЧЕСКИЙ ЗУБЕЦ Q

►Любой зубец Q в отведениях V1 - V3

►Зубец Q > 0,03 сек в отведениях I, II, aVL, aVF, V4, V5, или V6

►Изменения зубца Q должны присутствовать по крайней мере в 2-х смежных отведениях, глубина зубца Q должна быть более 1 мм

Запомните: Наличие зубца Q не может использоваться, чтобы достоверно разграничить трансмуральный и субэндокардиальный ИМ.

Запомните: Патологические зубцы Q регрессируют или исчезают через несколько месяцев или лет у 20% пациентов с Q-ИМ.

ДАВНОСТЬ ОИМ МОЖЕТ БЫТЬ ОПРЕДЕЛЕНА ПО ЭКГ:

►Недавний или острый: Нарушения реполяризации при ОИМ, как правило, развиваются относительно предсказуемым образом. Обычно самый ранний признак – изменение зубца T (―коронарный зубец T‖) в области инфаркта; эти изменения часто пропускаются, так как они регистрируются очень рано (< 15 мин) при ангинозном приступе и быстро регрессируют. Если трансмуральная ишемия сохраняется в течение больше, чем несколько минут, коронарные зубцы Т эволюционируют в элевацию сегмента ST, которая должна быть > 1 мм в высоту. Элевация сегмента ST при ОИМ обычно имеет выпуклость вверх (в отличие от острого перикардита или синдрома ранней реполяризации, при которых элевация сегмента ST имеет вогнутую форму). По мере дальнейшего развития ОИМ, уменьшается элевация сегмента ST и зубец Т становится отрицательным. Зубец T обычно прогрессивно углубляется с уменьшением элевации сегмента ST. Патологический зубец Q появляется в течение первых часов или дней от начала развития ОИМ.

•Острый ИМ: Патологический зубец Q, элевация сегмента ST (в сочетании с депрессией ST в реципрокных отведениях). Коронарный (высокий, остроконечный) зубец T на ранней стадии (преходящий)

•Недавний ИМ: Патологический зубец Q, сегмент ST на изолинии, ишемический (обычно отрицательный) зубец T

►Неизвестной давности или старый: Патологический зубец Q, изоэлектрический сегмент ST, неспецифические изменения или норма зубца T

Запомните: При перенесѐнных ИМ могут отсутствовать зубцы Q: (1) Передний ИМ: может

только наблюдаться уменьшение прогрессии зубца R в отведениях V2-V5; и (2) Задний ИМ: доминирование зубца R в отведении V1 и/или V2, обычно в сочетании с нижним ИМ. Часто присутствует депрессия сегмента ST в отведениях V1-V3

ДИАГНОСТИКА Q-ИМ ПРИ БЛОКАДАХ НОЖЕК ПУЧКА ГИСА

►БПНПГ: Не затрудняет диагностику Q-ИМ

►БЛНПГ: Затруднена любая диагностика при наличии БЛНПГ. Однако, признаки острого повреждения иногда очевидны.

51. Переднебоковой ИМ (недавний или острый)

• Патологический зубец Q с элевацией сегмента ST в отведениях V4 - V6

52. Переднебоковой ИМ (неизвестной давности или старый)

• Патологический зубец Q в отведениях V4 - V6 без элевации сегмента ST

53. Переднеперегородочный ИМ (недавний или острый)

• Патологический зубец Q с элевацией сегмента ST не менее чем в 2-х смежных отведениях

между V1 - V4

Запомните: Большинство ЭКГ показывают уменьшение прогрессии вольтажа зубца R в отведениях V2 - V5 при перенесѐнных ИМ даже при отсутствии патологических зубцов Q.

54. Передний или переднеперегородочный ИМ (неизвестной давности или старый)

• Патологический зубец Q не менее чем в 2-х смежных отведениях между V1 - V4 без элевации сегмента ST

55.Боковой ИМ (недавний или острый)

• Патологический зубец Q с элевацией сегмента ST в отведениях I и aVL

Запомните: Изолированный зубец Q в отведении aVL не квалифицируется, как боковой ИМ.

56.Боковой ИМ (неизвестной давности или старый)

• Патологический зубец Q в отведениях I и aVL без элевации сегмента ST

57.Нижний ИМ (недавний или острый)

• Патологический зубец Q с элевацией сегмента ST не менее чем в двух отведениях из II, III, aVF

Запомните: Сочетается с депрессией сегмента ST в отведениях I, aVL, V1-V3.

58. Нижний ИМ (неизвестной давности или старый)

• Патологический зубец Q в не менее чем в двух отведениях из II, III, aVF без элевации сегмента ST

59. Задний ИМ (недавний или острый)

• Начальный зубец R > 0,04 сек в V1 или V2 с его амплитудой больше, чем амплитуда зубца S (R/S > 1) и депрессией сегмента ST (обычно > 2 мм)

► Высокие зубцы T обычно регистрируются в тех же отведениях, где доминирует зубец R Запомните: Задняя стенка левого желудочка отличается от передней, нижней и боковой стенок тем, что не имеет электродов, располагающихся непосредственно над ней. Вместо зубца Q и элевации сегмента ST, острый задний ИМ представлен зеркальным отображением на передних прекардиальных отведениях (V1-V3), включая высокий зубец R (зеркальное отображение патологического зубца Q), и горизонтальной депрессией сегмента ST (зеркальное отображение элевации ST). Острый задний ИМ часто сочетается с нижним или нидне-боковым ИМ, но может быть изолированным.

Запомните: ГПЖ, синдром WPW и БПНПГ могут мешать диагностике заднего ИМ.

60. Задний ИМ (неизвестной давности или старый)

• Высокий зубец R (R/S > 1) в отведениях V1 или V2 без депрессии сегмента ST

Запомните: Возможны другие причины высоких зубцов R в отведениях V1 или V2, включая ГПЖ, синдром WPW, БПНПГ, некорректное расположение грудных электродов.

Запомните: Часто присутствуют признаки ишемии или инфаркта нижней стенки.

Нарушения реполяризации

61. Вариант нормы, ранняя реполяризация

• Элевация начальной части сегмента ST в точке между комплексом QRS и сегментом ST (точка J)

• Вогнутая элевация сегмента ST заканчивается симметричным положительным зубцом T (часто увеличенной амплитуды)

Запомните: Элевация сегмента ST должна быть менее чем 25% от высоты зубца T в отведении V6

•Вырезка или зазубрина на нисходящей части зубца R

•Наиболее часто изменения в V2-V5; иногда в II, III, aVF

•Нет реципрокной депрессии сегмента ST

Запомните: Определѐнная элевация сегмента ST присутствует у большинства молодых здоровых людей, особенно в грудных отведениях.

62. Вариант нормы, ювенильный зубец T

•Постоянный отрицательный зубец T (обычно несимметричный и неглубокий) в отведениях V1-V3 в подростковом периоде

•Зубец T всѐ же положительный в отведениях I, II, V5, V6

Запомните: Ювенильный зубец T – вариант нормальной ЭКГ среди детей, изредка встречается как вариант нормы у взрослых женщин, и очень редко у взрослых мужчин.

63. Неспецифические изменения ST и/или T

•Небольшая (< 1 мм) депрессия или элевация сегмента ST, и/или

•Сглаженность или небольшая отрицательность зубца T Запомните: Нормальный зубец T обычно > 10% от высоты зубца R Запомните: Может наблюдаться при:

►Органические поражения миокарда

►Приѐм медикаментов (например, хинидин)

►Электролитные нарушения (гиперкалиемия, гипокалиемия)

►Гипервентиляция

►Микседема

►Недавний обильный приѐм пищи

►Стресс

►Панкреатит

►Перикардит

►Поражение ЦНС

►ГЛЖ

►ГПЖ

►Блокада ножек пучка Гиса

►Вариант нормы

►Персистирующие ювенильные изменения: инверсия зубца T в отведениях V1-V3 у молодых людей

64.Изменения ST и/или T, предполагающие ишемию миокарда

•Ишемические изменения сегмента ST:

►Горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента ST с (или без) отрицательными зубцами T

Запомните: Волны трепетания или предсердные волны реполяризации (которые могут быть заметны при дилатации предсердий, перикардите, инфаркте предсердий) могут деформировать сегмент ST и создать эффект ―псевдодепресии‖

•Ишемические изменения зубца T:

►Бифазный зубец T с (или без) депрессией сегмента ST

►Симметричный или глубокий отрицательный зубец T; часто удлинен интервал QT Запомните: Могут быть заметны реципрокные изменения зубца T (например, высокие положительные T в нижних отведениях с глубокими отрицательными T в передних отведениях). Запомните: Зубцы T могут стать менее отрицательными или положительными во время острой ишемии (―псевдонормализация‖).

Запомните: Часто регистрируется зубец U (положительный или отрицательный). Запомните: Высокий положительный зубец T также может определяться при:

►Вариант нормы у взрослых

►Гиперкалиемия

►Начало ОИМ

►ГЛЖ

►Поражение ЦНС

►Анемия

65. Изменения ST и/или T, предполагающие ишемическое повреждение

•Острая косовосходящая элевация сегмента ST > 1 мм (в начале может быть вогнутость) в отведениях, представляющих область повреждения/инфаркта миокарда

•Динамика изменений сегмента ST и зубца T: зубец T становится отрицательным перед возвращением сегмента ST на изолинию

•Реципрокная депрессия сегмента ST в отведениях, противоположных области инфаркта

• Острое повреждение задней стенки часто сопровождается горизонтальной или косонисходящей депрессией сегмента ST с положительными зубцами T в отведениях V1 и/или V2 с высоким зубцом R в этих же отведениях

Запомните: Важно учитывать клинические данные, так как элевация сегмента ST может также регистрироваться при:

►Острый перикардит

►Желудочковая аневризма

►Синдром ранней реполяризации

►ГЛЖ

►Гиперкалиемия

►Блокада ножек пучка Гиса

►Миокардит

►Гипертрофическая кардиомиопатия

►Поражение ЦНС

►Вариант нормы (элевация ST до 3 мм может быть заметна в отведениях V1-V3)

66.Изменения ST и/или T, предполагающие электролитные нарушения

• Некоторые изменения предполагают гиперкалиемию, гипокалиемию, гиперкальциемию, гипокальциемию Запомните: Гипомагниемия – частая причина имитации гипокальциемии (удлинение интервала QT)

Запомните: Почечная недостаточность часто сопровождается множественными электролитными нарушениями с изменениями на ЭКГ.

67. Вторичные изменения ST и/или T при гипертрофии камер сердца

•ГЛЖ: смещение сегмента ST и зубца T в направлении дискордантном основному отклонению комплекса QRS:

►депрессия сегмента ST (косонисходящая) и отрицательный зубец T, когда комплекс QRS в основном положительный (отведения I, V5, V6)

►незначительная (< 1 мм) элевация сегмента ST и положительный зубец T, когда ком-

плекс QRS в основном отрицательный (отведения V1, V2); иногда может быть более значимая элевация ST до 2-3 мм в отведениях V1-V2

•ГПЖ: депрессия сегмента ST и отрицательный зубец T в отведениях V1-V3 и иногда в отве-

дениях II, III, aVF

68. Удлинение интервала QT

•Корригированный интервал QT (QTc) > 0,44 сек, где QTc = QT при ЧСС 60/мин = интевал

QT, разделѐнный на квадратный корень предшествующего интервала RR

Запомните: Обязательно измерять интервал QT в отведении с самым крупным зубцом Т и его чѐтким окончанием. Также ищите отведение с самым длинным QT.

•Простейший способ определения интервала QT:

►0,40 сек – норма интервала QT при ЧСС 70/мин. На каждые 10 уд/мин выше (или ниже) 70, отнимите (или добавьте) 0,02 сек к длине QT. (Измеренное значение должно быть в пределах ± 0,04 сек от расчѐтного нормального). Пример: Для ЧСС – 100/мин расчѐтный нормальный интервал QT = 0,40 сек - (3 x 0,02 сек) = 0,34 ± 0,04 сек. Для ЧСС – 50/мин расчѐтный нормальный QT = 0,40 сек + (2 x 0,02 сек) = 0,44 ± 0,04 сек.

►В общем, нормальный интервал QT должен составить менее 50% от интервала RR. Запомните: Интервал QT представляет период электрической систолы (т.е., время необходимое для деполяризации и реполяризации желудочков), он варьирует обратно пропорционально с ЧСС, удлиняется во время сна (по-видимому, из-за повышения вагусного тонуса). Запомните: Состояния, сочетающиеся с удлинением интервала QT:

►Прием медикаментов (хинидин, прокаинамид, дизопирамид, амиодарон, соталол, дофетилид, фенотиазин, литий, трициклические антидепрессанты)

►Гипомагниемия

►Гипокальциемия

►Выраженная брадикардия

►Внутричерепное кровоиздияние

►Миокардит

►Пролапс митрального клапана

►Микседема

►Гипотермия

►Высокопротеиновая диета

►Синдром Romano-Ward

►Синдром Jervell и Lange-Nielson (врождѐнная глухота)

69. Значимый зубец U

• Амплитуда > 1,5 мм

Запомните: Зубец U в норме составляет 5-25% от высоты зубца T, и имеет наибольшую величину в отведениях V2 и V3

Запомните: Основные причины:

►Гипокалиемия

►Брадиаритмии

►Гипотермия

►ГЛЖ

►ИБС

►Медикаменты (сердечные гликозиды, хинидин, амиодарон, изопротеренол).

Различные клинические состояния

70. Эффект дигоксина

•Депрессия сегмента ST (вогнутая)

•Зубец T сглажен, отрицательный или бифазный

•Укорочение интервала QT

•Увеличение амплитуды зубца U

•Удлинение интервала PR

Запомните: Изменения ST трудно интерпретировать при ГЛЖ, ГПЖ, блокадах ножек пучка Гиса. Однако, если имеется типичное провисание сегмента ST и укорочение интервала QT, эффект дигоксина высоковероятен.

71.Дигиталисная интоксикация

• Дигиталисная интоксикация может вызвать почти любой тип нарушений ритма и проведения, кроме межжелудочковой блокады. Типичные расстройства включают:

►Пароксизмальная предсердная тахикардия с блокадой проведения

►Фибрилляция предсердий с полной АВ-блокадой (регулярные интервалы RR)

►АВ-блокада II и III степени

►Полная АВ-блокада с ускоренный узловым или идиовентрикулярным ритмом

►Суправентрикулярная тахикардия с абберацией

Запомните: Дигиталисная интоксикация может усиливаться гипокалиемией, гипомагниемией, гиперкальциемией.

Запомните: Электрическая кардиоверсия при фибрилляции предсердий противопоказана при признаках дигиталисной интоксикации из-за опасности асистолии и фибрилляции желудочков.

72. Эффект антиаритмических препаратов

Возможны следующие эффекты:

•Умеренное удлинение интервала QT

•Увеличение зубца U (один из ранних признаков)

•Неспецифические изменения ST и/или T

•Уменьшение частоты при трепетании предсердий

73. Интоксикация антиаритмическими препаратами

Возможны следующие эффекты:

•Значимое удлинение интервала QT

•Желудочковые аритмии, включая ―Torsade de Pointes‖

•Уширение комплексов QRS

•Различные степени АВ-блокад

•Значимая синусовая брадикардия, остановка синусового узла, синоатриальная блокада.

74. Гиперкалиемия

Изменения ЭКГ зависит от уровня ионов K+ в крови и скорости его повышения:

•K+ = 5,5 – 6,5 mEq/L

►Высокие, остроконечные, узкие в основании зубцы T

Запомните: Обычно такие зубцы Т имеют > 10 мм в грудных отведениях и > 6 мм в отведениях от конечностей. Могут также отмечаться при ОИМ, ГЛЖ, БЛНПГ

►Укорочение интервала QT

►Обратимый передний или задний гемиблок

•K+ = 6,5 – 7,5 mEq/L

►АВ-блокада I степени

►Сглаженные и уширенные зубцы P

►Широкие комплексы QRS

•K+ > 7,5 mEq/L

►Исчезновение зубцов P, причиной которой может быть:

•Остановка синусового узла, или

•―Синовентрикулярное проведение‖ (синусовые импульсы проводятся к желудочкам через специализированные предсердные волокна без деполяризации предсердий)

►БЛНПГ, БПНПГ или значительное диффузное нарушение внутрижелудочкового проведения

►Элевация сегмента ST

►Аритмии и нарушения проведения, включая желудочковую тахикардию, фибрилляцию желудочков, идиовентрикулярный ритм, асистолию

75.Гипокалиемия

Возможны следующие изменения:

•Увеличение зубца U

•Депрессия сегмента ST и сглаженность зубца T

Запомните: Изменения сегмента ST-T и зубца U при гипокалиемии наблюдаются у 80% пациентов с уровнем ионов калия < 2,7 mEq/L, по сравнению с 35% пациентов с уровнем калия 2,7-3,0 mEq/L, и у 10% пациентов с уровнем калия > 3,0 mEq/L.

•Увеличение амплитуды и ширины зубца P

•Иногда заметное увеличение QT

Запомните: Если терапия гипокалиемии не нормализует интервал QT, исключите гипомагниемию.

• Аритмии и нарушения проведения, включая пароксизмальную предсердную тахикардию с блокадой проведения, АВ-блокады I-II степени, АВ-диссоциацию, ЖЭ, желудочковую тахикардию и фибрилляцию желудочков.