- •Бычков в.А., Манжос п.И., Бачу м.Рафик х., Городова а.В.
- •Оглавление
- •Глава 1.Особенности хирургии детского возраста.
- •Глава 2 Гнойная хирургическая инфекция у детей.
- •Глава 3 Особенности травматологии детского возраста.
- •Глава 4 Пороки развития и заболевания грудной клетки и органов грудной полости
- •Глава 5 Врожденные и приобретенные заболевания органов брюшной полости у детей.
- •Глава 6 Хирургическая патология половых органов и передней брюшной стенки у детей.
- •Глава 1. Особенности хирургии детского возраста
- •1.1.Введение
- •1.2 Исторический обзор
- •1.3 Анатомо-физиологические особенности ребенка с позиций детского хирурга
- •1.4 Особенности работы детского хирурга
- •1.5 Синдромология
- •Глава 2. Гнойная хирургическая инфекция у детей
- •2.1. Особенности гнойно-хирургической патологии у детей
- •Основу патогенеза гнойной хирургической инфекции составляют три наиболее важных фактора («три м»): микроорганизм, макроорганизм и медиум (внешние условия).
- •2.2 Принципы диагностики
- •2.3 Принципы лечения
- •2.4 Гнойно-воспалительные заболевания мягких тканей
- •Таким образом, орви являются, по существу, “пусковым механизмом” острых бактериальных пневмоний.
- •Глава 3. Особенности травматологии детского возраста
- •3.1 Особенности переломов костей у детей
- •3.2 Общие принципы лечения переломов костей
- •3.3 Повреждение кровеносных сосудов и периферических нервов при переломах костей у детей.
- •3.4 Травмы связочного аппарата и вывихи у детей
- •3.5 Травма грудной клетки
- •3.6 Травма органов брюшной полости
- •3.7 Черепно – мозговая травма
- •3.7.1. Анатомо-физиологические особенности черепа и головного мозга у детей
- •3.7.2. Диагностический комплекс при черепно-мозговой травме
- •3.7.3. Классификация. Основные критерии оценки тяжести черепно-мозговой травмы
- •3.7.4. Клинико-диагностическое значение некоторых физических и лабораторных показателей у больных с черепно-мозговой травмой
- •2. Лейкоциты:
- •3. Эритроциты:
- •3.7.5. Травма мягких тканей головы
- •3.7.6. Повреждения черепа
- •3.7.7. Травма головного мозга. Основные клинические формы черепно–мозговой травмы у детей
- •3.7.8. Внутричерепные кровоизлияния
- •3.7.9. Основные принципы консервативного лечения больных с черепно–мозговой травмой
- •Глава 4. Пороки развития и заболевания грудной клетки и органов грудной полости.
- •4.1 Семиотика пороков развития и заболеваний органов грудной полости.
- •4.2 Диагностика пороков развития и заболеваний грудной клетки
- •4.2.2 Специальные методы обследования
- •4.3 Пороки развития грудной клетки.
- •4.4 Пороки развития молочных желез.
- •4.4 Пороки развития легких (прл)
- •4.5.1 Классификация пороков развития легких.
- •4.4.2 Пороки, связанные с недоразвитием органа в целом или его анатомических, структурных, тканевых элементов.
- •4.5.3 Пороки, связанные с наличием избыточных (добавочных) дизэмбриогенетических формирований
- •4.5.4 Локализованные аномалии строения трахеи и бронхов.
- •4.5.5 Аномалии кровеносных и лимфатических сосудов легких.
- •4.6 Бронхоэктазия.
- •4.7 Пороки развития и заболевания пищевода.
- •4.7.3 Гастроэзофагеальный рефлюкс.
- •4.8 Заболевания диафрагмы
- •4.8.1 Диафрагмальные грыжи.
- •I. Врожденные диафрагмальные грыжи.
- •II. Приобретенные диафрагмальные грыжи.
- •4.9 Инородные тела трахеи и бронхов
- •Глава 5. Врожденные и приобретенные хирургические заболевания органов брюшной полости
- •5.1 Диагностический алгоритм при болях в животе у детей
- •5.2 Кишечная непроходимость у детей
- •5.4 Острый аппендицит.
- •Аппендикулярный перитонит у детей Классификация
- •Рабочая схема лечения доступы
- •Декомпрессия кишечника
- •5.5 Криптогенный петитонит у девочек
- •Глава 6. Хирургическая патология передней брюшной стенки и половых органов.
- •6.1 Аномалии желточного протока.
- •6.2 Аномалии развития передней брюшной стенки.
- •6.3 Аномалии развития половых органов.
- •Описание курса и программа
- •1. Описание курса
- •Основный баллы
- •Штрафные баллы
- •Отработка занятий, пересдача тестов
- •2. Программа курса
- •Учебный тематический план курса
- •2. Острая гнойная хирургическая инфекция детского возраста
- •3. Острая гнойная деструктивная пневмония у детей
- •8. Врожденные пороки развития и хирургическая патология легких
- •10. Особенности травматологии детского возраста (клиника, диагностика и лечение)
4.2.2 Специальные методы обследования
Бронхоскопия (БС) - эндоскопический метод исследования, позволяющий с помощью эндоскопического прибора – бронхоскопа – визуально оценить состояние дыхательных путей со стороны их просвета до устьев сегментарных, а с помощью детского фибробронхоскопа и субсегментарных бронхов. При этом оценивается форма бронхов, правильность их деления, а также наличие, характер и протяженность воспалительного процесса слизистой бронхов, который при эндоскопии называется эндобронхитом. При оценке эндоскопической картины у больных с пороками развития легких с воспалением учитывают следующие признаки:
v вид слизистой оболочки трахеи и бронхов;
v вид и качество секрета в просвете бронхов;
v эластичность стенок трахеи и бронхов;
v кровоточивость слизистой бронхов при инструментальной пальпации;
v вид и подвижность шпор и устьев сегментарных бронхов;
v вид сосудистого рисунка слизистой бронхов;
v вид и характер складчатости слизистой оболочки;
v дистония трахеи и бронхов.
Используя эти основные признаки, выделяют три формы эндобронхита (Lemoine,1971):
Диффузный – распространяется на все видимые бронхи, отчетливо выражен в крупных бронхах вплоть до устьев сегментарных и субсегментарных;
Диффузный частичный – отличается интактностью верхнедолевых бронхов, тогда как слизистая оболочка остальных бронхов находится в состоянии воспаления;
Ограниченный локальный – характеризуется четко видимыми границами воспаления на уровне долевых или сегментарных бронхов.
Каждая из названных форм эндобронхита может выражаться той или иной степенью воспаления (по Г.И. Лукомскому с соавт., 1982):
I степень – отек слизистой бронхов стирает нормальный рельеф хрящей, шпор и устьев долевых бронхов, складчатость сохранена, сосудистый рисунок смазан, секреция умеренная;
II степень – слизистая оболочка на шпорах бронхов отечна и сглаживает их заостренный контур, устья долевых и сегментарных сужены, складчатость не выражена, сосудистый рисунок отсутствует, гиперсекреция выражена;
III степень – обильная гиперсекреция затрудняет исследования, калибр крупных бронхов резко уменьшен.
Кроме того, оценивают характер бронхиального отделяемого: слизистый, слизисто-гнойный или гнойный, а также изменения слизистой оболочки трахеи и бронхов – катаральная, атрофическая или гипертрофическая.
Наряду с диагностической целью бронхоскопия может применяться и как лечебное мероприятие: для удаления мокроты и инородных тел из трахеобронхиального дерева, санации дыхательных путей и введения туда лекарственных средств. У детей бронхоскопия проводится только под наркозом с применением миорелоксантов и управляемого дыхания.
Фиброэндоскопия у детей, выполняемая детскими моделями фиброскопов, дает возможность осмотреть пищевод, желудок, двенадцатиперстную кишку у ребенка любого возраста, даже у новорожденного. С помощью подобного исследования устанавливают уровень и степень выраженности поражений пищевода (эзофагит, стеноз и пр.). Удается осмотреть и кардиальный переход, при этом в суперкардиальной области четко видна зубчатая (Z-образная) линия, отделяющая бледно-розовую слизистую оболочку пищевода от красной - желудка. При необходимости для установления характера слизистой оболочки или возможного опухолевого процесса может быть выполнена щипцовая биопсия.
Торакоскопия (ТС) – метод осмотра плевральной полости с помощью эндоскопа впервые выполнен в эксперименте G. Kelling, который в 1901 г. сообщил о своих опытах на съезде врачей в Гамбурге. В клинике торакоскопия впервые была произведена H. Jacobaeus в 1910 г., с помощью сконструированного им торакоскопа. В основу метода были положены четыре принципа, сформулированные автором:
Ø безопасность,
Ø безболезненность,
Ø прозрачность среды в полости во время осмотра
Ø малые размеры инструментов.
Под контролем торакоскопа в 1913 г. H Jacobaeus осуществил с помощью гальванокаутера первую торакокаустику – пережигание плевральных сращений.
Дальнейшее развитие торакоскопии идет по пути усовершенствования торакоскопов, систематизации и детализации торакоскопических картин, улучшения их визуализации, документирования, расширения диагностических и лечебных возможностей метода при заболеваниях органов грудной полости.
Бронхография (БГ) - метод исследования с помощью которого производят контрастирование бронхиального дерева (Рис. 16).
Рис. 16 Бронхограмма (норма) Правое легкое.
Он дает возможность оценить состояние крупных и мелких бронхов, степень их расширения. Показанием к проведению бронхографии является длительный хронический бронхит. Перед бронхографией непосредственно осуществляют бронхоскопию, которая позволяет хорошо очистить бронхиальное дерево от мокроты и добиться его лучшего контрастирования на всем протяжении, вплоть до периферии. При проведении бронхографии наиболее широко применяют водорастворимые контрастные вещества, обладающие определенной вязкостью, в частности, пропилйодон, хитраст. У детей наиболее принятой методикой является бронхография под наркозом: сначала проводят исследование с одной стороны, затем после санации - с другой, т. е. все исследование выполняют в один прием. Рентгеновские снимки получают в прямой и боковой проекциях. Для правильной интерпретации бронхограмм необходимо ориентироваться в сегметарном строении легкого. Наиболее информативны бронхограммы в боковых проекциях, на которых хорошо видны не только долевые, но и сегментарные бронхи. В норме бронхи заполняются контрастным веществом вплоть до терминальных разветвлений, при этом они равномерно суживаются к периферии и имеют ровные, гладкие контуры. При бронхоэктазии бронхи не всегда заполнены контрастным веществом до периферии, выявляются деформации, вздутия, цилиндрические и мешковидные расширения. В зонах ателектаза и склероза бронхи особенно деформированы и сближены.
Пневмомедиастинография - исследование, при котором благодаря введению воздуха в средостение лучше контрастируются его органы. Показанием к проведению исследования являются в первую очередь рентгенологически определяемые тени в области средостения или в примыкающих к нему участках. Газ, введенный в средостение, или окаймляет полоской воздуха патологическое образование при его локализации в средостении, или оттесняет его, если оно находится вне средостения.
Диагностический пневмоторакс - исследование, при котором на фоне воздуха, введенного в плевральную полость, более отчетливо прослеживаются состояние легких, их топика, взаимосвязь с прилегающими органами.
Рентгенографические исследования пищевода с контрастным веществом. Показаниями к проведению таких исследований являются рвота, признаки дисфагии. Для исследования применяют бариевую взвесь различной консистенции, масляные и водорастворимые контрастные вещества. Естественно, при подозрении на наличие различных свищей, перфоративных отверстий, ран пищевода следует проводить исследования водорастворимыми или, в крайнем случае, масляными растворами (йодолипол). При этом объем контрастного вещества должен быть минимальным. Логичнее в этом случае выполнить рентгеноскопию, а затем уже производить рентгеновские снимки.
Исследование пищевода с контрастным веществом (бариевая взвесь) сначала проводят в вертикальном положении. При этом оценивают диаметр пищевода на различных уровнях, определяют перистальтику и скорость эвакуации в желудок. При умеренных сужениях или для выявления свища целесообразно проводить исследования в горизонтальном положении с различными поворотами. Для выявления возможного желудочно-пищеводного рефлюкса необходимо убедиться в полном самоочищении пищевода от контрастного вещества, а затем, если желудок заполнен соответствующим возрасту объемом бариевой взвеси, ребенку придают горизонтальное положение или положение Тренделенбурга с умеренной компрессией живота в эпигастральной области. Заброс контрастного вещества из желудка в пищевод указывает на пищеводный рефлюкс, отсутствие заброса позволяет полностью исключить наличие этого синдрома.
Компьютерная томография (КТ) - является более совершенным методом исследования; она позволяет получить четкое изображение органов и тканей в плоскости исследуемого среза без наслоений выше и ниже прилежащих тканей. Показанием к проведению компьютерной томографии служат затруднения в диагностике главным образом опухолевидных образований и воспалительных процессов органов грудной полости. С помощью этого метода исследования можно довольно четко судить о степени прорастания опухоли в тот или иной орган и определить лечебную тактику. У детей первых лет жизни данное исследование практически невыполнимо, так как ребенок не может задержать дыхание и быть неподвижным.
Радиологические методы исследования легких основаны на применении радионуклидов, с помощью которых можно оценить регионарные нарушения легочной вентиляции и кровообращения в малом круге. Показанием к проведению исследования являются в основном хронические нагноительные процессы в легких. Для изучения легочной вентиляции радионуклидный препарат вводят в легкие с дыхательной смесью, а для изучения кровообращения - в любую периферическую вену в виде раствора. У детей до 5-6 лет провести вентиляционное исследование легких с помощью радионуклида очень сложно.
В обоих методах исследования накопление радиофармпрепарата в легких улавливается гамма-камерой; подсчет проводят по трем зонам легких - верхней, средней и нижней. По степени накопления в этих зонах препарата косвенно судят о функции легкого в том или ином отделе.
Ангиопульмонографию - контрастирование сосудов малого круга кровообращения - проводят с обязательным измерением давления в легочной артерии. Показания к проведению исследования: обширные двусторонние поражения легких; определение операбельности и функционального состояния всех участков легкого. При этом оценивают степень гипертензии в малом круге кровообращения; обычно давление не должно превышать у детей старше 1 года 12-15 мм рт. ст. В здоровых участках прослеживаются 3 фазы последовательного заполнения контрастным веществом сосудов: артериальная,капиллярная и венозная. В зависимости от глубины и выраженности процесса в пораженных участках могут наблюдаться различные изменения: обеднение артериальной сети, сужение и деформация сегментарных артерий и вен вплоть до полного отсутствия капиллярных вен и венозной сети. Весьма важна сравнительная оценка скорости кровотока в здоровых и больных участках легкого.
Ангиографию бронхиальных артерий проводят у детей по узким показаниям - при подозрении на их порок развития (ангиоматоз) и при наличии у ребенка кровохарканья без видимого очага деструкции в легком. Ангиография бронхиальных артерий может оказаться полезной при выборе объема оперативного вмешательства при бронхоэктазиях.