Психология - Практикум по общей и медицинской психологии, 2009

другую, третью и т.д. Но при этом всегда язык не успевает за мыслью. Может отмечаться гипермнезия (обострение памяти). Таким образом, для маниакального синдрома характерны повышенное настроение, ускорение ассоциативного процесса и двигательная расторможенность.

На высоте маниакального состояния могут возникнуть бредоподобные идеи своих неограниченных физических и психических возможностей, способностей, талантливости, гениальности (справедливости ради следует подчеркнуть, что эти идеи величия никогда не носят нелепого, вычурного характера).

Больные часто занимаются украшательством своей внешности, которой, кстати сказать, они очень довольны – все они красавицы и красавцы. Любят пестро и броско одеваться, используют при этом массу чрезмерной косметики. Кроме того, у больных происходит расторможенность инстинктов и влечений, резко усиливается аппетит, они много и жадно едят, почти не пережевывая пищу, тем не менее теряют массу тела из-за «вечного движения». Половое влечение усилено, больные легко вступают в случайные связи, постоянно говорят о сексе, даже в пожилом возрасте.

Маниакальный синдром встречается при очень многих психических и соматических заболеваниях.

2. Депрессивный синдром. Для этого синдрома характерна депрессивная триада взаимосвязанных симптомов: патологически пониженное настроение (дистимия), замедление ассоциативного процесса и двигательная заторможенность.

Выраженность дистимии (основополагающего симптома) варьирует от легкой безрадостности (unlust), подавленности, грусти до глубокой тоски с душевной болью, которую пациенты переживают значительно мучительнее, чем боль физическую. Окружающее воспринимается как бы через черные очки, все окрашено в мрачные, безнадежные краски, ничто не радует, не приносит удовлетворения. Полностью утрачивается интерес к окружающему, во всем видится мрачное для себя предзнаменование, мир кажется исключительно источником страданий и бесперспективности, из которых нет

111

выхода. Если выход и есть, то это смерть. У больных резко снижается самооценка, они начинают считать себя неудачниками, профанами, глупыми, бездельниками, «паразитами на теле общества», не способными ни на что хорошее, дельное. Депрессивное настроение отражается и на внешнем виде больных: они выглядят значительно старше паспортного возраста, сидят в скорбных позах, руки безжизненно висят вдоль туловища, голова опущена на грудь, взор потухший или же в глазах мировая скорбь, волосы тусклые, кожа лица тускло-серая. Гнетущая, безысходная тоска не только переживается как душевная боль, но и сопровождается тягостными физическими ощущениями (витальная тоска), неприятными ощущениями в эпигастральной области, тяжестью или болями в области сердца. Депрессивное настроение особенно выражено по утрам, к вечеру напряженность депрессивного аффекта несколько снижается, хотя и остается достаточно выраженной. Именно вследствие депрессивного настроения у больных часто отмечаются суицидальные мысли, тенденции и действия.

Мышление крайне замедленно, вплоть до полного исчезновения ассоциаций и ощущения «пустой головы». Думать физически трудно, мысли тяжелые, неповоротливые, «не текут, а тащатся». На ум приходят исключительно мрачные мысли о собственной никчемности, безнадежности, по существу, больной при этом находится как бы в состоянии «Страшного суда Господня». Речь бесцветная, односложная, голос безжизненный, тусклый.

Достаточно выражена при депрессивном синдроме и двигательная заторможенность, больные крайне медленно, с трудом переставляя ноги, двигаются. Движения им физически трудны, отличаются моторной неловкостью, неуклюжестью, большую часть времени они проводят в постели или сидят в сгорбленной позе, может даже наступить депрессивный ступор (полная обездвиженность). Иногда двигательная заторможенность по каким-то причинам сменяется приступом двигательного возбуждения, взрывом тоски (меланхолический раптус). При этом пациент проявляет выраженную

112

аутоагрессию – бьется головой о стену, царапает себе лицо, ломает пальцы, пытается выброситься в окно или, разогнавшись, «ныряет» в стену. Меланхолический раптус обычно реализуется в суицид.

Практически всегда при депрессии отмечается угнетение инстинктивной деятельности. Аппетит или резко понижен, или полностью отсутствует (анорексия), как, впрочем, отсутствует и сексуальность. Значительно нарушается сон в виде трудностей засыпания, его поверхностности, сверхчуткости и наличия тревожных сновидений мрачно-устрашаю- щего характера. Весьма типичен и так называемый феномен раннего пробуждения, когда больной просыпается в 2–3 часа ночи и более не может уснуть. В целом в основе нарушений формулы сна лежит не только дисгармония между фазами медленного и быстрого сна, но и нарушения чередований отдельных составляющих медленного сна.

Нередко отмечаются депрессивные головные боли, запоры, спазмы внутренних органов, нарушение периферического кровообращения, учащение или урежение пульса, колебания артериального кровяного давления в сторону его повышения, сухость кожи и слизистых, падение массы тела, аменорея, полная импотенция. Очень характерна и так называемая предсердечная тоска – чувство стеснения в груди, сдавливание сердца, напряжение в области сердца. В.П. Протопопов описал при депрессивной фазе маниакальнодепрессивного психоза характерную триаду в виде расширения зрачков, тахикардии и спастических запоров (триада Протопопова). Иногда при чрезвычайно выраженной депрессии отмечаются затруднения слезоотделения (тоска с сухими глазами), а также сухой, вплоть до появления трещин язык. Количество выделяемой слюны снижается с 0,07 в 1 минуту

(норма) до 0,005.

Описание депрессии пациентами во многом зависит от уровня интеллекта, общего развития и эмоциональной зрелости. Вот, например, как образно описывала в стихах начало депрессии больная, преподаватель русского языка и литературы по образованию:

113

Веретенообразная ночь, Ты поймала меня в паутину Из секущих осенних дождей

И промозглых октябрьских ветров.

Все пытаюсь я вырваться прочь, Бросив осточертевшее тело, И в друзьях своих вдруг растворяясь, Превратиться в раскаяния дочь.

А друзья, принимая меня, не виня, Отложив «на потом» даже самое важное дело, Будут душу мою врачевать и спасать, Бинтовать оголенные нервы, Согревать мое грешное тело.

Мы живем и реальностью души свои изменяем. Все мы тени от Босха, свою плеть получаем сполна. Глубину наших чувств мы давно уж не измеряем, Положившись на то, что судьба нас рассудит сама.

И пройдя, пережив, девять Дантовых кругов, Выпив ночь, с растворенными ядами снов, Буду ль я возвращаться, протянув руки другу, Пробираясь по отблескам несуществующих слов.

На высоте депрессивного состояния могут возникнуть бредовые и бредоподобные идеи из группы бреда самоуничижения.

Выделяют следующие варианты депрессивного синдрома:

а) меланхолический вариант в основном соответствует описанному выше состоянию. На первый план в этом состоянии выступают тоска, угнетенное настроение, медленное течение мыслей и двигательная заторможенность. Инстинкты и влечения нарушены. Для меланхолической депрессии не характерны тревога и страх;

б) тревожная депрессия характеризуется не только аффектом тоски, но и выраженной тревоги, страха, когда больной испытывает огромное внутреннее беспокойство, связанное с ожиданием неизбежного несчастья или трагедии

114

для себя и родственников. Больные при этом состоянии двигательно расторможены, не находят себе места, постоянно по пустякам обращаются к медперсоналу с просьбой о помощи или немедленном умерщвлении. Если двигательное возбуждение достигает максимума, больные неистовствуют, мечутся по отделению, громко стонут, наносят себе повреждения (ажитированная депрессия с высоким суицидальным риском);

в) ипохондрическая депрессия. При этой форме на фоне тоскливого или тоскливо-тревожного аффекта возникают выраженные ипохондрические идеи в виде наличия у больных неизлечимых тяжелых заболеваний или необратимых патологических процессов внутренних органов вплоть до полного их отсутствия (нигилистический бред).

Ипохондрическая депрессия в клинической практике часто сочетается с тревожной или ажитированной;

г) анестетическая депрессия – характеризуется тем,

что больные начинают жаловаться на чувство потери любви

ксамым близким людям (родителям, детям, братьям, сестрам). Кроме того, больные теряют способность удовлетворения познания в широком смысле. У больных, по их мнению, теряются все чувства, остается лишь чувство потери чувств (чувственная бесчувственность – anaesthesia psychica dolorosa);

д) апатическая депрессия – проявляется значительным ослаблением всех побуждений и желаний. Пациенты отличаются выраженной вялостью, безразличием к себе и окружающим, они уклоняются от любых контактов, ничем не занимаются, сутками находятся в постели, лишь иногда с видимым неудовольствием вставая в туалет. Они безразличны

кеде вследствие резкого снижения пищевого инстинкта, могут неделями ничего не есть, не испытывая при этом какихлибо страданий. Единственное их желание – чтобы их оставили в покое и не трогали;

е) маскированная депрессия – это депрессивный син-

дром, проявляющийся в различных вегетативных и соматических симптомах, усиливающихся по утрам и относительно

115

ослабевающих в вечернее и ночное время. Тоска внешне не выражена, больные постоянно посещают соматологов, предъявляя массу жалоб на расстройство сердечнососудистой системы, различные болевые ощущения в области желудочно-кишечного тракта и т.д. Эти жалобы и маскируют депрессивную симптоматику, уводя врачей от лечения основного заболевания. Известно, что при депрессии всегда есть те или иные соматические проявления как следствие депрессии. При маскированной депрессии причина и следствие как бы меняются местами. При этом тщательное клиническое обследование не выявляет у больных наличия какой-либо соматической патологии. Тем не менее больные упорно продолжают лечиться у интернистов, хотя эффект, как правило, нулевой. Больные объясняют это низкой квалификацией терапевтов и обращаются за консультацией и лечением к следующей группе интернистов, впрочем, также безрезультатно. Только случайное назначение антидепрессантов способствует редукции подобной «соматической патологии».

Меланхолическая и апатическая депрессия чаще всего отмечается при эндогенных заболеваниях, тревожная и ажитированная – при сосудистых и инволюционных психозах, маскированная – при аффективных и психосоматических расстройствах.

3. Апатический синдром. Апатия (безразличие) как симптом часто сочетается с абулией (безволие), оформляясь в единый апатико-абулический синдром, называемый также апатическим. Этот синдром является конечным состоянием шизофренического процесса и проявляется полной бездеятельностью, равнодушием, отсутствием каких-либо интересов и желаний. Больные бесцельно неделями, а то и месяцами лежат в постели, не проявляя ни малейшего интереса к окружающему. Они выявляют полное безразличие и к собственным потребностям и к собственной личности – им не хочется вставать с постели, они могут долго не есть, так как «лень вставать и готовить», по этой же причине они неопрятны калом и мочой, не умываются, не причесываются, ко всему глубоко равнодушны и безразличны. Такие больные нуждаются в постоянной опеке.

116

ВОЛЯ

Воля (греч. bule) – психический процесс сознательной

ицеленаправленной регуляции человеком своей деятельности и поведения для достижения цели.

Воля проявляется как способность к выбору действий, связанных с преодолением препятствий (внутренних или внешних), т.е. это индивидуальная способность к индивидуальной психической деятельности. Цель деятельности человека прямо не связана с его текущими желаниями и потребностями. Волевое действие ориентировано на будущее, оно совершается на основе социально сформированных понятий

ипредставлений.

Волевые действия могут осуществляться по отношению к окружающим предметам, другим людям, самому себе. Воля является одним из важнейших условий человеческой деятельности.

Воля – это то, чем при отсутствии непосредственной мотивации (от потребностей) определяется настойчивость человека в достижении поставленной цели. Воля помогает преодолевать сопротивление, другие желания и потребности на пути к намеченной цели. Волевые поступки значительно отличаются от безвольных:

•человек совершает их по собственному желанию, в то время как инициаторами безвольных поступков нередко бывают другие люди или случайные обстоятельства;

•волевые поступки обычно не имеют сильных, не зависящих от желания совершающего их человека стимулов;

•с самого начала и до конца волевые поступки контролируются самим человеком.

Волевая регуляция поведения человека в ее наиболее развитом виде проявляется как сознательное управление собственными мыслями, чувствами, желаниями и поведением. Волевое начало в человеке может иметь и более простые

117

проявления. В самой элементарной форме это выражается в прямом влиянии наших идей или представлений на наше поведение, при условии, что одновременно с мыслью о совершении какого-либо действия не появляется другая мысль, мешающая его осуществить. В случае возникновения такой мысли мы имеем дело с другим, более сложным волевым актом, требующим приложения усилия для преодоления «конкурирующей идеи». При этом человек обязательно испытывает ощущение этого прилагаемого усилия, что и является проявлением силы воли.

Наиболее сложным является такой волевой акт, при котором необходимо сознательно принимать и в дальнейшем осуществлять принятое решение, преодолевая внутренние и внешние препятствия. В развитой форме волевое поведение отличается тем, что оно всегда опирается на сознательно поставленную цель, не отклоняясь от нее под влиянием случайно возникших обстоятельств.

Воля человека тесно связана с его мотивами и эмоциями. Мотивация, эмоции и воля в совокупности лучше и глубже, чем каждое из этих качеств в отдельности, могут объяснить, почему человек в данной ситуации ведет себя так, а не иначе. В действительности отношение между волей, мотивацией и эмоциями имеет довольно противоречивый характер. Так, сильные мотивы и потребности человека уменьшают важность воли в его поступках. Волевой человек способен подавлять одни мотивы и потребности ради удовлетворения других посредством волевых усилий. Воля помогает преодолевать не только потребности, но и чувства, даже действовать вопреки им. Сам по себе волевой акт способен создать новое чувство – чувство удовлетворения, на фоне которого старое, подавленное чувство часто забывается.

В процессе развития человек научился не только произвольно действовать, но и произвольно задерживать свои действия, что позволяет ему регулировать свое поведение.

Воля проявляется в усилии, во внутреннем напряжении, которое переживает человек, преодолевая внутренние и внешние трудности в стремлении к действию или сдержива-

118

нии себя. Степень необходимого волевого усилия для достижения цели определяется силой воли.

К истории развития психологических учений о воле

Из века в век менялось не психологическое описание проявлений воли, а объяснение сущности и происхождения самого явления воли. Начиная с Древней Греции, сложились и до сих пор сохраняются три разных объяснения воли: теологическое, идеалистическое и материалистическое. Теологическое объяснение воли отождествляет ее с божественным началом в мире. Полным и исключительным обладателем «свободной воли» является Бог, который по своему разумению наделяет ею живых людей и контролирует ее проявления.

Идеалистическое объяснение воли признает самостоятельное существование идеального (или волевого) начала в мире. Иногда это начало отождествляется с Вселенским Разумом, с Всемирной Волей, с Всемирной Идеей. Эти явления существуют вне материальных тел и независимо от них. Внедряясь в материальные тела, они одухотворяют их и управляют их поступками. «Свобода» воли зависит от уровня развития живого существа наибольшая она у человека.

Материалистическое объяснение воли самое уязвимое и слабое по своим аргументам. На протяжении веков материалисты пытались отождествить волю с известными им видами материи. Материалисты древности волевое начало видели в огне или атомах, материалисты нового времени волевое начало связывали с химизмом крови, электромагнитными явлениями, связанными с работой мозга.

Анатомо-физиологические аспекты волевой деятельности

Воля возникла в процессе общественно-исторического развития и трудовой деятельности человека. В борьбе за существование в процессе преодоления трудностей, напрягая

119

свои силы или сдерживая себя, человек воспитал в себе разные качества воли.

Воля – процесс детерминированный. Это положение подтверждается физиологическими исследованиями И.М. Сеченова, И.П. Павлова. В своей работе «Рефлексы головного мозга» Сеченов указывал, что волевые действия причинно обусловлены внешними или внутренними раздражителями, по своей сути они являются отражательными, т.е. рефлекторными. А «воля – это деятельная сторона разума и морального чувства». Механизм волевого движения, по И.П. Павлову, и является условным, ассоциативным процессом, подчиняющимся законам ВНД.

И.П. Павлов отмечал, что волевое действие – результат суммарной работы всего мозга. Механизмы волевой регуляции деятельности не имеют какой-либо строгой локализации в структурах мозга – они представляют собой сложные функциональные системы, центральное значение в которых принадлежит лобным долям коры больших полушарий. В основе волевой деятельности можно выделить три основных функциональных блока:

1)блок, регулирующий тонус мозга, его бодрствующее состояние (ретикулярная формация и другие подкорковые образования);

2)блок получения, переработки и хранения информа-

ции;

3)блок программирования, регулирования и контроля психической деятельности (лобные доли коры головного мозга).

Лобным долям коры головного мозга принадлежит функция синтеза внешних раздражителей, подготовка действия, формирование его программы, контроль процесса ее реализации, оценка результата.

Нарушение лобных долей мозга вызывает дезорганизацию поведения и тех форм сознательной деятельности, которые осуществляются на речевой основе. Как показывают клинические данные, поражение лобных долей мозга вызывает патологическое безволие – абулию.

120