Терапия Эпикриз Алихан

Эпикриз

Больной М.Б.Н. 86 лет

Жалобы при поступлении: на одышку при умеренной физической нагрузки, периодически сжимающие боли в области сердца с иррадиацией под левую лопатку, возникающие при умеренной физической нагрузке, проходящие в покое или после приема валокордина, периодически ощущение «перебоев» в работе сердца, головные боли, головокружение, пошатывание при ходьбе, боли в позвоночнике и крупных суставах, судороги икроножных мышц.

Из анамнеза: много лет страдает ИБС, стенокардией напряжения, гипертонической болезнью с подъемами цифр АД до 180/100 мм.рт.ст., адаптирован к цифрам 140/80 мм.рт.ст. Инфаркт миокарда отрицает. Более 5 лет нарушение ритма, приступы кратковременные, ранее принимал кордарон, в настоящее время постоянно принимает бисопролол с положительным эффектом, на ЭКГ регистрируется синусовый ритм.

Неоднократно лечился стационарно, последняя госпитализация в ГВВ 3 в 2014 в 17т/о поп поводу ИБС, выписан с улучшением. Регулярно принимает гипотензивные, сосудистые препараты.

Настоящее ухудшение в течение месяца: усиление перечисленных выше жалоб. Госпитализирован с приема для обследования и лечения.

Перенесенные, хронические заболевания: Хронический бронхит, хронический пиелонефрит, киста правой почки, остеохондроз позвоночника, ДГПЖ, дивертикул мочевого пузыря, гиперплазия правого надпочечника без признаков гормональной активности, хронический гастрит, ЖКБ, хронический колит, ДЭП, полиостеоартроз, гипотиреоз(принимает Л-тироксин).

При поступлении объективно: Общее состояние удовлетворительное. Температура тела 36,6. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски и влажности. Легкий цианоз губ. Видимые отеки: отсутствуют. Тоны сердца: приглушены. Ритм правильный. ЧСС 72 в минуту. АД 130/90 мм рт ст. При перкуссии грудной клетки звук: с коробочным оттенком. При аускультации: дыхание жесткое хрипы не выслушиваются. Живот: обычной формы мягкий, в акте дыхания участвует, безболезненный во всех отделах, симптомов раздражения брюшины нет, при аускультации перистальтика нормальная. Печень у края реберной дуги. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь при перкуссии пуст, при пальпации не определяется. Высшие корковые функции: сознание ясное. Поведение адекватное. Ориентация сохранена полностью. Речь не изменена. Менингеальные симптомы отсутствуют.

Ведущий синдром: кардиальный

Диагноз:

Основное: ИБС. Стенокардия напряжения 2 ФК. Атеросклеротический кардиосклероз. Атеросклероз аорты и коронарных артерий .

Фон: ГБ 3 ст. степень артериальной гипертензии 2 риск 4

Осложнение: НК 2а (NYHA 2), АV блокада 1 ст. Блокада передней ветви ЛНПГ. Относительная недостаточность митрального клапана, трикуспидального клапана.

Сопутствующие: Дисциркуляторная энцефалопатия 2 стадия, субкомпенсация в вертебробазилярном бассейне. Остеохондроз позвоночника. Вертерброгенная цервикалгия люмбалгия. Полиостеартроз. Хронический обструктивный бронхит в ст. ремиссии. Диффузный пневмосклероз. Эмфизема легких. ДН 1 ст. ЖКБ, Хронический калькулезный холецистит вне обострения. Хронический гастрит вне обострения. Хронический колит вне обострения. Кисты почек. Хронический пиелонефрит, ремиссия. Азотовыделительная функция почек снижена. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы 1ст. хронический простатит. Дивертикулы мочевого пузыря. Гиперплазия праваого надпочечника, без признаков гормональной активности. Варикозная болезнь. Варикозное расширение вен н/к.

Хроническая венозная недостаточность 2 ст. Артифакия, макулодистрофия, ангиосклероз сетчатки OU. Многоузловой зоб 1 ст. Медикаментозный эутиреоз.

Данные лабораторных и инструментальных обследований :

РПГА на сифилис отриц.

Клинический анализ крови

дата	Лейко-циты	Эритро-циты	Гемо-глобин	п/я	с/я	Э	Л	М	СОЭ	MCH	MCV
15.05.2015	5,6	4,66	144	2%	58%	3%	27%	10%	6мм/ч	31,2пг	94,2фп

Общий анализ мочи от 10.02.13

Цвет св/желт. Белок нет

Прозрачность полн. Л. 0-1

Относ. Плотн. 1.010 Эр. 0

Реакция кисл соли нет

Биохимический анализ крови

дата	Общ. белок	Холестерин	Лдг	О.били-рубин	Мочевина	АлАТ	АсАТ	КФК	Креатинин	Глк.	Сыв. Fe
15.05.2015	67	4,8	299	12,7	3,5	13	15	83	111	5,4	10,5

ЭКГ 14.05.2015

Ритм синусовый. ЧСС 68 в минуту. А-V блокада 1 ст. Блокада передней ветви ЛНПГ. Суправентрикулярная экстрасистолия. Изменения миокарда ЛЖ.

Узи простаты – остаточная моча: 92мл, без объема дивертикула. Заключение: дивертикул мочевого пузыря. ДГПЖ, хронический простатит.

Физиотерапевт – назначены процедуры оп методике при остеохондрозе. ДОА: низкоинтенсивное лазерное излучение N.5, магнитотерапия N.5. рекомендации: контроль состояния после окончания курса процедур.

Психолог- с пациентом была проведена рациональная беседа для улучшения адаптационных возможностей пациента в период госпитализации и в повседневной жизни.

УЗИ брюшной полости – заключение: Диффузные изменения пеени и поджелудочной железы. Признаки хронического калькулезного холецистита. Кисты в почках

Офтальмолог – Заключение: Артифакия, макулодистрофия, ангиосклероз сетчатки OU. Амбулаторно: наблюдение и лечение у офтальмолога по м/ж.

Проводится лечение:

Инфузии пентоксифиллин 2% 5 мл + натрия хлорид 0,9% 250 мл

Перорально Ацекардол 100 мг

Мексидол 125 мг

Нипертен (0,5 табл. по 5 мг) 2,5 мг

Эналаприл (0,5 табл. по 10 мг) 5 мг

Эутирокс (0,5 табл. по 50 мкг) 25 мкг.

На фоне проводимой терапии состояние больного улучшилось: боли в области сердца беспокоят реже, уменьшились головные боли, одышка, реже головокружения, АД стабилизировалось на привычных для больного цифрах, уменьшились боли в позвоночнике и суставах, расширился двигательный режим.

Дальнейший план ведения больного:

- Продолжение лечения в полном объеме

- Назначение курса физиотерапия

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Первый Московский Государственный Медицинский университет им. И. М. Сеченова Министерство здравоохранения Российской Федерации Лечебный факультет Кафедра госпитальной терапии №2

Эпикриз

Куратор: студент

5 курса 80 группы

лечебного факультета

Тамбиев А.Х.

Преподаватель: Карнаушкина М. А.

Москва 2015