Краткие паспортные данные.

1. Фамилия, имя, отчество:

2. Дата рождения: 02.07.1949 г.

3. Возраст: 64 года

4. Пол: мужской

5. Образование: высшее

6. Профессия: ОАО РСК «МиГ» зам. директора

7. Место жительства: г. Москва

8. Дата и время поступления в стационар: 06.03.2014 г. 9:40

Жалобы при поступлении:

• на умеренную слабость, повышенную утомляемость

• на наличие безболезненной гематомы на слизистой левой щеки диаметром около 4 см

• частые ОРВИ, ангины в течение последних 6 месяцев

• на периодические подъемы артериального давления до 150-160 и 100 мм рт ст, сопровождающиеся головной болью в области затылка (рабочее артериальное давление 90-100/70 мм рт ст)

Анамнез заболевания.

С октября 2013 года стали беспокоить частые ОРВИ, ангины; появились постоянное чувство слабости, повышенная утомляемость, сонливость. С данными жалобами к врачу не обращался. Впервые снижение лейкоцитов и тромбоцитов при нормальном содержании гемоглобина и эритроцитов было диагностировано в феврале 2014 года в отделении эндокринологии УКБ №2, где больной находился для коррекции терапии по поводу сахарного диабета 2 типа в период с 04.02. 2014г. по 21.02. 2014 г. При поступлении лейкоциты 2,4 х 10⁹/л, при выписке - 1,4 х 10⁹/л (при норме 4-9х10⁹/л). Тромбоциты при поступлении 82,7х10⁹/л, при выписке – 51,4х10⁹/л (при норме 180-320 х10⁹/л). В ходе осмотра были обнаружены увеличенные лимфатические узлы: подмышечные слева, паховый справа до 15 мм. При УЗИ органов брюшной полости выявлена гепатоспленомегалия. Был выписан с рекомендациями по терапии основного заболевания (Конкор 5 мг, Престариум 5 мг, Липримар 10 мг, Галвус мет 50/1000 мг; диета). Была показана консультация гематолога. За неделю до госпитализации в УКБ №1 появились жалобы на безболезненную гематому на слизистой левой щеки диаметром около 4 см. Госпитализирован в гематологическое отделение УКБ № 1 для уточнения диагноза и подбора терапии.

Анамнез жизни.

Родился 02.07.1939 г. в срок, доношенным. На момент рождения отец и мать были здоровы. Является единственным ребенком в семье. Ходить и говорить начал в срок. Рос и развивался нормально, без отставаний. В школу пошел в возрасте семи лет, окончил 10 классов. Имеет высшее образование. Трудовую деятельность начал в возрасте 23 лет. На данный момент работает зам. директора. Условия труда с профессиональными вредностями не связывает.

Женат. Имеет двоих детей: сын – 44 года, дочь – 42 года.

Жилищно-коммунальные условия удовлетворительные. Питается дома, регулярно, три-четыре раза в день, диету не соблюдает.

Личную гигиену соблюдает. На воздухе бывает редко, спортом не занимается.

Вредные привычки:

Курит с 25 лет по полпачки сигарет в день.

ИК = 10 х 39 / 20 =19,5 пачка/лет (>>10)

Употребление алкоголя отрицает.

Крепким чаем, кофе не злоупотребляет.

Перенесенные заболевания:

ОРВИ, частые ангины. Детские инфекции (ветряная оспа, краснуха).

1957 г. – тонзилэктомия, полипэктомия

С 1999 г. – Сахарный диабет 2 типа. Целевой уровень гликированного гемоглобина < 7,5%. Диабетическая периферическая полинейропатия, дистальный тип сенсорная симметричная форма. ИБС: эквиваленты стенокардии 1 ф.к. Гипертоническая болезнь 2 ст., 3 ст., очень высокого риска. Атеросклероз аорты, сосудов головного мозга. По поводу данных заболеваний постоянно принимает Конкор 5 мг, Престариум 5 мг, Липримар 10 мг, Галвус мет 50/1000 мг.

С 2003 г. – Доброкачественная гиперплазия предстательной железы.

Семейный анамнез.

Отец – умер в 53 года от осложнений после ранения, полученного во время войны. Мать – умерла в 72 года от острого нарушения мозгового кровообращения (ишемический инсульт).

Аллергологический анамнез:

Аллергические реакции на лекарственные препараты, пищевые продукты, другие аллергены отсутствуют.