1. Понятия.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) - болезнь сердца, обусловленная неспособностью коронарной системы обеспечивать в миокарде кровоток, адекватный его потребностям (ВОЗ, 1962г).

Устаревшие синонимы ИБС: коронарная болезнь сердца, коронарная недостаточность.

Острый коронарный синдром – любая группа клинических при-знаков, позволяющих подозревать острый инфаркт миокарда или нестабильную стенокардию. Включает в себя: острый инфаркт миокарда; инфаркт миокарда с подъѐмом или без подъѐма сегмента ST ЭКГ; инфаркт миокарда, диагносцированный по изменениям ферментов, по биомаркѐрам, по поздним ЭКГ признакам; нестабильную стенокардию.

2. Этиология ИБС – в 95 случаев атеросклеротическая, редко – следствие спазма непоражѐнных коронарных артерий (КА).

3. Патогенез ИБС – ишемия миокарда как следствие снижения коронарного кровотока (КК); падения АД, анемии, васкулита КА, высокого сопротивления выбросу крови из ЛЖ (при аортальном стенозе, гипертоническом кризе). В последних случаях говорят не об ИБС, а об ишемическом синдроме. Для того, чтобы АС-поражение КА вызвало симптомы ИБС в покое, степень суженя просвета КА должна быть не менее 75%. При стенозе КА до 50% возникает рефлекторнвя дилатация интактных участков артерии. Хроническая ишемия стимулирует развитие коллатерального кровотока. В результате такое поражение КА в обычных условиях ничем себя не проявляет.

4. Синдромы ИБС: болевой, аритмический, сердечной недостаточ-ности.

5. Классификация ибс:

-внезапная коронарная смерть;

-стенокардия;

-инфаркт миокарда;

-постинфарктный кардиосклероз;

-нарушения ритма сердца;

-сердечная недостаточность;

-«новые ишемические синдромы»: станнирование, гибернация, пре-кондиционирование, реперфузионный и острый коронарный синдромы.

6. Стенокардия stenocardia (греч. stenos узкий, kardia сердце)

-клинический синдром, характеризующийся развитием типичных давяще-сжимающих или рвущих болей за грудиной, в области сердца, реже в горле. Боли носят схваткообразный характер, длятся до 20 мин, не имеют чѐткой границы на грудной клетке («симптом ладони»), часто иррадииру-ют вверх и влево, реже в верхние отделы живота. Важной особенностью стенокардии является хороший эффект нитроглицерина. Приступ болей купируется в течение 1-3 минут. Исключение — стенокардия Принцметала. 54

Тяжесть стенокардии (функциональный класс - ФК) определяется тяжестью и, в значительной мере, длительностью боли: а) 2-15 мин — это не опасно! б) 15-20 мин — опасно! в) более 20 мин — очень опасно! Вероятность развития инфаркта миокарда при длительности стенокардии >40 мин достигает почти 100%.

Функциональные классы (ФК) стенокардии:

I — боли только при физических нагрузках высокой интенсивности.

II — боли при умеренных нагрузках.

III — боли при небольших нагрузках.

IV — боли при минимальных нагрузках и в покое.

Стенокардия — результат острой кратковременной абсолютной или относительной коронарной недостаточности. Выделяют стенокардию стабильную и нестабильную. При стабильной стенокардии боли появляются и исчезают при стереотипных (стабильных) обстоятельствах, повторяются с различной частотой в течение не менее 1 месяца. Нестабильная стенокардия stenocardia variabilis seu progressiva (лат. progressivus идти вперѐд) - это:

1) впервые возникшая стенокардия, т.е. давностью 1 мес.;

2) усиливающаяся раз от раза по частоте, тяжести, появляющаяся в нестереотипных обстоятельствах, днѐм и ночью, а также в покое;

3)стенокардия в раннем постинфарктном периоде (через 10-14 дней);

4) стенокардия Принцметала. (M.Prinzmetal et al., 1959), возникающая, как правило, ночью и купирующаяся не нитроглицерином, а антаго-нистами кальция. На ЭКГ обычно возникают быстропреходящие подъѐм ST от 2 до 30 мм, патологический Q, расширяются и начинают инвертиро-ваться или увеличиваться и, в 50% случаев возникают разнообразные НРС.

Фармакологические пробы при стенокардии:

провокационные: с эргометрином, с дипиридамолом, с аденозином; с симпатомиметическими аминами: изопротеронолом, допутамином, арбутамином, адреналином;

разрешающие: с нитроглицерином, пропранололом, гилуритмалом, хлористым калием, атропином.

7. Инфаркт миокарда (ИМ) infarctus miocardii (мелко- и крупноочаговый) - один или несколько ограниченных участков некроза сердечной мышцы как результат фатальной острой коронарной недостаточности.

Типичное течение свежего ИМ:

1. Продром - развитие нестабильной стенокардии (ранее этот период назывался прединфарктным состоянием).

2. Острейший период - от 30 мин до 2 часов.

3. Острый период (некроз) - 2-10 дней (или несколько дольше - до 14 дней).

4. Подострый период - до 4-8 недель.

5. Постинфарктный (стадия рубцевания) — до 2-6 мес.

После одного года И.М. называют уже не свежим, а старым.

8. Принципы лечения стабильной стенокардии: 55

-купирование приступов;

-предупреждение приступов;

-устранение риск-факторов (курение, ожирение);

-лечение атеросклероза, артериальной гипертензии.

Всем больным, не имеющим противопоказаний, назначается ацетилсалициловая кислота (АСК) в дозе 75—160 мг 1 раз/сут. При невозможности использовать АСК (из-за аллергии или побочных проявлений) рекомендуют назначить клопидогрел (75 мг 1 раз/сут) или тиклопидин (250 мг 2 раза/сут).

Нитраты: нитроглицерин, нитросорбид, сустак и др.- средства спасения.

БАБ - препараты выбора в лечении стенокардии напряжения: кардиоселективные (атенолол, метопролол и др.) и неселективные (пропрано-лол и др.). При этом следует удерживать ЧСС в интервале 50—60 в 1 мин (менее 50 в 1 мин у больных с тяжелой стенокардией, если лечение хорошо переносится и не возникает тяжелых нарушений внутрисердечной проводимости).

Антагонисты кальция - препараты выбора в лечении стабильной стенокардии Ингибиторы АПФ - целесообразны у больных с подтвержденной ИБС без признаков сердечной недостаточности (СН): периндоприл в дозе 8 мг/сут, рамиприл в дозе 10 мг/сут.

Гиполипидемические препараты: статины.