5. Лечения нарушений ритма сердца (нрс):

-этиотропное; 61

-базисное – создание благоприятного для ААП электролитного фона (К+, Mg++, поляризирующая смесь: глюкоза 5-10 - 250-500 мл + 1-3 г. КСl + 6-10 ед. инсулина; можно + 3-5 мл 25 сернокислого магния;

-собственно ААТ: вагусные пробы при наджелудочковых тахикардиях,

-электроимпульсная терапия (ЭИТ) и ААП.

Тактика лечения НРС - зависит от тяжести течения заболевания, прогностического значения нарушения ритма сердца, наличия отягощенной наследственности. Медикаментозного лечения не требуют: синусовая брадикардия (исключить курение, алкоголь!), синусовая аритмия, миграция водителя ритма, медленные эктопические ритмы, редкие (< 30/ час) монотопные поздние ЭС. Больной не нуждается в антиаритмической терапии при бессимптомно протекающих нарушениях ритма, при наличии нормальных размеров сердца и сократительной способности, высокой то-лерантности к физической нагрузке.

6. Механизм действия антиаритмических препаратов (ААП): блокада натриевых, кальциевых, калиевых ионных каналов.

7. Классификация аап (V. Williams, d. Harrison):

Класс I – мембраностабилизирующие ЛС:

I а блокируют ток натрия (Na) через быстрые Na-каналы: хинидин, новокаинамид, дизопирамид (ритмилен), аймалин (гилуритмал);

I в- местные анестетики – подавляют автоматизм эктопических очагов, ус-коряют реполяризацию: лидокаин, мексилетин, дифенин, тримекаин;

I c – подавляют фазу деполяризации - наиболее мощные ингибиторы натриевой АТФ-азы: аллапинин, пропафенон, этмозин;

Класс II – БАБ – подавляют аритмогенные эффекты катехоламинов (КХА) – удлиняют фазу потенциала покоя; увеличивают на ЭКГ интервал PQ: пропранолол, атенолол, метопролол.

Класс III – блокаторы калиевых (К) каналов – удлиняют фазы реполяризации быструю, медленную, позднюю: амиодарон, бретилия тозилат, соталол; ибутилид (условно).

Класс IV – АК – тормозят вход кальция (Са) в клетку, в т.ч. мобили-зацию из в/к депо (СПР), обладают отрицательным ино-, хроно-, дромо-тропным действием: верапамил, дилтиазем).

Другие ААП: сердечные гликозиды (СГ); препараты калия, магния, аденозин, атропин. Комбинированные ААП: пульснорма (аймалин + фено-барбитал + спартеина сульфат + антазолина гидрохлорид).

8. Применение аап:

Класс I – МА, ПТ, ЖЭС, ЖТ, ТП.

I а – НПТ.

I в – только при желудочковых аритмиях.

I c – только при наиболее опасных желудочковых аритмиях.

Класс II – наджелудочковые и желудочковые аритмии: ЭС, ПТ, фибриля-ция желудочков.

Класс III – желудочковые аритмии, ФЖ, тахикардия при тиреотоксикозе.

Класс IV – МА, ТП. 62

Эффект ААП считается хорошим, если имеет место подавление ЖТ на 100, коротких «пробежек»на 90, парных ЖЭС на 80, ЖЭС на 70.

Аритмогенные эффекты ААП индивидуально непредсказуемы. В среднем для каждого из них она составляет около 10 и наиболее высока у ЛС для лечения желудочковых НРС.

9. Характеристика аап.

Лидокаин – один из препаратов выбора для лечения желудочковых НРС. Применяется в/в; нагрузочная доза медленно болюсно 1-1,5 мг/кг; при необходимости – повторно болюсно через каждые 5-10 минут 0,5-0,75 мг/кг до достижения максимально возможной дозы 3 мг/кг МТ. Поддерживающая инфузия лидокаина - в дозе 1-4 мг/мин (от 30 до 50 мкг/кг/мин). Продолжение инфузии более 24 часов требует сниженя лидокаина до 1-2 мг/мин.

Мексилетин оказывает действие, сходное с лидокаином. Увеличи-нию дозы до эффективной могут препятствовать побочные эффекты со стороны ЦНС и ССС, а также тошнота и рвота.

Новокаинамид (прокаинамид) – один из препаратов выбора для лечения желудочковых НРС. Вводится в/в из расчета 20-30 мг/мин (не бо-лее 12-17 мг/кг МТ), медленно болюсно; в последующем - в/в со скоростью от 1 до 4 мг/мин.

Аймалин (гилуритмал) – один из алкалоидов раувольфии змеиной; препарат I С класса; применяется для лечения пароксизмальной желудоч-ковой и наджелудочковой тахикардии. Обладает отрицательным инотроп-ным действием. уменьшает скорость деиреполяризации. Инактивирует систему K+-Na+-насоса, особенно в ЭС-очагах.

Карведилол (дилатренд) – неселективный БАБ - табл. 6,25; 12,5; 25 мг 2 р/сут. Дает мембраностабилизирующий эффект и антиоксидантный.

Амиодарон обычно используют в лечении аритмий, когда другие ЛС неэффективны или противопоказаны. Лечение следует начинать в стационаре или под наблюдением специалиста. Первоначально в течение 10 ми-нут вводится 150 мг амиодарона, затем в течение последующих 6 часов осуществляется постоянная в/в инфузия со скоростью 1 мг/мин, а в даль-нейшем при необходимости – 0,5 мг/мин. Важно помнить о много-численных побочных эффектах амиодарона.

Соталол (тахиталол) - 80, 160 мг 2 р/сут.; обладает свойствами анти-аритмического препарата III класса и БАБ. Лечение следует начинать в стационаре. Используют при лечении желудочковых и профилактике над-желудочковых аритмий. Необходимо соблюдать осторожность при ХСН. Можно применять при синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW).

Морацизин и этацизин используют для лечения наджелудочковых тахикардий (АВ-узловой и при синдроме WPW) и желудочковых нарушений ритма сердца/

Лаппаконитина гидробромид применяют при МЦА, различных формах наджелудочковых тахикардий и желудочковых нарушений ритма сердца. Прокаинамид вводят в/в для устранения наджелудочковых и же-63

лудочковых аритмий, но при длительном приеме внутрь возможно развитие волчаночноподобного синдрома/

Пропафенон применяют для профилактики и лечения желудочковых нарушений ритма сердца, а также при некоторых наджелудочковых аритмиях

Хинидин эффективен в подавлении как наджелудочковых, так и же-лудочковых аритмий; может стать причиной аллергических реакций и же-лудочно-кишечных расстройств. Хинидин – блокатор не только альфа-рецепторов, но и мускариновых рецепторов.

Аденозин – средство выбора при купировании пароксизмальной НЖТ.

Верапамил - эффективен для купирования и профилактики паро-ксизмальной наджелудочковой тахикардии. Противопоказан при тахиа-ритмиях с широкими комплексами QRS (за исключением случаев, когда доказано, что аритмия является наджелудочковой), при МЦА у больных с синдромом преждевременного возбуждения желудочков, а также при ХСН. Его следует с осторожностью применять в сочетании с сердечными гликозидами (способствует увеличению их концентрации в плазме). Высокие дозы препарата могут привести к артериальной гипотензии.

Бретилия тозилат – ААП III класса; применяется только в/в во вре-мя реанимационных мероприятий.

Сердечные гликозиды (СГ) используют для уменьшения ЧСС при мерцании и трепетании предсердий.