Основні проблеми пацієнта. Емфізема легень.

Наявні: Потенційні:

• задишка; * розвиток хронічного легеневого

• кашель з виділенням в'язкого серця, харкотиння;

• зниження працездатності.

Планування медсестринських втручань

Основні проблеми пацієнта	Медсестринські втручання
Наявні
Задишка	Надати хворому напівсидячого положення в ліжку Часто провітрювати приміщення Проводити оксигенотерапію Застосовувати бронхолітичні засоби (згідно з призначенням лікаря)
Кашель із виділенням в'язкого харкотиння	Забезпечити виконання всіх призначень лікаря Давати відхаркувальні засоби Усунути подразники верхніх дихальних шляхів (куріння) Навчити пацієнта проводити дихальну гімнастику Проводити сестринське оцінювання ефектив­ності виконаних процедур
Потенційні
Розвиток хронічного легеневого серця	Стежити за динамікою розвитку захворюван­ня, у разі появи нових симптомів та погір­шення стану пацієнта повідомити лікареві

Основні проблеми пацієнта.. Бронхіальна астма.

Наявні: Потенційні:

• напад ядухи; * страх перед повторними нападами

• утруднене дихання з подовженим ви- ядухи, дихом у період між нападами ядухи.

Планування медсестринських втручань

Основні проблеми пацієнта	Медсестринські втручання
Наявні:
Напад ядухи	Надати невідкладну допомогу: надати положення ортопное; ні в якому разі не залишати хворого самого, за не­ обхідності перемінити постільну білизну; • допомогти хворому прийняти один із препаратів (алупент, сальбутамол, беротек, беродуал); дати теофілін, теопек, еуфілін 10 мл 2,4 % роз­ чину внутрішньовенне; атропін, метацин, платифілін тощо (за призначен- ням лікаря)
Утруднене дихання з подовженим видихом у період між нападами	Рекомендувати бронхолітичні препарати: ефедрин, теофедрин, інтал, теопек та інгаляції астмопенту, беротеку, сальбутамолу тощо (за призначенням лікаря) Щоденно проводити дихальну гімнастику Прогулянки на свіжому повітрі Проводити масаж грудної клітки
Потенційні
Можливі повторні напади ядухи	Рекомендувати: * уникати контакту з алергенами, що можуть спричинити напад ядухи; вилучити з харчування продукти з високими алергійними властивостями (рибу, яйця, шоко­лад, цитрусові тощо); провести санацію носоглотки і додаткових пазух носа; своєчасно лікувати ГРВІ, гострий та хронічний бронхіт; • загартовувати організм для підвищення опірності до застудних захворювань; * не курити, усунути професійні кідливості Направити пацієнта в алергологічний центр для визначення алергену, що спричинює напад ядухи. Рекомендувати пацієнтові санаторно-курортне лікування (Південний берег Криму, соляні шахти в Солотвино)

Вимірювання артеріального тиску і реєстрація даних

Мета: визначення стану серцево-судинної системи.

Показання: захворювання серцево-судинної системи, контроль за станом здоров'я.

Підготувати: тонометр або апарат Ріва—Роччі, фонендоскоп. Послідовність дій

1. Положення пацієнта — сидячи або лежачи, рука розігнута, долонею до­ гори, на одному рівні з апаратом.

2. На оголене плече лівої руки пацієнта накласти манжетку на 2—3 см вище ліктьового згину, між манжеткою і рукою має проходити палець, трубка ман­ жетки звернена донизу.

3. З'єднати трубку манжети з манометром апарата і закрити вентиль.

4. Визначити пальцем пульсуючу ліктьову артерію і прикласти до неї фо­ нендоскоп.

5. Спостерігаючи за стрілкою манометра, нагнітати грушею повітря трохи вище передбачуваного (мал. 68).

6. Відкрити вентиль і, повільно випускаючи повітря, спостерігати за шка­ лою манометра.

7. Відмітити цифру, на рівні якої з'явився перший удар пульсової хвилі, — вона має відповідати верхньому (систолічному) тиску; цифра манометра, на рівні якої зникли пульсові хвилі, відповідає нижньому (діастолічному) тиску.

8. Роз'єднати трубки, зняти манжетку.

9. Дані занести в температурний листок олівцем червоного кольору у вигля­ ді заштрихованого прямокутника, верхня межа прямокутника відповідає сис­ толічному тиску, нижня межа — діастолічному (у температурному листку ве­ личина однієї поділки, відповідно до шкали артеріального тиску, дорівнює 5 мм рт. ст.).

10. Показник артеріального тиску в дорослих дорівнює 100/60— 140/90 мм рт. ст. (добові коливання в межах 10—20 мм рт. ст. Уранці тиск дещо нижчий, ніж увечері. Залежно від різних фізіологічних процесів — вто­ ма, збудження, споживання їжі — рівень артеріального тиску може змінюва­ тися. З віком артеріальний тиск дещо підвищується).

11. Якщо тиск нижче 100/60 мм рт. ст. — гіпотонія, вище 140/90 мм рт. ст. — гіпертонія.

12. Пульсовий тиск — різниця між систолічним і діастолічним тиском (40—50мм рт. ст.).

13. Дані вимірювання артеріального тиску позначити із точністю до 5 мм рт. ст.

14. Виміряти в разі потреби артеріальний тиск 2—3 рази з інтервалом 2—3 хв, при цьому повітря з манжетки випускайте повністю.

Примітка: не можна накладати манжетку поверх одягу, а також здавлюва­ти плече щільно закатаним рукавом одягу, адже може бути порушена точність вимірювання артеріального тиску.

Вимірювання артеріального тиску пацієнтом

Підготувати: тонометр, фонендоскоп, зошит. Послідовність дій

1. Перед вимірюванням артеріального тиску пацієнт має відпочити не мен­ ше 15 хв.

2. Накласти манжетку на ліве плече (на нижню третину плеча — на 3—5 см вище ліктьового згину) так, щоб між нею і шкірою вільно проходив один па­ лець.

3. Визначити пульсацію артерії на плечі і закріпити над місцем пульса­ ції головку фонендоскопа (діафрагма має щільно прилягати до шкіри — мал. 69, а).

4. Уставити у вуха фонендоскоп.

5. Взяти у ліву руку манометр, у праву руку — "грушу" так, щоб паль­ цями (великим і вказівним) можна було закривати й відкривати вентиль (мал. 69, б).

6. Нагнітати повітря у манжетку і зафіксувати момент, коли зникають зву­ ки пульсових хвиль, підвищити тиск ще приблизно на ЗО мм рт. ст. (4 кПа).

7. Потім поступово знижувати тиск у манжетці шляхом дозованого від­ криття вентиля.

в

Мал. 69. Вимірювання артеріального тиску пацієнтом

Пацієнт має спостерігати за показниками манометра: поява перших пульсових хвиль відповідає величині максимального (систолічного) тиску ар­ терії; з подальшим зниженням тиску в манжетці тони при вислуховуванні слабшають та зникають, момент їх зникнення відповідає мінімальному (діа- столічному) тиску (мал. 69, в, г).

8. Записати результат у вигляді дробу, наприклад систолічне/діастолічне — 120/70.

Вимірювання температури тіла і реєстрація даних у температурному листку

Підготувати: медичний термометр, банку з 1 % розчином хлораміну Б, температурний листок. Послідовність дій

1. Вимірювати двічі на день уранці (з 6 до 8 год) і ввечері (з 16 до 18 год), в окремих випадках — через кожні 3 год.

2. Термометр витерти насухо.

3. Струсити його, щоб ртуть опустилась у резервуар до показника шкали 35 °С.

4. Протерти насухо пахвову ділянку пацієнта і помістити термометр ртут­ ним резервуаром у пахвову ямку так, щоб він з усіх боків контактував зі шкі­ рою. Попросити пацієнта притиснути плече до грудної клітки (перед постанов­ кою термометра необхідно оглянути пахвову ділянку: за наявності гіперемії, місцевих запальних процесів термометрію проводити не можна, оскільки по­ казники будуть вищими за температуру всього тіла).

5. Через 10 хв витягти термометр, записати показник у температурний лис­ ток, термометр занурити в банку з 1 % розчином хлораміну Б (мал. 70).

Мал. 70. Дезінфекція термометрів після використання та їх зберігання:

1 — 1 % розчин хлораміну; 2 — вата

6. Вимірювання температури в ротовій порожнині. Процедуру проводять тільки для дорослих, які перебувають у свідомості:

а) помістити термометр під язик, між нижньою поверхнею язика і дном ро­ тової порожнини так, щоб його резервуар торкався бічної частини кореня язи­ ка, і попросити пацієнта притримувати губами корпус термометра (будьте уважні, щоб пацієнт випадково не ушкодив термометр зубами та не травмував ротову порожнину) — мал. 71, а;

б) через 5 хв визначити показник термометра, дані занести в темпера­турний листок.

7. При вимірюванні температури в прямій кишці:

а) укласти хворого на бік;

б) термометр змастити вазеліном на 1/2 його довжини й обережно ввести у відхідник так, щоб ртутний

Мал. 71. Вимірювання температури Резервуар занурився за внутрішній тіла в ротовій порожнині (а) і прямій кишці сфінктер прямої кишки; (б)

в) температура в прямій кишці на 0,5—0,8 °С вище температури в пах­вовій ямці (не можна проводити ректальну термометрію при захворюванні пря­мої кишки) — мал. 71, б.

Вимірювання добового діурезу і визначення водного балансу

Мета: визначення стану сечової системи.

Показання: захворювання сечової системи, контроль за функціональною здатністю нирок при різних ускладненнях.

Підготувати: медичні терези, мірну колбу, чисту банку на 3 л.

Послідовність дій

1. Уранці натще, після спорожнення сечового міхура й кишок, зважити па­ цієнта, показники занести в температурний листок.

2. Запропонувати пацієнту зібрати сечу за добу в одну посудину. -,

3. Визначити загальну кількість сечі за допомогою мірної колби (добовий діурез).

4. Підрахувати загальну кількість ужитої протягом доби рідини (враховую­ чи фрукти, перші страви).

5. Отримані результати занести в температурний листок (наприклад, введе­ но — 1400 мл, виділено — 1000 мл) або у листок обліку водного балансу.

6. Підрахувати співвідношення кількості вжитої рідини і виділеної сечі (водний баланс). Діурез вважають позитивним, якщо кількість виділеної сечі дорівнює 75—80 % від вжитої рідини.

План догляду за пацієнтом із задишкою

Дата	Про­блема	Мета		Сестринські втручання	Реалізація плану догляду	Оцінка
		корот­костро­кова	довгостро­кова
20.01.	За-	Через	До	1. Забезпечити	1. Пацієнтові надане	23.01.
2010р.	дишка	3 дні	моменту	пацієнту зручне	зручне положення в	2010р.
		зади-	випису-	положення в	ліжку, обкладений	задишка
		шка	вання зі	ліжку.	подушками.	зменши-
		у паці-	стаціона-	2. Провести	2. Пацієнтові поданий	лася.
		єнта	ру задиш-	оксигенотера-	зволожений кисень із	Мети
		змен-	ки не буде	пію.	швидкістю 5 л за 1 хв	досягне-
		шиться		3. Навчити	(протягом 2 год).	но
				пацієнта	3. Пацієнту відома
				засобам полег-	методика полегшення
				шення дихання.	дихання при задишці,
				4. Надати	навчений релаксації.
				пацієнту	Засвоєння матеріалу
				психологічну	проконтрольоване.
				підтримку.

					4. Використані методи
				5. Виконувати	словесного навіювання
				призначення	(під час бесіди заспо-
				лікаря.	коювання пацієнта).
				6. Спостерігати	5. Уведений внурішньо-
				за функціональ-	венно еуфілін.
				ними показни-	6. Спостерігання за
				ками серцево-	зовнішнім станом
				судинної та	пацієнта, визначення
				дихальної	пульсу, артеріального
				систем	тиску, кількість ди-
					хальних рухів (щогоди-
					ни). Результати занесе-
					ні в температурний
					листок і в щоденник
					спостереження

Спостереження за пацієнтами із захворюваннями органів дихання, серцево-судинної системи, органів травлення і сечової системи

1. Загальне спостереження: стан свідомості; положення пацієнта в ліжку (активне, пасивне, вимушене); вираз обличчя; колір і вологість шкіри; наяв­ ність набряків (місцеві, загальні); частота дихання, його ритм, наявність кле­ кітливого дихання; пульс і його характеристика.

2. Визначити температуру тіла; наявність пульсації в тих місцях, де її не повинно бути. Зафіксувати основні симптоми, які характеризують:

• стан органів дихання (кашель, виділення мокротиння, кровохаркан­ ня);

• стан кровообігу (біль у ділянці серця, дані пульсу й артеріального тис­ ку);

• стан органів травлення (огляд ротової порожнини, огляд випорожнень, блювотних мас); стан органів сечової системи (ниркова колька, зміна кількості й зовнішнього вигляду сечі).