материалы лекции лор / вращательный нистагм

В.А. Дубовик, В.И. Усачев, В.Н. Сухушин

ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ВРАЩАТЕЛЬНОЙ СТИМУЛЯЦИИ

ВЕСТИБУЛЯРНОГО АППАРАТА _

Военно-медицинская академия, ЛОР-клиника, г. С-Петербург. Главный госпиталь ТОФ, г. Владивосток

В клинической и экспериментальной вестибулологии ведущее место отводится исследованию нистагма. Впервые

нистагм при вращении – как ритмическую глазодвигательную активность – описал в 1820 г. Пуркинье, который производил опыты над собой и пальцами ощущал под веками закрытых глаз движение глазных яблок. Ритмические колебания глаз последовательно описывали Флуранс и Эвальд (1892 г.), которые в эксперименте производили повреждение полукружных каналов. В итоге многочисленных исследований отечественных и зарубежных ученых термином «вестибулярный нистагм» обозначают ритмическую вестибуло-окуломоторную реакцию в ответ на стимуляцию (адекватную или неадекватную) рецепторов амппулярного аппарата полукружных каналов лабиринта. При этом глазные яблоки колеблются содружественно в виде чередующихся медленных и быстрых противоположно направленных поворотов глаз (быстрый и медленный компоненты нистагма). Нистагм начинается с медленного компонента, плоскость самой интенсивной составляющей движения глаза совпадает с плоскостью углового ускорения. Поэтому нистагм может быть преимущественно горизонтальным, преимущественно вертикальным, преимущественно ротаторным. Диагональный нистагм – это сочетание горизонтальных и вертикальных движений глазных яблок.

Центральные отделы вестибулярной системы, обеспечивающие нистагменную реакцию представлены : афферентными волокнами от лабиринта к верхним и нижним вестибулярным ядрам и мозжечку, эфферентными волокнами к глазным мышцам и участками центральной нервной системы между афферентными и эфферентными путями. Вестибулярные ядра (нейроны 2-го порядка) расположены на дне 4-го желудочка мозга (верхнее, латеральное, медиальное, нижнее) и центрально связаны с 5-ю основными системами :

1. глазодвигательными ядрами через медиальный продольный пучок (МПП) и мультисинаптические связи в ретикулярной формации;

2. с моторной частью спинного мозга через ретикулоспинальные и вестибулярные пути и нижнюю часть медиального продольного пучка;

3. с мозжечком;

4. с вегетативной нервной системой;

5. с височными долями коры больших полушарий через мультисинаптические связи.

Каждая из этих систем оказывает определенное влияние на формирование нистагменного рефлекса, между ними существует тесная взаимосвязь. Различают 2-е морфофункциональные системы : система быстрого компонента, система медленного компонента. Выделяют 3 основных афферентных входа в управлении движениями глаз : зрительный, вестибулярный и шейный проприоцептивный. В физиологии нистагма отмечается проблема неспецифических воздействий, влияющих на характеристики нистагма, в частности – взаимодействие слуховой и вестибулярной систем. Существует корреляция между аудиологическими и вестибулярными дисфункциями. Примером может служить болезнь Меньера, при которой отмечаются нарушения слуховой и вестибулярной функций, проявляющиеся прогрессирующим снижением слуха и шумом в ушах, вестибуло–вегетатативными, вестибуло-соматическими расстройствами.

Нистагм, как вестибуло-моторная реакция, регистрируется электрографически и наиболее соответствует силе и характеру воздействия на вестибулярный аппарат. На основании этого была выделена специальная область знаний – нистагмология. Разработано большое количество вращательных тестов (программ), в т.ч. : определение порогов нистагменной реакции, купулометрия, трапецеидальный тест, синусоидальный тест. Последнему отдают предпочтение большинство исследователей, пытающихся обосновать наиболее оптимальные и адекватные режимы (программы) вращения для оценки функционального состояния вестибулярного анализатора.

В процессе клинико-экспериментального исследования использовался вестибулометрический комплекс, который состоит из вращающегося кресла (стенда), устройства числового программного управления 2Р32А, задающего режим вращения стенду, компьютерной регистрирующей аппаратуры. Проводились синусоидальные вращательные тесты. Исследовались 4-е типа вращательного нистагма : вестибулярный, оптокинето-вестибулярный, вестибуло-цервикальный и оптокинето-вестибуло-цервикальный. Вестибулярный нистагм наблюдается при пассивном вращении испытуемого на вестибулометрическом кресле с закрытыми глазами, оптокинето-вестибулярный нистагм возникает при пассивном вращении испытуемого с открытыми глазами, вестибуло-цервикальный – появляется при вращении на кресле и активных поворотах головы с закрыми глазами, оптокинето-вестибуло-цервикальный – отмечается при естественных поворотах головы с открытыми глазами. Исследовались здоровые испытуемые по непрерывной синусоидальной программе вращения в течение 9 минут с периодом колебаний 10 сек, амплитуда отклонения кресла 180^о и масимальной скоростью врашения 50 градусов/сек. Во время клинической программы нистагмометрической диагностики применялось вращение на вестибулометрическом кресле и повороты головы по синусоидальному закону с амплитудой 120 градусов, периодом 6 сек (что соответствует активным поворотам головы человека для поиска объектов окружающей обстановки при ориентации в пространстве) и максимальной скоростью вращения 50 градусов/сек. В связи с отличием режима вращения в клинической программе изучения вращательного нистагма проведены соответствующие контрольные исследования. Оптимальность выбранных режимов стимуляции обосновывалась ранее проведенными экспериментами. При компьютерной обработке нистагмограммы за каждый период вращения или поворота головы вычислялись следующие параметры нистагменного цикла :

• количество нистагменных циклов (КНЦ);

• средняя амплитуда медленного компонента (АМК);

• средняя амплитуда быстрого компонента (АБК);

• средняя длительность медленного компонента (ДМК);

• средняя длительность быстрого компонента (ДБК);

• средняя скорость медленного компонента (СМК);

• средняя скорость быстрого компонента (СБК);

• соотношения АМК/АБК, ДМК/ДБК, СБК/СМК;

• средняя длительность нистагменного цикла (ДНЦ);

• суммарная амплитуда медленного компонента (АМК сумм).

В первичной математической обработке применялся графический метод и статистический анализ с помощью прикладных программ «FRAMEWORK», «STATGRAFICS» и методов : определение числовых характеристик с их интервальной оценкой и оценкой значимости отличия по критерию Стьюдента, корреляционный и многофакторный регрессионный анализы.

В результате обследования 72-ух здоровых лиц установлены следующие закономерности :

1. Вестибулярный нистагм характеризовался наибольшим количеством и силой корреляционных параметров нистагменного цикла;

2. При оптокинето-вестибулярном нистагме (дополнительный афферентный вход – зрительный) происходило ослабление связей количества нистагменных циклов с суммарной амплитудой медленного компонента (АМК сумм) и скоростями медленного и быстрого компонентов нистагма (СМК, СБК);

3. Выраженное общее ослабление и уменьшение связей между параметрами при вестибуло-цервикальном (дополнительный афферентный вход – проприоцепторы шеи) и оптокинето-вестибуло-цервикальном нистагмах (зрительный и проприоцептивный - дополнительный афферентные входы).

Таким образом каждый тип вращательного нистагма характеризуется структурой и силой корреляционных связей параметров нистагменного цикла. А уменьшение количества связей и их ослабление происходит по мере увеличения афферентных входов оптокинето-вестибуло-цервикальной системы, что отражает, по нашему мнению, ее гибкость и надежность функционирования. Это предположение подтверждается результатами регрессионного многофакторного анализа. Сравнительная оценка различных типов вращательного нистагма дополняет представление о системной регуляции глазодвигательной реакции при вращении. Афферентными входами оптокинето-вестибуло-цервикальной системы являются сетчатка глаз, рецепторы ампул полукружных каналов и проприоцепторы шеи, а нистагм – интегральная безусловно-рефлекторная глазодвигательная реакция, приспособительным результатом действия которой является слежение за окружающей обстановкой с целью сохранения ориентации в пространстве. Эта система взаимосвязана с ретикулярной формацией, ядрами глазодвигательных нервов, мозжечком, корой головного мозга. Вестибулярный нистагм необходимо оценивать в динамике при вращении по синусоидальной программе не менее 3-ех минут, для оценки характера динамики в норме и патологии.

При проведении клинических исследований определялись отличительные особенности разных типов вращательного нистагма при периферическом вестибулярном синдроме и поражении центральной нервной системы. Наблюдение проведено у 37-ми человек больных отосклерозом после хирургического вмешательства на ушном лабиринте – слухоулучшающей операции стапедопластики. Выявлено, что отосклеротический процесс проявляется более низкими, по сравнению с нормой, значениями всех типов вращательного нистагма, к этому приводит вестибулярная гипорефлексия. Стапедопластика приводит к некоторому увеличению параметров нистагма, но основные показатели остаются ниже нормы. Это можно объяснить улучшением слуха и соответственно существующими корреляциями между аудиологическими и вестибулярными дисфункциями. Из других заболеваний уха, которые могут сопровождаться периферическим поражением вестибулярного анализатора, следует отметить больных с хроническим гнойным средним отитом, перенесших радикальную операцию уха, больных с нейросенсорной тугоухостью и невриномой слухового нерва. Из 44-ех больных хроническим гнойным средним отитом полость после радикальной операции была эпидермизирована полностью у 26-ти человек. Они не предъявляли жалоб на головокружение и нарушение равновесия. У этого контингента значения АМКсумм, СМК и СБК всех типов вращательного нистагма не отличались от нормы, что отражает отсутствие влияния патологического процесса на ушной лабиринт. У 28-ми лиц с нейросенсорной тугоухостью и отсутствием вестибулярных расстройств при отоневрологическом обследовании, значения параметров вращательного нистагма соответствовали норме, кроме скорости быстрого компонента оптокинето-вестибулярного нистагма. Ее показатели несколько меньше нормы. В период обострения хронического гнойного среднего отита (у 18-ти пациентов), с наличием головокружения и нарушением равновесия при гноетечении из уха, значения всех типов вращательного нистагма оказались существенно ниже нормы. У 13-ти больных с невриномой слухового нерва проводилась компьютерная томография : размер опухоли составлял 1-1,5 см, она не оказывала давления на ствол мозга. Отмечено уменьшение параметров вестибулярного и оптокинето-вестибулярного нистагмов, что может являться следствием непосредственного влияния опухоли на VIII-ю пару черепномозговых нервов по типу угнетения ее вестибулярной порции (гипорефлексия, уменьшение афферентации) при данной отиатрической стадии развития опухоли. А параметры вестибуло-цервикального и оптокинето-вестибуло-цервикального нистагмов не отличались от нормы (были незначительно меньше), что, вероятно, свидетельствует о центральной и периферической компенсации функции оптокинето-вестибуло-цервикальной системы при медленном росте опухоли и наличии дополнительного афферентного входа – проприоцепторов шеи. Таким образом, периферическое поражение вестибулярного анализатора сопровождается преобладающим угнетением вестибулярного нистагма, выраженность других типов нистагма несколько уменьшается в связи с тем, что в реализации всех типов нистагма задействована вестибулярная афферентация.

Исследования 4-ех типов вращательного нистагма вносят дополнительный элемент в диагностику патологий центральной нервной системы. Общепринятым считается, что одним из проявлений поражений центральной нервной системы является диссоциация сенсорных, соматических и вегетативных вестибулярных реакций. При сирингобульбомиелии происходит поражение продолговатого мозга, где располагается вестибулярный ядерный комплекс, что сопровождается выраженным угнетением всех типов вращательного нистагмов, но в отличие от периферического поражения, угнетение вестибулярного нистагма не преобладает.

Характерным симптомом поражения мозжечка является нарушение фиксации взора на объекте, который перемещается вместе с вестибулометрическим креслом и при этом регистрируется оптокинето-вестибулярный нистагм, а также происходит угнетение простых типов нистагма – вестибулярного и оптокинето-вестибулярного, и в меньшей степени, вестибуло-цервикального.

При органическом поражении спинного мозга, мозжечка, экстрапирамидной системы происходит преимущественное угнетение вестибуло-цервикального нистагма.

Поражение коры височной доли уменьшает выраженность оптокинето-вестибуло-цервикального нистагма, что может свидетельствовать о значении коры височной доли как одного из высших центров регуляции нистагменной реакции.

При сосудистых заболеваниях головного мозга, в частности при хронической вертебро-базилярной сосудистой недостаточности, наблюдается преобладание показателей вращательного нистагма над его нормой, что может являться следствием ослабления процессов торможения и напряженности механизмов компенсации в условиях постоянного изменения мозгового кровотока.

При нейросифилисе, у больных проходящих лечение, четких закономерностей установить не удалось. Отмечались разнообразные изменения параметров всех типов вращательного нистагма. Иногда наблюдалось постепенное нарастание интенсивности вестибулярного нистагма в процессе вращения, что может свидетельствовать о нестойкости компенсаторных процессов и выраженной диссоциации между всеми центральными и периферическими отделами оптокинето-вестибуло-цервикальной системы, обеспечивающими нистагменную реакцию.

ВЫВОДЫ:

1. Вращательный нистагм – интегральная реакция оптокинето-вестибуло-цервикальной системы, конечный результат которой заключается в получении зрительной информации для ориентации в пространстве при поворотах головы и вращении тела.

2. Основными сенсорными входами служат: зрительный, вестибулярный и проприоцептивный.

3. При вращении по синусоидальной программе и поворотах головы с закрытыми и открытыми глазами наблюдается четыре типа вращательного нистагма: оптокинето-вестибулярный; оптокинето-вестибуло-цервикальный; вестибуло-цервикальный и вестибулярный.

4. Все четыре типа вращательного нистагма реализуются при участии зрительной афферентации в биологически целесообразной реакции слежения за объектом.

5. Вращательный нистагм имеет клинико-диагностическое значение в дифференцировке периферических и центральных вестибулярных нарушений.

6. Периферический вестибулярный синдром характеризуется умеренным угнетением всех типов вращательного нистагма с преобладающим подавлением вестибулярного нистагма.

7. Центральный синдром нарушения функции оптокинето-вестибуло-цервикальной системы характеризуется различной степенью угнетения или разнонаправленным изменением типов вращательного нистагма.

Список литературы:

1. Абакаров А.Т. Центральная организация вестибулосенсорного взаимодействия: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. – М., 1989. – 50 с.

2. Бабияк В.И., Гофман В.Р., Накатис Я.А.. Нейрооториноларингология. Руководство для врачей. С-Петербург, издательство «Гиппократ», 2002. – 727 с.

3. Бабияк В.И., Филимонов В.Н. Характеристики вестибулярной реактивности при шейном остеохондрозе с синдромом позвоночной артерии / VIII Съезд оторинолар. СССР: Тез. Докл. – М., 1982. – С. 186 – 187.

4. Бабияк В.И., Усачев В.И. Автоматизированная система управления вестибулометрическим экспериментом // Актуал. вопр. клин. лабиринтологии. – Киев, 1987. – С. 67 – 68.

5. Базаров В.Г. Особенности взаимодействия некоторых анализаторов и перспективы использования их в отоларингологии и авиационной медицине: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. – Киев, 1970. – 32 с.

6. Базаров В.Г., Сушко Ю.А., Мищанчук Н.С. Вестибулярные реакции после санирующих операций на среднем ухе // Журн. ушных, носовых и горловых болезней. – 1981. - № 5. –С. 30-34.

7. Бехтерев В.М. Об отправлении полукружных каналов перепончатого лабиринта. Результаты опытов над перерезкой слухового нерва и полукружных каналов // Медицинская библиотека (СПб.). – 1882. – №12. – С. 1 – 30.

8. Благовещенская Н.С. Клиническая отоневрология при поражениях головного мозга. – М.: Медицина, 1976. – 392 с.

9. Воячек В.И. Практические меры исследования лабиринтной функции // Вестн. ушн., нос. и горл. бол. – 1915. – Июнь – июль. – С. 384 – 404.

10. Герасимов К.В., Гофман В.Р., Усачев В.И. и др. О физиологической сущности нистагма // Журн. ушн., нос. и горл. бол. – 1994. – №4. – С. 42 – 47.

11. Дубовик В.А. Исследование вестибулярной функции с помощью вращательных проб. / VI Съезд оторинолар. России: Тез. Докл. – Оренбург, 1990. – С. 76 – 78.

12. Дубовик В.А. Частота вестибулярных расстройств при хронических гнойных средних отитах. / К 100-летию кафедры оториноларингологии ВМА: Тез. Докл. – СПб. 1992. – С. 34 – 36.

13. Корюкин В.Е. Роль и значение центральных нервных механизмов в генезе вестибулярных реакций: Дис. ... д-ра мед. наук. – Л., 1986. – 319 с.

14. Неверов В.П. О реакциях зрительной системы на оптокинетические раздражители // Журн. высш. нервн. деят. – 1065. – Т. 17, вып. 4. – С. 733.

15. Солдатов И.Б., Сущева Г.Л., Храппо Н.С. Вестибулярная дисфункция. – М.: Медицина, 1980. – 288 с.

16. Сухушин В.Н. О зависимости вестибуло-дыхательного рефлекса от частоты знакопеременных ускорений. // Материалы итог. конф. военно-научного общества слушателей ВМА. – Л., 1981. – С. 26 – 27.

17. Усачев В.И., Решетников В.Н., Сухушин В.Н. Принципы компьютерной нистагмометрической диагностики поражений вестибулярной и статокинетической систем // Материалы науч. конф. «Отечественная отоларингология, вклад ученых академии в ее становление». – Л., 1993. – С.112 – 113.

18. Усачев В.И., Решетников В.Н., Сухушин В.Н. Нистагмометрическая диагностика поражений оптокинето-вестибуло-цервикальной системы // Актуальные вопросы авиационной и военной медицины. – М., 1993. – С. 201.

19. Янов Ю.К. Патогенетические механизмы сенсорных и вегетативных реакций при раздражении вестибулярного рецептора (системный анализ экспериментальных, клинических и теоретических исследований): Дис. в виде науч. докл. ... д-ра мед. наук. – СПб., 1997. – 37 с.

20. Jongkees L.H.W. Vestibular tests // Arch. Otolaryngol. – 1967. – Vol. №5. – P. 548 – 557.

21. Koike Y. An observation on the eye-speed of nystagmus // Acta Otolaryngol. – 1959. – Vol. 50, №5. – P. 377 – 390.

22. Spiegel B.A., Aronson L. The interaction of cortical and labyrinthine impulses to ocular’ muscle movements // Amer. J. Physiol. – 1934. – Vol. 109, №4. – P. 693 –703.

__________________________________________________________________________________________________