33

КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ УХА

РОССИЙСКАЯ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

Кафедра отоларингологии

“УТВЕРЖДАЮ”

НАЧАЛЬНИК КАФЕДРЫ

здн РФ профессор полковник

медицинской службы

_________________ В.Р.ГОФМАН

профессор А.С.КИСЕЛЕВ

Л Е К Ц И Я

по отоларингологии

“КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ УХА”

для врачей, слушателей I факультета

и факультетов усовершенствования врачей

Специализация: оториноларингология

Обсуждена на заседании кафедры

“ “ _____________ 1999 г.

Дополнена

“ “ ______________

Санкт-Петербург, 1999 г.

ПЛАН ЛЕКЦИИ

стр.

Введение ............................................... 3

1. Наружное ухо ......................................... 4

2. Среднее ухо .......................................... 6

3. Кровоснабжение и лимфатические пути наружного и сред-

него уха .............................................17

4. Иннервация наружного и среднего уха ..................18

5. Внутреннее ухо .......................................21

5.1. Общие сведения о строении костного и перепончатого

лабиринта ..........................................21

2. Строение спирального органа (переднего лабиринта) ...22

3. Проводящие пути слухового анализатора ...............24

4. Строение вестибулярного аппарата (заднего лабиринта).27

5. Проводящие пути вестибулярного анализатора ..........29

Заключение ..............................................29

СОДЕРЖАНИЕ ЛЕКЦИИ

Введение

Ухо - орган слуха и равновесия, периферический отдел двух анализаторов. Оно является сложно устроенным образованием, расположенном в непосредственной близости к черепным ямкам. Элементы уха контактируют с важнейшими структурами головного мозга, черепными нервами, магистральными сосудами и имеют непосредственное сообщение с носоглоткой.

Рецепторы звукового (слухового) и вестибулярного анализатора, расположенные в ушном лабиринте относятся к механорецепторам, функция которых заключается в восприятии механических раздражений. В основе формирующейся, при этом, физиологической реакции, а затем и ощущения, лежит механическая деформация поверхности рецепторных клеток. Следует отметить, что к механической деформации, в той или иной мере, чувствительны все клетки, но у рецепторных клеток деформация изменяет их ионную проницаемость, создавая, тем самым, возможность для протекания тока, который раздражает связанные с ними нервные окончания(Prosper. L., Brown F.,1962).

Анатомически ухо делится на наружное ухо, систему среднего уха и внутреннее ухо - лабиринт, в котором различают улитку, преддверие и полукружные каналы. Наружное и среднее ухо, а также улитка, в состав которого входит рецепторный аппарат (кортиев орган), образуют периферический отдел звукового анализатора, центральные же его части состоят, как и у всех других анализаторов, из системы проводников и мозгового конца, где представлены корковые ядра анализатора.

В преддверии и полукружных каналах внутреннего уха расположен рецепторный аппарат вестибулярного (статокинетического) анализатора.

1. Наружное ухо (auris externa).

В состав наружного уха входят ушная раковина (auricula) и наружный слуховой проход (meatus acusticus ext.). Ушная раковина представляет собой воронку сложной формы и является своеобразным рупором. Она состоит из эластического хряща, покрытого с обеих сторон надхрящницей и кожей. Область мочки лишена хряща и содержит только жировую клетчатку. Основное назначение ушной раковины - концентрация звуковой энергии. Мышцы ушной раковины у человека рудиментарны, что не позволяет, в должной мере, в отличие от животных, использовать их в интересах ототопики. Ушная раковина имеет также существенное косметическое значение.

Воронкообразно углубляясь, ушная раковина продолжается в виде трубки в медиальном направлении, образуя перепончато-хрящевой отдел наружного слухового прохода. Его нижняя и передняя стенки имеют хрящевой остов; задняя и верхняя стенки образуются фиброзной соединительной тканью. Хрящевая пластинка передней и нижней стенки прерывается двумя поперечными санториниевыми щелями (incisurae Santorini), закрытыми фиброзной тканью. Это обусловливает значительную податливость слухового прохода, что облегчает осмотр уха и хирургические вмешательства.

Перепончато-хрящевая часть слухового прохода переходит в костную, образованную барабанной частью (pars tympanica) височной кости (os temporale).

Длина наружного слухового прохода около 2,5 см, из них на костный отдел приходится 1,5 см. Просвет слухового прохода имеет круглую или эллиптическую форму, диаметром около 0,7 см. Наиболее узкий его участок, известный под названием перешейка (istmus) расположен на уровне перехода перепончато-хрящевого отдела в костный. Оба отдела не лежат строго в одной плоскости. Для выпрямления слухового прохода у взрослого, ушную оттягивают кзади и кверху, а у ребенка кзади и книзу.

Ушная раковина и слуховой проход выстланы кожей. Кожа ушной раковины на задне-медиальной стороне, обращенной к голове, рыхло соединена с надхрящницей и более плотно сращена на передне-латеральной, вогнутой стороне. Кожа перепончато-хрящевого отдела слухового прохода имеет хорошо выраженный подкожный слой, толщина которого уменьшается в направлении к костному отделу. Она покрыта волосами, особенно заметными в пожилом возрасте и снабжена большим количеством сальных и серных желез. В костном отделе слухового прохода кожа чрезвычайно тонка, лишена волос и желез и прилежит к тонкой надкостнице. Она чрезвычайно чувствительна и ранима, что следует иметь в виду при отоскопии и манипуляциях.

В функциональном отношении слуховой проход является проводником звуковых колебаний воздуха к барабанной перепонке.

В клиническом отношении важны отдельные топографоанатомические особенности наружного слухового прохода.

Передняя стенка прилежит к височно-нижнечелюстному суставу, поэтому, воспалительные заболевания слухового прохода сопровождаются болью при жевании. Они могут возникать и при дефектах зубопротезирования, приводящие к неравномерной нагрузке на височно-челюстные суставы. Возможны ее переломы при ударе, нанесенном в подбородок.

Верхняя стенка является частью основания черепа. Она отделяет просвет слухового прохода от средней черепной ямки и состоит из двух компактных пластинок, между которыми часто имеются воздухоносные пространства. При переломах верхней стенки могут возникнуть ушная ликворея, кровотечение, менингит.

Задняя стенка слухового прохода одновременно является передней стенкой сосцевидного отростка. Она отделена от его клеток тонкой костной пластинкой, которая особенно тонка в том месте, где слуховой проход граничит с пещерой (antrum) сосцевидного отростка. Изменения задней и отчасти верхней стенок дают ценные симптомы при мастоидите и хроническом отите. В нижней части задняя стенка находится в непосредственной близости с лицевым нервом.

Нижняя стенка слухового прохода граничит с околоушной железой. Благодаря наличию санториниевых щелей возможен переход воспалительного процесса наружного уха на околоушную железу и наоборот.

2. Среднее ухо (aurum media).

Среднее ухо состоит из барабанной полости (cavum tympani) с ее содержимым, слуховой трубы (tuba auditiva), пещеры (antrum tympanicum) и связанных с ней воздухоносных клеток сосцевидного отростка.

Барабанная полость, впервые описанная итальянским анатомом Антонио Вальсальва, Antonio Valsalva (1666-1723), имеет форму неправильной четырехгранной призмы, ограниченной шестью стенками. Вертикальный и переднезадний ее размеры составляют 15 мм, поперечный - 2-6 мм. Общий объем барабанной полости около 1 см³. В барабанной полости различают три отдела: 1) верхний -надбарабанное пространство

(epitympanum, или аттик); 2) средний отдел, наибольший по размерам (mesotympanum), и 3) нижний отдел (hypotympanum).

Н а р у ж н а я с т е н к а барабанной полости в большей своей части состоит из барабанной перепонки меньшую ее часть составляет костная пластинка наружного слухового прохода (кверху и книзу от барабанной перепонки).

В е р х н я я с т е н к а, или крыша барабанной полости (tegmen tympani), отделяющая ее от средней черепной ямки, имеет толщину от 1 до 6 мм. Она образована в основном каменистой костью и лишь узкая полоска - чешуей височной кости. У взрослых эти кости соединены окостеневшим швом (sutura petrosquamosa), а у новорожденных и детей имеется щель (fissura petrosquamosa), заполненная фиброзной соединительной тканью. В этой щели иногда находится соединительнотканный тяж твердой мозговой оболочки, содержащий крупную вену. Этим объясняются нередко наблюдаемые у детей мозговые явления при остром среднем отите. В верхней стенке возможны и дегисценции. В этих случаях слизистая оболочка барабанной полости непосредственно примыкает к твердой мозговой оболочке. Через верхнюю стенку проходят кровеносные сосуды из твердой мозговой оболочки к слизистой барабанной полости. Сосудистая связь между барабанной полостью и мозговой оболочкой является одной из причин внутричерепных осложнений при гнойных заболеваниях среднего уха. Непосредственно под верхней стенкой барабанной полости начинается fissura Glaseri (fissura petrotympanica). Через нее из барабанной полости выходит chorda tympani, а также проходит a.tympanica ant. и передняя связка молоточка (Kobrak H.,1963). Необходимо напомнить, что fissura petrotympanica является частью более обширной щели - fissura tympanosquamosa. На дне последней можно видеть свободный край tegmen tympani; благодаря которому fissura tympanosquamosa и разделяется на fissura petrotympanica (глазерову щель) и fissura petrosquamosa (Тонков В.Н.).

Н и ж н я я с т е н к а является дном барабанной полости. Она также состоит из костной пластинки. Толщина ее зависит от анатомических особенностей расположенной под ней луковицы яремной вены. При больших размерах последней костная стенка очень тонка и в ней, как и в верхней стенке возможны дегисценции, что способствует переходу воспалительного процесса из барабанной полости на яремную вену. В этих случаях она может быть травмирована при парацентезе. A.Denker указывает, что луковица яремной вены правой стороны более развита, чем левой. В задней части нижней стенки имеется барабанный каналец (canaliculus tympanicus) через который в барабанную полость проникает n. tympanicus (Jacobsoni).

П е р е д н я я с т е н к а представляет собой тонкую костную пластинку, отделяющую барабанную полость от внутренней сонной артерии. В ней возможны дегисценции, а также имеются сонно-барабанные канальцы (canaliculi caroticotympanici). Повреждения передней стенки могут привести к смертельным кровотечениям. В верхней ее половине находится внутреннее отверстие слуховой трубы и прикрепляется мышца, натягивающая барабанную перепонку.

З а д н я я с т е н к а в верхней своей части имеет ход (aditus ad antrum), ведущий в пещеру сосцевидного отростка. Несколько ниже его находится пирамидальный выступ (eminentia pyramidalis) с выходящим из него сухожилием стременной мышцы. В свою очередь, несколько выше и кнаружи от последнего расположено отверстие, через которое в барабанную полость проникает барабанная струна (chorda tympani), отходящая от лицевого нерва.

В н у т р е н н я я или м е д и а л ь н а я с т е н к а

барабанной полости является одновременно наружной стенкой лабиринта. На середине ее имеется костное выпячивание - мыс (promontorium), который соответствует основному завитку улитки. Кзади от него расположены две ниши: наверху ниша овального окна или окна преддверия (fenestra vestibuli) и внизу ниша круглого окна или окна улитки (fenestra cochleae). Овальное окно ведет в преддверие лабиринта и закрыто стременем; круглое окно ведет в улитку и закрыто вторичной барабанной перепонкой (membrana tympani secundaria). Над окном преддверия находится костный канал лицевого нерва (canalis Fallopii), названный в честь описавшего его выдающегося итальянского анатома XVI века Габриеля Фаллопия, Gabriele Fallopio (1523-1562), ученика А.Везалия. В канале лицевого нерва нередко встречаются дегисценции. Кпереди и кверху от окна преддверия находится полуканал для мышцы, напрягающей барабанную перепонку (semicanalis pro musculi tensoris tympani). Его окончание имеет вид костного зубца (proc. cochleariformis), служащего для перегиба сухожилия этой мышцы.

Б а р а б а н н а я п е р е п о н к а отграничивает среднее ухо от наружного. Это тонкая, непроницаемая для воздуха и жидкости, мембрана, состоящая из трех слоев. Наружный слой образован эпидермисом, который является продолжением кожи наружного слухового прохода. Внутренний слой представляет собой слизистую оболочку, покрытую однослойным плоским эпителием и являющуюся продолжением слизистой оболочки, выстилающей барабанную полость. Средний фиброзный слой (собственная пластинка) состоит, в свою очередь, из двух слоев коллагеновых волокон. Волокна наружного слоя расположены радиально, а внутреннего - циркулярно. Между пучками коллагеновых волокон находятся тонкие эластичные волоконца. На каждой стороне собственной пластинки имеется нежный слой рыхлой соединительной ткани.

В барабанной перепонке различают натянутую (pars tensa) и расслабленную (pars flaccida) части. Последняя также еще известна, как membrana Shrapnelli. Натянутая часть, содержащая, упомянутый выше средний фиброзный слой, вставлена в циркулярный желоб, имеющийся на внутреннем конце наружного слухового прохода (sulcus tympanicus) и укреплена посредством сухожильного кольца (annulus tendinosus). В расслабленной части фиброзный слой отсутствует, но ее собственная пластинка содержит неправильно ориентированные коллагеновые и эластические волокна. Она прикрепляется к небольшой вырезке нижнего края чешуи височной кости (incisura Rivini) и по сравнению с натянутой частью более тонка и подвижна.

Барабанная перепонка имеет слегка овальную форму. Более длинный диаметр ее (по оси рукоятки молоточка) составляет 9-10 мм, более короткий (горизонтальный)- 8-9 мм. Размеры ненатянутой части барабанной перепонки: по высоте - 2-2,5 мм, по ширине - 3-3,5 мм. Толщина барабанной перепонки в среднем составляет около 0,1 мм. В натянутой части , особенно по периферии, где образуется фиброзное кольцо, и в центре, где прикрепляется рукоятка молоточка, толщина ее максимальна.

У новорожденных и детей наружный и внутренний слои барабанной перепонки несколько толще, чем у взрослых, поэтому барабанная перепонка у них менее просвечивается и толще чем у взрослых.

Барабанная перепонка наклонена по отношению к оси наружного слухового прохода, образуя с верхней его стенкой угол 40-50⁰, с нижней - 30⁰, с передней - 27⁰, задней - 140⁰

(Тарасов Д.И. c соавт.,1988). У новорожденных она занимает почти горизонтальное положение, являясь как бы продолжением верхней стенки наружного слухового прохода.

В центре натянутой части барабанной перепонки имеется воронкообразное втяжение, которое носит название пупка (umbo). Глубина его приблизительно равна 2 мм. Общая площадь барабанной перепонки около 85 мм², но ее физиологически активная площадь, передающая колебания воздушной среды, составляет только 55 мм². Периферические отделы, прилежащие к annulus tympanicus, остаются неподвижными, выполняя роль экрана для окна улитки.

Барабанная перепонка имеет перламутровый цвет, изменяющийся в зависимости от света, которым пользуются при осмотре уха.

По данным К.Л.Хилова (1923), барабанная перепонка свободно выдерживает разряжение атмосферного давления до 180-200 мм ртутного столба. При постепенном же повышении давления барабанная перепонка может выдержать давление до 2 атм.

При резких колебаниях давления она может разрываться (баротравма). После повреждения или перфорации барабанной перепонки обычно образуется рубец за счет регенерации кожи и слизистой оболочки. Фиброзный слой не регенерирует.

Барабанная полость содержит цепь слуховых косточек - молоточек, наковальню и стремя, связанных между собой сочленениями. Они передают звуковые колебания барабанной перепонки на мембрану овального окна и тем самым приводят к колебаниям жидкости системы внутреннего уха.

Молоточек (malleus) имеет головку, шейку, короткий отросток и рукоятку. Общая длина молоточка 8-9 мм, средняя масса около 25 мг. Рукоятка молоточка впаяна в барабанную перепонку. В верхнем конце рукоятки находится короткий отросток, выпячивающий кнаружи часть барабанной перепонки и хорошо видимый при отоскопии. Головка молоточка соединяется с наковальней посредством сустава с мениском.

Наковальня (incus), сравниваемая по форме с двухкорневым зубом, имеет тело и два отростка, называемых короткой и длинной ножкой. Короткая ножка помещается в aditus ad antrum, а длинная, отойдя от тела, направляется вниз и располагается в мезотимпануме, медиальнее рукоятки молоточка. Нижний конец длинной ножки истончается и загибается внутрь. На его свободной поверхности имеется небольшой чечевицеобразный отросток (proc. lenticularis). Существует мнение, что он является самостоятельной, т.е. четвертой слуховой косточкой (самой миниатюрной косточкой в организме человека), поскольку место его соединения с длинной ножкой наковальни имеет признаки истинного сустава - дизартроза (Солдатов И.Б.,1990). Общий вес наковальни около 30 мг.

Стремя (stapes) впервые описано (1546) Джованни Инграссиас, Giovanni Ingrassias (1510-1580), профессором анатомии в Неаполе. В нем различают головку, основание, переднюю и заднюю ножки. Вес этой косточки около 2,5 мг, высота - 4 мм, площадь основания около 3-3,5 мм. Клинические наблюдения, связанные с микрооперациями на среднем ухе, свидетельствуют о нередкой вариабильности стремени и даже его уродстве. Головка стремени имеет вогнутую суставную поверхность, покрытую хрящом, которая соединяясь с чечевицеобразным отростком, образует сустав, приближающийся, по своему строению, к шаровидному. Основание стремени фиксировано в овальном окне преддверия посредством кольцевидной связки (lig. anulare stapedis), образующей барабанно-стременной синдесмоз.

Слуховые косточки дополнительно фиксируются связками: молоточек - верхней, передней и наружной, а наковальня - верхней и задней. Кроме того цепь слуховых косточек укрепляется двумя мышцами.

Мышца натягивающая барабанную перепонку (m.tensor tympani) берет начало в хрящевом отделе слуховой трубы и находится в специальном полуканале для этой мышцы. При выходе из него сухожилие мышцы делает поворот вокруг маленького крючкообразного выступа на промонториуме (proc.cochleariformis) и прикрепляется к рукоятке молоточка, вблизи его шейки. Иннервацию мышца получает от нижнечелюстной ветви тройничного нерва , волокна которой проходят через ушной ганглий (ganglion oticum). Стременная мышца (m. stapedius) - наиболее миниатюрная мышца тела - располагается в полости пирамидального выступа (eminentia pyramidalis). Сухожилие мышцы выходит через отверстие в верхушке выступа и прикрепляется к шейке стремени. Стременная мышца иннервируется веточкой лицевого нерва (n.stapedius), отходящей от него непосредственно вблизи самой мышцы.

Цепь слуховых косточек, их связки, сухожилия мышц, сосуды и барабанная струна заключены в дубликатуру слизистой оболочки, играющей роль разделительной мембраны. Переходя на стенки барабанной полости, она образует складки. Эта мембрана, отделяющая аттик от мезотимпанума, называется т и м п а н а л ь н о й д и а ф р а г м о й (Proctor B.,1971). При этом полного разделения не наступает, а имеется два небольших, но постоянных отверстия - переднее и заднее, называемых т и м п а н а л ь н ы м и с о у с т и я-

м и.

Переднее соустие располагается между стременем и сухожилием мышцы, натягивающей барабанную перепонку и ведет в передние отделы аттика. Заднее соустие, ведущее в задние отделы аттика и в aditus ad antrum , располагается между коротким отростком наковальни и сухожилием стременной мышцы

(Fiedeman J.,1974). Расположенные в разных плоскостях, оба отверстия практически образуют единое тимпанальное соустье, ограниченное спереди сухожилием мышцы, напрягающей барабанную перепонку, изнутри каналом лицевого нерва, сзади ямкой наковальни, снаружи телом наковальни. Длинная ножка проходит в центре тимпанального соустия и как бы делит его на две части. В условиях воспаления, при отеке слизистой оболочки, края тимпанального соустия могут сближаться и средняя часть барабанной полости может оказаться изолированной от верхней (аттика), что приводит к блоку тимпанальных перешейков (Тарасов Д.И. с соавт.,1988).

Складки слизистой оболочки формируют не только тимпанальную диафрагму, но вместе с костными структурами принимают участие в образовании нескольких постоянных карманов, или синусов барабанной полости. Наиболее значительными являются верхний карман барабанной полости (пространство Пруссака), барабанный и лицевой (фациальный) синусы.

Карман Пруссака находится выше короткого отростка между расслабленной частью барабанной перепонки и шейкой молоточка. Барабанный синус располагается под пирамидальным выступом. Этот карман простирается до луковицы яремной вены и окна улитки. Лицевой синус лежит выше пирамидального отростка и ограничен изнутри каналом лицевого нерва, а снаружи костным аннулюсом в который впаян периферифеский край барабанной перепонки. Эти синусы, как и тимпанальная диафрагма с расположенными в ней двумя соустиями, имеют большое значение в развитии воспалительного процесса в среднем ухе, способствуя образованию замкнутых очагов воспаления.

Кроме описанных карманов, наиболее постоянными являются карманы, или пространства Трельча (Trolsch), образованные складками слизистой оболочки на задней поверхности барабанной перепонки кпереди и кзади от рукоятки молоточка и открытые книзу.

Важной составной частью среднего уха является cлуховая труба (tuba auditiva), соединяющая барабанную полость с носоглоткой. Она описана одним из видных анатомов XVI века, профессором анатомии в Риме Бартоломеем Евстахием, Bartolomeo Eustachio (1675-1742). Однако, еще в V веке до н.э. Алкмеон (Alkmaion), древнегреческий философ и врач, последователь Пифагора, открыл (у козы) канал, соединяющий полость среднего уха с глоткой.

В слуховой трубе различают костную часть, расположенную у барабанного устья и перепончато-хрящевую - у глоточного устья. Общая ее длина около 3,5 см, из которых на костный отдел приходится 1 см. Наиболее узкий диаметр (около 2 мм) соответствует перешейку (isthmus) - места перехода костной части в перепончато-хрящевую. Барабанное устье слуховой трубы находится в передненижнем отделе передней стенки барабанной полости, а глоточное устье расположено на боковой стенке носоглотки на уровне заднего конца нижней носовой раковины. Это устье имеет углубление в виде воронки, задний край которой образован трубным валиком.

У взрослого барабанное устье находится приблизительно на 2 см выше глоточного и, таким образом направлена книзу, а также кнутри и кпереди в сторону носоглотки. У детей слуховая труба короче, относительно шире и расположена более горизонтально.

В покое стенки перепончато-хрящевого отдела находятся в спавшемся состоянии. Раскрытие его происходит во время акта глотания, когда сокращаются мышцы мягкого неба - мускул, поднимающий мягкое небо (m.levator veli palatini) и мускул, натягивающий мягкое небо (m. tensor veli palatini), имеющие анатомическую связь с перепончато-хрящевым отделом. В это время воздух поступает в барабанную полость. В целом же, слуховая труба выполняет три, необходимых для среднего уха, функции - выравнивания давления в барабанной полости с окружающей атмосферой (барофункция), вентиляционную и дренажную.

Кзади от барабанной полости, в ретротимпанальной области, находится система воздухоносных ячеек сосцевидного отростка (cellulae mastoideae). Главное место в этой системе занимает пещера (antrum). Сообщение между пещерой и барабанной полостью обеспечивается сравнительно широким проходом (aditus ad antrum), расположенном в верхне-задней части надбарабанного пространства. На медиальной стенке адитуса имеется, выраженный в разной степени, выступ, соответствующий наружной стенке ампулярного колена горизонтального (наружного) полукружного канала. Несколько кпереди и ниже от выступа горизонтального полукружного канала проходит канал лицевого нерва. Такое тесное расположение важных анатомических образований, позволяет провести сравнение положения отохирурга, производящего манипуляции в данной области, с Одиссеем, находящимся между Сциллой и Харибдой.

Пещера сосцевидного отростка имеет форму боба или почки с обращенной вниз вогнутой стенкой. Она находится на глубине 1,5-2 см от кортикального слоя. Расположение пещеры соответствует треугольнику Шипо. Сверху он ограничен продолжением назад верхнего края скуловой дуги. При наличии височной линии последняя может служить ориентиром, приблизительно указывающим уровень дна средней черепной ямки, что следует учитывать при трепанации сосцевидного отростка. Спереди треугольник ограничен задним краем наружного слухового прохода и костным выступом - spina supra meatum, сзади - сосцевидным гребешком. В задней части этой области на границе с затылочной костью имеется индивидуально выраженное сосцевидное отверстие, пропускающее v. emissaria mastoidea, которая впадает в поперечный или сигмовидный синусы. Спереди наружная стенка пещеры составляет часть верхне-задей стенки слухового прохода. На внутренней поверхности сосцевидного отростка имеется желобоватое углубление, в котором проходит сигмовидный синус, отводящий кровь из мозга в луковицу яремной вены. От средней черепной ямки пещера отделена костной пластинкой (tegmen antri).

Cнаружи отросток покрыт компактной костью - кортикальным слоем.

Пневматизация височной кости подвержена большим индивидуальным вариациям. Различают пневматическое, диплоэтическое, смешанное (все три вида - норма) и склеротическое (патологическое) строение сосцевидного отростка. При сильно выраженной пневматизации образуются ячейки и за пределами сосцевидного отростка - в чешуе, скуловом отростке, затылочной кости, в пирамиде и на ее верхушке.

Расположение ячеек в височной кости имеет большое значение в клинике гнойных заболеваний уха, формирует своеобразие клинической картины и определяет характер хирургического вмешательства.

При всем разнообразии расположения ячеек в височной кости можно выделить несколько типичных групп: периантральные (непосредственно прилежащие к пещере); перифациальные (окружающие нисходящую часть канала лицевого нерва); перисинуозные (находящиеся в непосредственной близости к к сигмовидному синусу и к твердой мозговой оболочке задней черепной ямки, т.е. мозжечка); перилабиринтные (располагающиеся вокруг лабиринта, эти ячейки доходят до костной пластинки, граничащей с задней черепной ямкой; клетки каменистой части (расположены в пирамиде височной кости, поражение которых вызывает петрозит);

верхушечные (занимают область верхушки сосцевидного отростка, часто в самой верхушке встречается лишь одна большая ячейка); скуловые (располагаются в верхне-задней стенке наружного слухового прохода, между пещерой и височной линией - в скуловом отростке и могут распространяться в чешую височной кости - клетки чешуи височной кости); угловые

(идут от пещеры вдоль грани пирамиды, отделяющей среднюю черепную ямку от задней, к углу, где сходится первое колено синуса и твердая мозговая оболочка обеих черепных ямок). Слизистая оболочка среднего уха покрыта однослойным многорядным мерцательным эпителием, представляющим собой видоизмененный эпителий воздухоносных путей, проникающих в барабанную полость через слуховую трубу. Он включает мерцательные (реснитчатые), бокаловидные, вставочные и базальные клетки. Отношение мерцательных клеток к бокаловидным в перепончато-хрящевом отделе слуховой трубы 5:1. В собственной пластинке ее слизистой оболочки имеется много слизистых желез. В костном отделе слуховой трубы слизистая оболочка значительно тоньше. Она также выстлана мерцательным эпителием и содержит бокаловидные клетки, однако количество желез в собственной пластинке по сравнению с хрящевым отделом снижено.

Эпителий барабанной полости вблизи устья слуховой трубы цилиндрический, мерцательный двух-трехрядный, содержит небольшое количество бокаловидных клеток. По мере удаления от устья слуховой трубы эпителий становиться однослойным цилиндрическим, однослойным кубическим,а в ретротимпанальных

отделах среднего уха - однослойным плоским.

3.Кровоснабжение и лимфатическая система наружного и среднего уха.

Наружное ухо снабжается кровью из системы наружной сонной артерии за счет поверхностной височной (a. temporalis superficialis), затылочной (a. occipitalis), задней ушной и глубокой ушной артерий (a. auricularis posterior et profunda). Венозный отток направлен в поверхностную височную (v.temporalis superficialis), наружную яремную (v. Jgularis ext.) и челюстную (v. maxillaris) вены. Лимфа дренируется в глубокие лимфатические узлы шеи, проходя коллектор впереди - и позадиушных узлов, а также узлов, расположенных книзу от ушной раковины.

Среднее ухо (барабанная полость) снабжается кровью из системы наружной и внутренней сонных артерий за счет верхней барабанной артерии (a. tympanica sup.) из средней менингеальной артерии (a. meningea media) сверху, нижней барабанной артерии (a. tympanica inf.) из восходящей глоточной артерии (a. pharyngea ascendes) снизу, парадней барабанной артерии (a. tympanica ant.) из верхнечелюстной артерии (a. maxillaris) спереди, глубокой ушной артерии (a. auricularis profunda) из верхнечелюстной артерии и шилососцевидногой артерии (a. stylomastoidea) из задней ушной артерии (a. auricularis post.) сзади.

Отток венозной крови из барабанной полости направлен в крыловидное сплетение (plexus pterigoideus), среднюю менингеальную вену (v. meningea media), верхний каменистый синус (sin. Petrosus sup.), луковицу яремной вены (bulbus v. jugularis) и сонное сплетение (plexus caroticus). Лимфа дренируется в ретрофарингеальные и глубокие шейные узлы (noduli lymphatici retropharyngealis et cervicales profundi).

4. Иннервация наружного и среднего уха.

Чувствительная иннервация наружного уха обеспечивается за счет большого ушного нерва (n. auricularis magnus) из шейного сплетения и ушно-височного (n. auriculotemporalis) из тройничного нерва (n. trigeminus), а также ушной ветви блуждающего нерва (n. vagus). Вследствие вагусного аксон-рефлекса при серных пробках, инородных телах и т.п. возможны кардиалгические явления, кашель.

Двигательную иннервацию наружное ухо получает от веточки лицевого нерва.

Иннервация среднего уха осуществляется языкоглоточным, лицевым и тройничным нервами. Она является смешанной: кроме двигательных и чувствительных волокон, она содержит также и вегетативные.

Языкоглоточный нерв (n.glosso-pharyngeus) после выхода из яремного отверстия (foramen jugularae) образует нижний узел (ganglion inferius). От последнего отходит барабанный нерв (n. tympanicus), описанный датским врачом Людвигом Якобсоном (1783-1843). N.tympanicus попадает в барабанную полость через apertura inferior canaliculi tympanici и на ее медиальной стенке образует plexus tympanicus. Это тонкое сплетение принимает ramus anastamoticus из n. facialis и два nn. caroticotympanici из plexus caroticus internus n. sympathici, проходящие из canalis caroticus в барабанную полость через одноименные канальцы (Тонков В.Н.,1953). Plexus tympanicus отдает чувствительные веточки к слизистой оболочке барабанной полости и одну к слизистой оболочке слуховой трубы.

Концевая ветвь n.tympanicus - n. petrosus minor - содержит преимущественно секреторные (парасимпатические) волокна для околоушной железы (glandula parotis). Этот нерв покидает барабанную полость через apertura superior canaliculi tympanici и помещается на передней поверхности пирамиды височной кости в одноименной борозде. В дальнейшем через fissura petrosquamosa доходит до ушного узла (ganglion oticum), расположенного тотчас под foramen ovale, образуя т.н. Якобсонов анастамоз. Ушной узел описан выдающимся немецким анатомом Фридрихом Арнольдом (Arnold Fridrich, 1803-1890). В дальнейшем, используя систему тройничного нерва, в частности n. auriculitemporalis (III ветвь тройничного нерва) волокна n.tympanicus достигают конечной цели - околоушную железу.

Лицевой нерв (n.facialis) - двигательный нерв. Ядро его расположено глубоко в нижнем отделе варолиевого моста, на границе с продолговатым мозгом. Во внутренний слуховой проход лицевой нерв проходит вместе с промежуточным нервом (n. intermedius Wrisbergi) и n. vestibulocohlearis (n. acusticus). В основании внутреннего слухового прохода лицевой и врисбергов нервы отходят от слухового и входят в canalis facialis Fallopii. Здесь, в пирамиде височной кости, лицевой нерв образует горизонтальное колено (внешнее) и, выходя из черепа через foramen stylo-mastoideum, разделяется на ряд конечных веточек (“гусиная лапка”, pes anserinus). Лицевой нерв является двигательным нервом лицевой мускулатуры и иннервирует все мимические мышцы лица (кроме m. levator palpebrae superioris - III нерв). Он также иннервирует m.digastricus (заднее брюшко), m. stylo-hyoideus и, наконец, m. stapedius и m. platisma myoides на шее (Триумфов А.В.,1960). На значительном протяжении попутчиком лицевого нерва является n. intermedius Wrisbergi, называемый также XIII черепным нервом. H.A. Wrisberg (1739-1808) - немецкий анатом. Это смешанный нерв, имеющий центростремительные чувствительные, точнее - вкусовые, и центробежные секреторные слюноотделительные - волокна. По своему значению он во многом идентичен языкоглоточному нерву, с которым имеет общие ядра.

Чувствительные вкусовые волокна начинаются от клеток ganglion geniculi и покидают лицевой нерв в составе chorda tympani. В дальнейшем они вступают в систему тройничного нерва и через r.lingualis n. trigemini достигают языка, снабжая вкусовыми окончаниями передние его две трети. Уместно добавить, что задняя треть языка иннервируется от языкоглоточного нерва. Аксоны клеток n.intermedii от ganglion geniculi вместе с лицевым нервом входят в мосто-мозжечковом углу в мозговой ствол и заканчиваются в общем с IX нервом “вкусовом” ядре - nucleus tractus solitarius.

Секреторные слюноотделительные волокна XIII нерва исходят из общего с IX нервом nucleus salivatorius и проходят совместно с лицевым нервом, покидая canalis facialis в составе той же chordae tympani. Они иннервируют подчелюстную и подъязычную слюнные железы (glandula submaxillaris и glandula sublingualis).

Кроме n. Wrisbergi, на известном протяжении лицевой нерв сопровождают и секреторные слезотделительные волокна, образующие n. petrosus major и берущие начало из особого секреторного ядра, находящегося вблизи от ядра VII нерва. Этот нерв, отделяясь от лицевого нерва, ложится в одноименную бороздку на пирамиде височной кости, будучи прикрыт твердой мозговой оболочкой. В дальнейшем он достигает foramem lacerum, проходя которое вступает в Видиев канал (canalis Vidianus) клиновидной кости. Вступив в систему тройничного нерва и через n. lacrimalis достигает слезной железы. При поражении этого нерва отсутствует слезотечение и наблюдается сухость глаза.

Вместе с n. petrosus major (парасимпатическим нервом) в Видиев нерв (n. pterygoideus) входит и глубокий каменистый нерв - n. petrosus profundus, берущий свое начало от симпатического сплетения, окружающего a. carotis interna. Видиев нерв входит в состав крылонебного узла (ganglion pterygopalatinum).