МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПЕРМСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

ХИРУРГИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ

Учебное пособие

Под редакцией профессора В. Н. Репина

Пермь 2008

УДК 617

ББК 54.5 Х501

Авторы:

профессор В.Н.Репин,

доценты Ф.И.Бочковский, О.С.Гудков, Л.М.Костылев

Хирургические болезни: Учебное пособие / Под ред. Х501 В.Н.Репина; Перм. гос. мед. академия. Пермь, 2008. 144 с. ISBN 5-7812-0044-4

Приведены контрольные вопросы, указан объем необходимых знаний и умений по основным разделам курса "Хирургические болезни взрослых" с учетом программы и учебного времени, предусмотренных для студентов педиатрического и стоматологического факультетов. Кратко представлено содержание каждого занятия, что в какой-то мере позволит унифицировать трактовку и изложение основных хирургиче­ских проблем.

Пособие предназначено для преподавателей и студентов педиат­рического и стоматологического факультетов.

Рецензенты:

В.А.Журавлев - засл. деятель науки РФ, лауреат Государст­венной премии РФ, доктор мед. наук, профессор, зав. кафедрой хи­рургических болезней Кировского государственного медицинского института;

М.И.Прудков - доктор мед. наук, профессор, зав. кафедрой ФУВ Уральской государственной медицинской академии.

Печатается по решению Центрального координационного методического совета Пермской государственной медицинской академии

УДК 617 ББК 54.5

ISBN 5-7812-0044-4 ©Пермская государственная

медицинская академия, 2008

Острый аппендицит Контрольные вопросы:

1. Классификация острого аппендицита.

2. Типичная клиника острого аппендицита.

3. Лабораторная диагностика аппендицита.

4. Особенности клиники в зависимости от варианта расположения червеобразного отростка.

5. Особенности клиники у детей, стариков, беременных.

6. Дифференциальная диагностика аппендицита.

7. Осложнения острого аппендицита.

8. Лечение острого аппендицита.

9. Осложнения послеоперационного периода и их лечение.

Студент должен знать: причины и механизм развития острого ап­пендицита, классификацию, варианты расположения червеобразного отро­стка, клиническую картину аппендицита и ее особенности, связанные с по­ложением отростка, возрастом больного, осложнения, технику операции.

Студент должен уметь: собрать анамнез, выявить характерные для острого аппендицита симптомы (болезненность, напряжение мышц брюш­ной стенки, симптомы Щеткина, Ровзинга, Ситковского, Образцова, Вос­кресенского), оценить характерные изменения при исследовании крови, провести пальцевое исследование прямой кишки, ассистировать при опе­рации аппендэктомии.

Классификация аппендицита. Острое воспаление червеобраз­ного отростка наблюдается у 4-5 человек из каждой тысячи. Боль­ные острым аппендицитом составляют до 40-50% всех хирургиче­ских больных.

В развитии острого аппендицита большую роль играет нару­шение эвакуаторной функции кишечника, застой в червеобразном отростке, у детей - глистная инвазия. У пожилых определенную роль играют сосудистые расстройства.

Классификация аппендицита:

• острый, хронический;

• катаральный, флегмонозный, гангренозный, перфоративный. Клиника. Заболевание характеризуется определенным сим-

птомокомплексом. По мере прогрессирования воспаления симптомы нарастают. Ведущим симптомом являются боли, которые чаще воз­никают вечером, ночью и локализуются обычно в эпигастрии или по всему животу. Через 2-3 часа они смещаются в правую подвздош­ную область - симптом Кохера. Характерна тошнота, одно- двукратная рвота, задержка стула.

Температура тела нормальная или субфебрильная. Состояние удовлетворительное. При обследовании выявляется локальная бо­лезненность в правой подвздошной области. Характерны симптомы Ровзинга, Ситковского, Бартомье - Михельсона, Воскресенского, Образцова.

При флегмонозном аппендиците появляется напряжение в правой подвздошной области и симптом Щеткина. Еще более выра­женный характер эти симптомы приобретают при гангренозном ап­пендиците. Соответственно нарастает интоксикация, появляется су­хость языка, отмечается лейкоцитоз.

У больных пожилого возраста боли менее выражены, часто отсутствует напряжение брюшной стенки. У них нередко развивает­ся первично-гангренозный аппендицит, при котором боли быстро стихают и вновь усиливаются при перфорации отростка.

В раннем детском возрасте чаще наблюдается более острое начало, боли могут носить схваткообразный характер, чаще бывает многократная рвота. Отмечаются тахикардия, высокая температура. Напряжение брюшной стенки менее отчетливое.

При ретроцекальном расположении отростка начало приступа чаще типичное. Отсутствует выраженное напряжение брюшной стенки. Наблюдаются болезненность со стороны поясницы и поло­жительный симптом Образцова, симптомы интоксикации.

При тазовом расположении отростка начало заболевания ти­пичное, наблюдаются дизурические расстройства и диарея. Нет на­пряжения брюшной стенки, отсутствуют симптомы Ровзинга, Сит­ковского. Отмечается болезненность в области дугласова простран­ства. Типичная картина отсутствует при подпеченочном расположе­нии отростка и у беременных.

Дифференциальная диагностика. Необходимо дифференциро­вать острый аппендицит и следующие заболевания: гастроэнтерит -отличает наличие погрешностей в диете, урчание в животе, нор­мальная температура тела; холецистит, панкреатит - погрешности в диете, боли в подреберьях, опоясывающие, многократная рвота, вы­раженная интоксикация; перфоративную язву - боли высокой интен­сивности, локализующиеся в подложечной области, резкое напря­жение, язвенный анамнез, наличие свободного газа; аднексит - боли появляются в нижних отделах живота, пояснице, сопровождаются ознобом, высокой температурой. При диагностических трудностях показана лапароскопия.

При несвоевременной диагностике и лечении у больных раз­вивается ограниченный, диффузный, распространенный перитонит или аппендикулярный инфильтрат.

Лечение аппендицита оперативное. Выбор обезболивания ин­дивидуальный, но у детей и при осложненных формах используется только общее обезболивание. При неосложненном аппендиците и ограниченном перитоните применяется доступ Волковича - Дьяко­нова; у больных с диффузным и распространенным перитонитом -срединная лапаротомия. Перитонит является показанием для дрени­рования брюшной полости. Лучший дренаж - широкая резиновая полоса. При ограниченном перитоните она устанавливается в под­вздошной области через контрапертуру, при распространенном пе­ритоните - с обеих сторон через поясничную область.

При ненадежном погружении культи и выраженных морфоло­гических изменениях купола слепой кишки оправдано подведение марлевой полосы.

При аппендикулярном инфильтрате тактика зависит от време­ни, прошедшего с начала заболевания. В течение первых четырех суток инфильтрат, как правило, рыхлый. В этом случае, особенно у больных с картиной прогрессирующего перитонита, показана ап-пендэктомия. Лечение плотного инфильтрата только консерватив­ное. При появлении признаков абсцедирования рекомендуется дре­нирование забрюшинным доступом по Пирогову. После перенесен­ного инфильтрата показана плановая операция через 3-6 месяцев.

После перенесенной операции могут наблюдаться следующие осложнения:

- вторичные кровотечения;

• несостоятельность культи с развитием ограниченного или распространенного перитонита;

• абсцессы подвздошной области, дугласова пространства, межпетлевые, поддиафрагмальные чаще вследствие плохой санации брюшной полости во время операции;

• нагноение операционной раны;

• пилефлебит.