- •Пермь 2008
- •Острый аппендицит Контрольные вопросы:
- •Список литературы
- •Контрольные вопросы:
- •Клинические, лабораторные, рентгенологические и инструментальные методы обследования больных с патологией внепеченочных желчных путей
- •Желчнокаменная болезнь
- •Острый холецистит
- •Холангит
- •Список литературы
- •Острые и хронические заболевания поджелудочной железы Контрольные вопросы:
- •Острый панкреатит
- •Хронический панкреатит
- •Кисты поджелудочной железы
- •Рак поджелудочной железы
- •Список литературы
- •Список литературы
- •Контрольные вопросы:
- •Осложнения язвенной болезни
- •Список литературы
- •Рак желудка Контрольные вопросы:
- •Заболевания пищевода
- •Ахалазия кардии
- •Повреждения пищевода
- •Ожоги пищевода
- •Рак пищевода
- •Список литературы
- •Контрольные вопросы:
- •Неспецифический язвенный колит
- •Рак ободочной кишки
- •Список литературы
- •Контрольные вопросы:
- •Геморрой
- •Выпадение прямой кишки
- •Трещина заднего прохода
- •Парапроктит
- •Параректальные свищи
- •Рак прямой кишки
- •Список литературы
- •Повреждения живота
- •Повреждения печени
- •Повреждения селезенки
- •Список литературы
- •Перитонит
- •Список литературы
- •Грыжи Контрольные вопросы:
- •Слисок литературы
- •Эндемический зоб
- •Тиреотоксический зоб
- •Тиреоидиты
- •Зоб Хашимото
- •Зоб Риделя
- •Рак щитовидной железы
- •Список литературы
- •Острый мастит
- •Рак молочной железы
- •Список литературы
- •Контрольные вопросы:
- •Контрольные вопросы:
- •Список литературы
- •Травмы груди Контрольные вопросы:
- •Классификация травм груди
- •Закрытые травмы груди с повреждением внутренних органов
- •Открытые травмы груди
- •Список литературы
- •Контрольные вопросы;
- •Гангрена легкого и острый абсцесс
- •Хронический абсцесс легкого
- •Бронхоэктатическая болезнь
- •Список литературы
- •Рак легкого Контрольные вопросы:
- •Список литературы
- •Заболевания аорты и магистральных артерий Контрольные вопросы:
- •Коарктация аорты
- •Поражения ветвей дуги аорты
- •Список литературы
- •Заболевания вен Контрольные вопросы:
- •Варикозное расширение вен
- •Острый тромбофлебит
- •Список литературы
- •Контрольные вопросы:
- •Врожденные пороки сердца
- •Приобретенные заболевания
- •Список литературы
- •614000. Г. Пермь, ул. Большевистская, 85
Открытые травмы груди
Непроникающие травмы - нет повреждения плевры. При этом всегда нужно убедиться в отсутствии повреждения плевры и внутренних органов. Проводят первичную хирургическую обработку.
Проникающие открытые травмы груди. Отмечаются боли в области раны, усиливающиеся при дыхании, одышке, кашле, иногда кровохарканье. Осматривают рану, оценивают характер краев, выделение воздуха и крови, наличие эмфиземы, выявляют направление раневого канала и степень возможных повреждений. Обнаружение клинически или рентгенологически пневмоторакса, гемоторакса или эмфиземы служит достоверным доказательством проникающего ранения.
Ранение легких проявляется гемо- или пневмотораксом.
Лечение. Зависит от общего состояния больного. Если гемодинамика стабильна, пневмоторакс и гемоторакс не нарастают, то ограничиваются ушиванием раны груди и плевральной пункцией; при наличии симптомов продолжающегося кровотечения или тампонады необходима торакотомия и такие же действия, как при этих симпто-мокомплексах в закрытой травме.
Список литературы
-
Брюсов П.П., Нечаев Э.А. Военно-полевая хирургия. М., 1996.
-
Вагнер Е.А. Проникающие ранения груди. М., 1975.
-
Вагнер Е.А Хирургия повреждений груди. М., 1981.
-
Лечение пораженных в грудь на госпитальном этапе / Под ред. акад. РАМН Е А Вагнера: Пермь, 1994.
ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ
Контрольные вопросы;
-
Этиология и патогенез острых легочных нагноений.
-
Гангрена легкого - определение, клиника, диагностика, лечение.
-
Лечение гангрены легкого.
-
Острый абсцесс легкого - клиника, диагностика, лечение.
-
Стафилококковые деструкции легких у детей.
-
Рентгенологические и инструментальные методы в диагностике нагноений легкого.
-
Хронический абсцесс легкого - клиника, диагностика и лечение.
8. Бронхоэктатическая болезнь - классификация, клиника, диагно- стика, лечение.
Студент должен знать: этиологию острых легочных нагноений, основные звенья патогенеза острого абсцесса и гангрены легкого; клинику и диагностику гангрены легкого, методы лечения; клинику, диагностику и лечение острого абсцесса легкого в зависимости от фазы процесса; показания к хирургическому лечению при остром абсцессе легкого; стафилококковые деструкции легких у детей, хронический абсцесс легкого, клинику и его лечение, классификацию; клинику и лечение бронхоэктатической болезни.
Студент должен уметь: собрать анамнез, провести перкуссию и ау-скультацию легких, прочитать рентгенограммы больного с легочным нагноением (гангрена, острый и хронический абсцесс легкого, бронхоэкта-зии); собрать необходимый инструментарий и провести пункцию плевральной полости.
Гангрена легкого и острый абсцесс
Гангрена легкого - это гнойно-гнилостный некроз сегмента, доли или всего легкого, не отделенный от здоровой ткани ограниченной капсулой, имеющий склонность к дальнейшему распространению и проявляющийся крайне тяжелым общим состоянием больного.
Под абсцессом легкого понимают гнойный или гнилостный распад некротических участков легочной ткани с наличием одной или нескольких полостей, заполненных гноем и окруженных пери-фокальной воспалительной инфильтрацией легочной ткани. Эта полость, как правило, отграничена от некротических участков легкого плотной капсулой.
Абсцесс и гангрену легкого как заболевания выделил еще Ло-энен в 1819 году. По мнению С.Л. Спасокукоцкого, А.Н.Бакулева, И.С.Колесникова, абсцесс и гангрена являются формами одного и того же заболевания, которое вначале представляется гангреной, т.е. наличием в легком некротических тканей без расиление, а затем абсцессом, формирующимся после гнойного расплавления этих тканей и образования пиогенной капсулы. При определенных условиях пиогенная капсула нарушается и процесс распространяется на другие ткани.
В зависимости от этиологии выделяют следующие виды абсцессов и гангрен:
-
Бронхолегочные (постпневмонические).
-
Аспирационные.
-
Лимфогенные.
-
Гематоэмболические.
-
Травматические.
Абсцессы могут быть одиночными, множественными и двухсторонними. В основе абсцедирования или возникновения гангрены легкого лежат три фактора: воспалительный процесс, нарушение бронхиальной проходимости и расстройство кровообращения. Возбудителем инфекции при абсцессах в 33% является стафилококк, а при гангрене у 41% больных наблюдается сочетание 2-3 видов
микробов, особенно при хронических абсцессах. Нередко возбудителями нагноений являются анаэробы.
Различаются три фазы течения абсцессов легкого:
-
гнойная инфильтрация - закрытая фаза;
-
абсцедирование и опорожнение гнойника в бронх или плев- ральную полость - открытая фаза;
-
заживление или переход в хроническое течение.
В первой фазе клинически наблюдается резкое ухудшение общего состояния больного с пневмонией, сопровождающееся подъемом температуры, выраженной интоксикацией.
Прорыв абсцесса в бронх проявляется отхождением гнойной мокроты зеленоватого или бурого цвета в количестве от 50 мл до 1,5 л.
Для оценки клинического течения имеет значение динамическое рентгенологическое наблюдение. В фазе гнойной инфильтрации отдельные полости можно выявить только при послойной томографии. Во второй фазе выделяется полость с уровнем жидкости.
Клиника. Прорыв в плевральную полость характеризуется картиной пиопневмоторакса: резкая боль, одышка, коллапс легкого и смещение средостения. Для гангрены легкого характерны тяжелое общее состояние, выделение 800-2000 мл зловонной мокроты, резкое истощение, гипопротеинемия. Гангрены часто осложняются профузными кровотечениями в дыхательные пути или плевральную полость. В мокроте наблюдаются секвестры омертвевшей легочной ткани.
Тяжелая гнойная интоксикация обусловливает высокую лихорадку гектического типа, стойкую тахикардию и артериальную гипотонию, увеличение размеров печени. Рентгенологически определяется участок затемнения различной интенсивности с нечеткими краями. Прогноз при гангрене легкого неблагоприятный, самоизлечения не бывает.
Лечение. Должно быть интенсивным и своевременно начатым. Лечение гангрены оперативное. Показана ранняя радикальная операция, чаще всего пульмонэктомия. Консервативное лечение проводится в плане предоперационной подготовки.
Антибактериальная терапия должна быть массивной и комплексной. Антибиотики назначают с учетом выделенной микрофлоры. В комплекс антибактериальной терапии включают нитрофура-новые препараты, сульфаниламиды.
Наиболее эффективным следует считать эндотрахеальное введение лекарственных препаратов путем аэрозолей, ингаляций, катетеризации назальным зондом, через проколы шейной трахеи. Для длительного и постоянного воздействия и улучшения дренажной функции бронхов производят микротрахеостомию. Через микродренажи 4-6 раз в сутки вводят антибиотики, протеолитические ферменты. Можно осуществить промывание бронхиального дерева и полости абсцесса. При закупорке дренирующего бронха целесообразно сделать бронхоскопию и раскрыть дренирующий бронх.
Показано внутрилегочное введение антибактериальных средств путем пункции абсцесса через грудную стенку. Точку для пункции намечают под рентгенологическим контролем в месте максимального приближения абсцесса к грудной стенке. Удаляют гной, полость абсцесса промывают, вводят антибиотики. Процедуру следует повторять ежедневно.
Дренирование путем торакоцентеза применяют при периферически расположенных или больших абсцессах. Точку на грудной стенке намечают под рентгеновским экраном. Методика торакоцентеза обычная. Постоянный дренаж позволяет непрерывно осуществлять аспирацию гноя. Разрежение, создаваемое при аспирации, способствует уменьшению размеров абсцесса.
Регионарная инфузия антибактериальных препаратов в легочную артерию показана при множественных двусторонних абсцессах, секторально расположенных абсцессах, абсцессах, осложненных кровохарканьем.
Успех лечения больного с острыми легочными нагноениями в значительной степени зависит от рациональной организации режима, симптоматической и патогенетической терапии. Пища должна быть высококалорийной, возбуждающей аппетит, богатой белками и витаминами. Желательно парентеральное введение витаминов группы А, В, С. Инфузионная терапия должна включать повторные переливания свежей крови, белковых препаратов, 10% раствора глюкозы с инсулином, растворов соды и электролитов. Показано введение бронхолитических и антигистаминных препаратов.
Большое значение в лечении нагноений придается иммуно-коррекции. Показано применение антистафилококкового гамма-глобулина, антистафилококковой плазмы, стафилококкового анна- токсина, аутовакцины. Для стимуляции защитных сил организма назначаются анаболические гормоны, метилурацил, пентоксил.
Операции при остром абсцессе легких выполняются редко и обусловлены следующими показаниями:
-
профузными легочными кровотечениями при неэффектив- ности консервативного лечения;
-
отсутствием эффекта от консервативной терапии и призна- ками гангрены;
-
обоснованным подозрением на рак легкого;
-
наличием инородного тела.
Обычно выполняется лобэктомия или пульмонэктомия, но операция проводится лишь по жизненным показаниям и риск ее велик. При подготовке больного с острым нагноением к операции можно использовать гемосорбпию для уменьшения интоксикации.
Стафилококковая деструкция легких
Примером множественных острых абсцессов может служить стафилококковая деструкция легких. У детей деструкция - это осложнение стафилококковой пневмонии, протекающее с образованием внутрилегочных полостей и характеризующееся выраженной склонностью к легочно-плевральным осложнениям. Чаще всего она вызывается стафилококком (золотистым, гемолитическим). В последнее время отмечается определенное значение предшествующих вирусных заболеваний и воспалений нестафилококковой природы в возникновении деструкции. В патогенезе ведущую роль играют ферменты и токсины, выделенные стафилококками: гемолизин, нек-ротоксин, нефро- и энтеротоксины, фермент - пеницилликиназа. Обычно развивается гиперсенсибилизация организма, что объясняет выраженность деструктивного процесса.
Различают стафилококковые деструкции:
-
Первичные - как осложнение первичной стафилококковой пневмонии.
-
Вторичные - процесс, при котором полости в легком обра- зуются в результате септического процесса.
Формы поражения:
-
Преддеструктивные состояния - стафилококковая пневмо- ния.
-
Легочная - деструкция в легких:
а) мелкоочаговая, множественная деструкция;
б) гигантский абсцесс;
в) буллезная форма деструкции.
3. Легочно-плевральная:
а) пиоторакс;
б) пневмоторакс;
в) пиопневмоторакс.
Клиника, Заболевание характеризуется тяжелым общим состоянием больного ребенка, высокой температурой, выраженной интоксикацией, кашлем. При стафилококковой деструкции легких часто наблюдаются такие грозные осложнения, как плевропульмональ-ный шок, кровохарканье, кровотечения.
Лечение. Консервативное лечение строится на тех же принципах, что и лечение при других острых легочных нагноениях. Необходимо помнить о возможности плевральных осложнений, своевременно их диагностировать и проводить коррекцию нарушений (борьба с инфекцией, снятие внутриплеврального напряжения, эвакуация гноя из плевральной полости).
Оперативное лечение проводится нечасто и в основном по жизненным показаниям - легочное кровотечение, напряженный пневмоторакс, который не удается ликвидировать дренированием. Показаны торакотомия и резекция, по возможности экономная, измененной части легкого.
Образование остаточных внутрилегочных тонкостенных полостей (булл) у детей следует считать благоприятным исходом заболевания.