10. Особа, яка подає заявку на реєстрацію (заявник):

10.1. Автор(и), спадкоємець(і) ▼________________________________________________________________________

Повне ім’я фізичної або повне офіційне найменування юридичної особи, повна поштова адреса (адреса для листування), телефон __________________________________________________________________________________

10.2. Довірена особа автора(ів), спадкоємця(ів) ▼ ________________________________________________________

Повне ім’я фізичної або повне офіційне найменування юридичної особи, повна поштова адреса (адреса для листування), телефон __________________________________________________________________________________

11. Видача свідоцтва (свідоцтв):

 Надіслати за вказаною адресою ______________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

 Видати заявнику ___________________________________________________________________________________

Прізвище, ініціали

12. Перелік документів і матеріалів, що додаються до заяви				Кількість аркушів	Кількість примірників
(_) Примірник твору (форма, в якій представлено твір)
(_) Документ, що підтверджує перехід у спадщину майнового права автора
(_) Платіжний документ, що підтверджує сплату збору за дії, пов’язані з підготовкою до державної реєстрації авторського права на твір
(_) Платіжний документ, що підтверджує сплату збору за оформлення і видачу свідоцтва про державну реєстрацію авторського права на твір
(_) Документ, який підтверджує:	(_) Звільнення від сплати збору
	(_) Наявність пільг по сплаті збору
(_) Документ, який свідчить про факт і дату оприлюднення твору (за наявності)
(_) Документ, який підтверджує повноваження довіреної особи (довіреність)
(_) Інші документи, що додаються до заяви

13. Я, який нижче підписався, підтверджую достовірність відомостей, вказаних у матеріалах заявки:

 Автор(и)___________________________________________________________________________________________

Прізвище(а), ініціали, підпис(и)

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 Заявник ___________________________________________________________________________________________

Прізвище, ініціали та підпис фізичної або повне офіційне найменування юридичної особи та її підпис, що складається

_____________________________________________________________________________________________________

з повного найменування посади особи, яка підписує заяву, особистого підпису, ініціалів, прізвища, дати і скріплюється печаткою

М.П.

Дата ► Число ►______ Місяць ►______________ Рік ►__________

Примітки:_____________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

Висновки відділу державної реєстрації:

 права автора підлягають реєстрації – (_)  відмова у реєстрації – (_)  заявку відхилено – (_)

Заявку опрацював: ______________________________________________________________

Прізвище, ініціали та підпис працівника відділу державної реєстрації

9.2. Прізвище, ім'я, по батькові другого автора (псевдонім, за наявності, вказати в дужках) ▼

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Дата народження ► Число ____ Місяць ________ Рік ________

Громадянин ► _______________________ Постійно проживає ► _______________________

Назва держави Назва держави

Повна поштова адреса (адреса для листування), телефон ___________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Суть авторства, авторський вклад у створення твору _____________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

Цей твір (частину твору) створено:* у порядку виконання службових обов’язків (_) за договором (_) у порядку індивідуальної розробки (_)

Цей твір (частину твору) створено для оприлюднення:* Анонімно (_) Під псевдонімом (_)

9.3. Прізвище, ім'я, по батькові третього автора (псевдонім, за наявності вказати в дужках) ▼

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Дата народження ► Число ____ Місяць ________ Рік ________

Громадянин ► _______________________ Постійно проживає ► _______________________

Назва держави Назва держави

Повна поштова адреса (адреса для листування), телефон __________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Суть авторства, авторський вклад у створення твору _____________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

Цей твір (частину твору) створено:* у порядку виконання службових обов’язків (_) за договором (_) у порядку індивідуальної розробки (_)

Цей твір (частину твору) створено для оприлюднення:* Анонімно (_) Під псевдонімом (_)

* Необхідне позначити “X”

• экземпляр произведения (в материальной форме, определенной пунктами 3, 15 Порядка);

• документ, свидетельствующий о факте i дате опубликования произведения (при наличии);

• документ или копию документа об уплате сбора за подготовку к регистрации авторского права, или копию документа, подтверждающего наличие льгот;

• документ об уплате сбора за оформление i выдачу свидетельства или копию документа, подтверждающего наличие льгот;

• доверенность, оформленную в установленном порядке, если заявка подается доверенным лицом.

Заявка на регистрацию авторского права на служебное произведение, кроме вышеперечисленных материалов, должна содержать еще и документ, подтверждающий, кому принадлежат имущественные права интеллектуальной собственности на объект, созданный в связи с выполнением трудового договора (согласно ст. 429 Гражданского кодекса Украины).

Заявка на регистрацию договора, касающегося права автора на произведение, должна содержать:

• заявление (на украинском языке, составленное по установленной форме). Примечание: объекты авторского права в п.3 заявления отмечаются в соответствии со ст.8 Закона;

Д Е Р Ж А В Н А С Л У Ж Б А І Н Т Е Л Е К Т У А Л Ь Н О Ї В Л А С Н О С Т І У К Р А Ї Н И

Україна, 03680, МСП, м. Київ-35, вул. Урицького, 45

Тел.: [phone]. Факс: [phone].