9. Особа, яка подає заявку на державну реєстрацію (заявник):

9.1. Одна з сторін договору ▼

___________________________________________________________________________________

Повне ім’я фізичної або повне офіційне найменування юридичної особи, повна поштова адреса (адреса для листування), телефон

___________________________________________________________________________________

9.2. Довірена особа сторони договору ▼ ___________________________________________________________________________________

Повне ім’я фізичної або повне офіційне найменування юридичної особи, повна поштова адреса (адреса для листування), телефон

___________________________________________________________________________________

10. Видача рішення:

 Надіслати за вказаною адресою _________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

 Видати заявнику ____________________________________________________________________

Прізвище, ініціали

11. Перелік документів і матеріалів, що додаються до заяви				Кількість аркушів	Кількість примірників
(_) Примірник твору (форма, в якій представлено твір)
(_) Примірник договору
(_) Документ(и), який(і) підтверджує(ють) наявність майнових прав, що передаються (відчужуються) (за необхідності)
(_) Платіжний документ про сплату реєстраційного збору
(_) Документ, який підтверджує:	(_) Звільнення від сплати збору
	(_) Наявність пільг по сплаті збору
(_) Документ, який підтверджує повноваження довіреної особи (довіреність)
(_) Інші документи, що додаються до заяви

12. Я, який нижче підписався, підтверджую достовірність відомостей, вказаних у матеріалах заявки

 Заявник ___________________________________________________________________________

Прізвище, ініціали та підпис фізичної або повне офіційне найменування юридичної особи та її підпис, що складається

___________________________________________________________________________________

з повного найменування посади особи, яка підписує заяву, особистого підпису, ініціалів, прізвища, дати і скріплюється печаткою

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

М.П.

Дата ► Число ►______ Місяць ►______________ Рік ►__________

Примітки:_____________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

Висновки відділу державної реєстрації:

 договір підлягає реєстрації – (_)  відмова у реєстрації – (_)

Заявку опрацював: ______________________________________________________________

Прізвище, ініціали та підпис працівника відділу державної реєстрації