Вплив лікаря на самосвідомість хворого

Завданням терапії з точки зору впливу лікаря на самосвідомість хворого є поліпшення його здатності до свідомого цілеспрямованого управління психічної саморегуляцією, активній протидії хвороби.  Лікар як педагог при спілкуванні з пацієнтом найбільш повно реалізує принцип "зцілення через усвідомлення" і те відоме багатьом клініцистам положення, що хворого часто треба не тільки лікувати, але ще й навчати і виховувати.  Вчити - означає додати людині знань, які позбавляють від великого масштабу переживань, високого рівня тривоги і почуття страху.  Виховання передбачає багаторазове, терпляче, доброзичливе повторення ряду положень, за допомогою яких частинні позбавляються від слабкостей, помилок, шкідливих звичок, від забобонів, тенденційності, упереджень і забобонів.  Роль і значення педагогічної психотерапії були відзначені ще В.М. Бехтерева. В.Н. Мясищев, його учні та послідовники успішно застосовували і застосовують цей метод на практиці.  Педагогічна психотерапія є природним продовженням раціональної психотерапії, відповідаючи повністю сучасним завданням психоневрологічної та соматичної клінік. Вона стимулює гнучкість і оперативність клінічного мислення лікарів, збагачує принципи комплексної психотерапії, дозволяючи у формі індивідуальної абоколективної психотерапії вирішувати найактуальніші питання інтенсивного лікування і профілактики.  За допомогою цього методу, який може успішно застосовуватися в лікувальному закладі будь-якого профілю, вирішуються такі завдання:  ─ Позбавлення хворих від невідання і помилок судження  ─ Корекція великого масштабу переживань, високого рівня тривоги і почуття страху  ─ Обгрунтування і навіювання оптимістичній лікувальної перспективи  ─ Соціальне активування хворої особистості  Під час сеансів педагогічної психотерапії практикуються взаємне підбадьорення та заохочення до одужання, використання так званого "психотерапевтичного дзеркала", анонімне обговорення малюнка поведінки переживань хворих, співучасть, співпереживання і доброзичливе стимулювання.  У справжніх умовах лікар повинен бути неодмінно психологом тому, що це дозволить йому точніше орієнтуватися в характерології, особистісних реакціях людей, допоможе вивчити особливості мислення пацієнта, а також з'ясувати його морально-етичні та соціальні установки. Лікар повинен бути ще й педагогом, вільно володіє дидактикою, тому що багато положень психогігієни вимагають від людей стійких навичок, виконання обов'язкових правил, рекомендацій, без яких ця діяльність стає абстрактною і навіть ефемерною. Культура людей формується і досягає великих висот тільки тоді, коли об'єднуються 4 наступних аспекти: виховання, навчання, знання та постійне вдосконалення особистості. Виховання спирається на спадкоємність людського досвіду, який розвивається і вдосконалюється від покоління до покоління. Лікар, який займається лікарської педагогікою, постійно використовує колективний досвід і в плані своєї професії, і в області суміжних наук.  Для успішної роботи в області лікарської педагогіки, психогігієни, психопрофілактики і психотерапії необхідно виховати в собі деякі професійно важливі якості особистості:  ─ Уміння віддавати себе людям, зберігаючи при цьому доброзичливість, співучасть, щире бути корисним, почуття людської гідності;  ─ Бути великодушним, поблажливим, готовим до спокійного повторення фундаментальних положень (виховання-це спокійне, багаторазове, доброзичливе повторення);

─ Займати позицію непомітного керівника і помітного помічника, уникати менторства, повчального тону, начетничества, пам'ятати і виконувати правило: "Допомагаючи, не принижуйте";  ─ Бути завжди і у всьому пунктуальним, тому що вольові якості особистості починаються з пунктуальності. Воля формується через подолання труднощів, і тому треба навчитися радіти труднощам, перешкодам, не уникати їх, а зустрічати і долати.  ─ Бути добрим, поблажливим, вміти прощати безтактність в словах і діях хворих, бо доброта потрібна для душі, точно так само, як і здоров'я для тіла.  ─ Бути по-хорошому незадоволеною собою, вдосконалювати себе, свої знання, свої характерологічні якості, невпинно знаходити нові, більш ефективні шляхи у своїй роботі.  ─ Ділитися своїм досвідом з колегами. Вміти слухати, розвивати в собі не тільки мова, але і "мистецтво мовчання".  Сеанси лікарської педагогіки - це, звичайно, не просто лекції, заняття, просвітницькі бесіди лікаря з хворими. Це синтез згаданих вище форм спілкування лікаря,психолога і педагога зі слухачами. Це таке високоемоціональное і інтелектуальне спілкування, коли увага слухача захоплюється цілком, так як повідомляються такі відомості, які життєво необхідні.  Основою хорошої опірності хвороби, на думку Н.І. Рейнвальд (1978), є не самі по собі властивості організму, нервової системи, а їх конкретне переломлення у властивих даній особистості потребах, прагненнях і в спонукуваний ними діяльності. Активна життєва позиція і, сответственно, інтенсивне протидія хвороби, як правило, засновані на врахуванні інтересів суспільства. Пацієнти, для яких характерні значні соціальні інтереси, активно взаємодіють з лікарем у процесі лікування. При їх відсутності перед лікарем, паралельно з лікувальними, встають і медико-педагогічні проблеми. Найважливішою передумовою успішного лікування є вироблення свідомої мотивації на активне подолання хвороби.  Багато дослідників розглядали різні аспекти проблеми "особистість і хвороба", висуваючи поняття, пов'язані з емоційно-особистісним реагуванням пацієнта на захворювання: "переживання хвороби". При цьому Є.А. Шевальє в поняття "переживання хвороби" включав ставлення до самого себе, до свого хворобливого стану, до оточуючих, до тієї форми діяльності, яка була до хвороби і так чи інакше змінилася в зв'язку в ній.  Проблема "хворий-хвороба", пізнання хворим свою хворобу представляє великий інтерес, однак при цьому не можна не враховувати впливу психогенних факторів, емоційного стану хворого, постійну взаємну індукцію хворих, які обговорюють кожен симптом і хвороби один одного, можливі ускладнення, характерлікування, прогноз і т.д. На формування оцінки хвороби впливають контакт з тяжкохворими, відомості, почерпнуті з бесід з рідними і знайомими, з персоналом та іншими особами. Нерідко при цьому хворі тенденційно інтерпретують "випадки з практики", відомості, отримані з науково-популярних фільмів і журналу "Здоров'я". Негативний вплив роблять і лікарняні умови, своєрідна ізоляція від звичного соціального середовища, відрив від трудової діяльності, порушення колишніх контактів з родиною, різні життєві враження.  При аналізі аутопластичного картини хвороби Р. Кінцевий і М. Боухал (1974) наводять таку типологію ставлення до хвороби:  1. Нормальне, то є відповідна станом пацієнта або тому, що було йому повідомлено про захворювання;  2. Зневажливе, коли хворий недооцінює серйозність захворювання, не лікується, відносно прогнозу проявляє необгрунтований оптимізм;  3. Заперечує, при якому пацієнт "не звертає уваги" на хворобу, відганяє від себе думки про неї, не звертається до лікаря;  4. Нозофобное, коли пацієнт невідповідно боїться своєї хвороби, неодноразово обстежується, змінює лікарів, він більшою чи меншою мірою розуміє, що його побоювання перебільшені, але не може боротися з ними;  5. Іпохондричний, при якому пацієнт переконаний в тому, що страждає тяжким захворюванням.  6. Нозофільное, пов'язане з "певним заспокоєнням і приємними почуттями при хворобі.  Найбільш міцні позитивні результати психотерапії досягаються, писав В.І. Мясищев (1970), якщо вдається не тільки змінити ставлення хворого до безпосередніх психотравмуючим обставинами, але і його життєві позиції в цілому.  Умовно можна виділити певну послідовність у формах поведінки лікаря в процесі психотерапії.  При першій зустрічі з пацієнтом він (лікар) мінімально активний, недіректівен, сприяє щирому розкриття емоційних переживань пацієнта, створення довірчого контакту.  Потім, підвищуючи свою активність, лікар приступає до з'ясування "внутрішньої картини хвороби", до вербалізації пацієнтом всіх його уявлень, пов'язаних зрозумінням хвороби, очікувань від лікування і перспектив одужання.  Проводячи корекцію "концепції" хвороби у пацієнта, лікар обсужлает з ним дані його обстежень, переконує, що причини хвороби криються не в органічних змінах, допомагає вловити зв'язок емоційних чинників з симптоматикою. У цей період лікар надає пацієнтові відповідну інформацію і виступає в ролі експерта.  Взаємовідносини з хворим поглиблюються, лікар стає помічником в інтенсивній роботі пацієнта над її внутрішнім світом.  На заключному етапі лікар знову посилює свою активність і навіть директивність у випробуванні та закріпленні пацієнтом нових способів переживання та поведінки.

Для ефективної реалізації будь-яких навіювань необхідні:

1. Глибокий контакт з хворим, що купується не тільки в процесі спілкування, але і багатостороннього використання матеріалів самооцінок хворого;  2. Клінічний аналіз, ознайомлення з соціально-психологічним портретом пацієнта;  3. Окремі психотерапевтичні методи і прийоми в процесі перебудови системи відносин особистості;  4. Зміна ставлення не тільки до конфліктних переживань, але і до конкретних поточним життєвим ситуацій;  5. Координація особистих і суспільних інтересів, нормалізація міжособистісних відносин, взаємодії з сім'єю, людьми, суспільством.

Основні принципи простого психотерапевтичного лікування:

1. Чи не переконувати пацієнта в тому, що "у нього не можуть бути ті ознаки, на які він скаржиться", а навпаки, підбадьорливо й зрозуміло пояснити йому механізм виникнення цих ознак.  2. При поясненні використовувати легко зрозумілі приклади з повсякденного життя.  3. Підводити хворого до вирішення конфліктної ситуації так, щоб він сам, без підказок і видимої допомоги, але все-таки непомітно керований, вирішив їх.  4. Проводити уважне вплив на особистість пацієнта перш за все в тому сенсі, щоб вселити впевненість, що у нього немає серйозного захворювання, а всього лише функціональне порушення.  5. Там, де це необхідно, залучати до вирішення беруть участь осіб, наприклад, дружину, дітей, родичів, співробітників і т.д.  6. При необхідності направляти до психіатра.  7. Не допускати ятропсіхогеній.  Ятропсіхогенія - це не короткочасна реакція хворого на неправильне висловлювання або дію лікаря, а зафіксоване невротичний розлад, що має зазвичай істинні причини в особистості пацієнта і характері їх стосунків з лікарем. Вона представляє свого роду негативний плацебо-ефект, пов'язаний з певними очікуваннями, побоюваннями і установками пацієнта щодо хвороби, лікаря і лікування.  Ятропсіхогенію можуть викликати:  ─ Відсутність довірчого контакту  ─ Промахи у мові лікаря, особливо при першій зустрічі  ─ Необгрунтоване вживання медичної термінології.  За багато століть пацієнти привчили лікарів дотримувати обов'язковий ритуал: виписувати рецепт. Лікарі знають, що почасти лише бланк рецепту діє сильніше, ніж прописані ліки, саме він може допомогти хворому позбутися від мук. Ліки обов'язкові не у всіх випадках, а віра в одужання необхідна завжди. Тому лікар може виписати плацебо, коли підтримка та підбадьорювання принесуть більше користі хворому, ніж самі знамениті і дорогі пігулки.  Плацебо - це імітація ліки, нешкідливі пігулки молочного цукру, розфасовані та упаковані так само, як справжні ліки.  Дослідження показали, що 90% людей, що звертаються за допомогою до лікарів, страждають від недуг, підвладних цілющим силам організму. Лікар бачить, що його досвід і підтримка важливіше прописаних ліків, і він намагається не заважати природному процесу одужання. Щоб пацієнту було спокійніше і для деякого терапевтичного впливу, лікар може призначити плацебо.  Плацебо, отже, не стільки таблетка, скільки процес-від зародження віри в лікаря до повного включення в роботу імунної системи організму і всіх його захисних сил. Процес цей відбувається не тому, що таблетка має якимось магічним дією, а тому, що людський організм - найкращий лікар і аптекар: найвдаліші рецепти він "виписує" собі сам.  Якщо пацієнт знає, що йому дають плацебо, то воно не зробить ніякого фізіологічного ефекту. Це зайвий раз підтверджує: організм людини здатний трансформувати надію на одужання у відчутні біохімічні зміни.  Плацебо доводить, що не можна розділяти психіку і фізіологію. Хвороба може вразити психіку і вплинути на фізичний стан, або, навпаки, погіршення фізичного стану відіб'ється на психічному рівновазі.  Але плацебо ефективно не завжди. Вважається, що успіх застосування плацебо прямо залежить від взаємин лікаря і пацієнта.  Як доктор відноситься до хворого; чи може він переконати пацієнта, що серйозно сприймає його захворювання; Чи є довіра і взаєморозуміння - все це істотно не тільки для лікування, але і значно посилює дію плацебо. Коли немає хороших людських взаємин між лікарем і пацієнтом, застосовувати плацебо марно. У цьому сенсі лікар є, мабуть, найважливішою фігурою а процесі під назвою "плацебо".  Найсерйозніша проблема в наш час - це вплив на здоров'я стресу. Нас пригнічує не велика кількість ідей, розбіжностей, думок, а невміння розібратися, відділити важливе від другорядного. Ми страждаємо від надлишку інформації, яку просто не в змозі засвоїти. У результаті - хаос і плутанина, безліч сильних відчуттів і браксправжніх почуттів. "Не можна без наслідків для здоров'я день у день проявляти себе огидно того, що відчуваєш, розпинатися перед тим, що не любиш, радіти тому, що приносить тобі нещастя. Наша нервова система не порожній звук, не вигадка. Вона - що складається з волокон фізична тіло. Наша душа займає місце в просторі і поміщається в нас, як зуби в роті. Її не можна без кінця гвалтувати безкарно "(Б. Пастернак" Доктор Живаго "). З цієї точки зору сумнівно, що плацебо (або якесь інше ліки) надасть ефект, якщо не буде у людини пристрасного прагнення жити. Воля до життя - вікно у майбутнє. Вона налаштовує пацієнта на сприйняття лікування і з'єднує цю допомогу з внутрішньої здатність організму до боротьби з хворобою. Плацебо трансформує волю до життя у фізичну реальність і керівну силу.