Общая характеристика действия нпвс

1. Неспецифичность противовоспалительного действия, то есть тормозящее влияние на любой воспалительный процесс независимо от его этиологических особенностей.

2. Сочетание противовоспалительного, болеутоляющего и жаропонижающего действия.

3. Сравнительно хорошая переносимость, связанная с быстрым выведением их из организма.

4. Тормозящее влияние на агрегацию тромбоцитов.

5. Связывание с альбумином сыворотки, причем между различными препаратами существует конкуренция за места связывания.

Общие принципы рационального применения нпвс

1. Учет главных противопоказаний к применению НПВС (язвенная болезнь, бронхиальная астма, индивидуальная непереносимость какой-либо группы НПВС в анамнезе).

2. Желательна всегда монотерапия НПВС, т.к. при приеме двух и более препаратов увеличивается риск развития побочных эффектов и возможны нежелательные взаимодействия препаратов.

3. Не существует одного самого лучшего препарата для всех больных. Выбор НПВС и дозы производится эмпирически, поскольку индивидуальная эффективность и переносимость отдельных препаратов колеблется в широких пределах.

4. Препарат не следует менять, пока он проявляет свое действие и пока нет выраженным побочных эффектов.

5. Следить за появлением побочных действий и своевременно отменить препарат. Для профилактики гастропатии, желательно отдавать предпочтение капсулированным препаратам и препаратам в оболочке, менять (хотя бы временно) пути введения, применять комбинированные препараты (артротек, в состав которого входит диклофенак и мизопростол).

6. Лечение начинают с минимальной дозы НПВС, чтобы уменьшить выраженность возможных побочных действий. При хорошей переносимости через 2-3 дня суточную дозу повышают.

7. При сочетании НПВС с другими лекарственными средствами следует помнить об их перекрестном взаимодействии с противосудорожными, противодиабетическими средствами, дигитоксином и др.

8. Кратность приема препаратов в течение дня зависит от особенностей фармакокинетики НПВС. Для большинства из них используются 3-4 разовые приемы (короткодействующие препараты).

9. Для повышения эффективности НПВС имеет значение индивидуальное распределение величины разовых доз препарата в течение дня в зависимости от колебаний выраженности и ритма болей (при ОА усиление болей во второй половине дня и физической нагрузке).

Влияние НПВС на ЖКТ.

• У 30-40% больных, получающих НПВС более месяца, наблюдаются эрозивный гастрит, диспепсия

• 30% гастропатия протекает бессимптомно

• у 10-20% - развивается язва желудка,

• у 2-5% - кровотечение или перфорация язвы.

В настоящее время существует более 50 различающихся по химической структуре лекарственных форм, классифицируемых как НПВС. Выбор препарата проводится индивидуально с учетом переносимости, возможным развитием побочных действий и противопоказаний к их применению. На ранних этапах назначают препараты с преимущественно анальгетическим эффектом – ибупрофен не менее 1.200 мг/сут, ксефокам 8мг/сутки, а при явлениях синовита и сильных болях кеторол (кеторолак) в дозе 10 мг, возможно назначение инъекционной формы препарата на короткий период (2-3 дня), с последующем переходом на его пероральный прием или диклофенак натрия 50-75 мг/сут. Лучше применять короткоживущие, т.е. быстро всасывающиеся и быстро выводящиеся лекарства, чтобы избежать акку­муляции их в связи с замедлением метаболических про­цессов у пожилых больных, которые зарекомендовали себя как хорошо переносимые и совместимые с другими часто применяемыми лекарствами (кардиологическими, гипогликемическими, мочегонными и др.) Учитывая достаточно пожилой возраст больных ОА, необходимо помнить о возможности развития гастропатий индуцированных НПВС.

Основными факторами риска развития НПВС - гастропатии считаются следующие: возраст старше 65 лет, наличие патологии ЖКТ в анамнезе, прием высоких доз НПВС или одновременный прием нескольких НПВС, сочетанный прием глюкокортикоидов и антикоагулянтов, длительность лечения НПВС более 3 месяцев.

Особенностью НПВС идуцированной гастропатии является нередкое отсутствие клинических симптомов, а первым проявлением этого состояния более чем у половины оказываются желудочно-кишечные кровотечения.

Существует по крайней мере 2 пути улучшения переносимости НПВС и профилактики НПВС-гастропатии в частности при ОА

1. Одновременное применение препаратов, защищающих слизистую оболочку ЖКТ в результате восстановления факторов ее защиты (омепразол - ОМЕЗ, мизопростол), использование комбинированных препаратов (артротек = диклофенак натрия + мизопростол). Прием антоцидов или “цитопротекторов” не профилактируют развитие гастропатии.

2. Применение препаратов, оказывающих селективное действие на второй изофермент циклооксигеназы ЦОГ-2. Изучен клинический эффект при ОА препарата нимесулида (НАЙЗ). Основны черты препарата- относительно избирательное подавление ЦОГ-2,

хорошая переносимость со стороны желудочно-кишечного тракта и почек, а также значительно реже вызывает аллергические кожные и легочные реакции у больных с бронхиальной астмой с нарушениеи толерантности к аспирину и другим НПВС. Высоко эффективен для лечения болевого синдрома при воспалительных состояний в т.ч. и ОА. Обладает антипротеазным действием в отношении эластазы нейтрофилов, хрящевой коллагеназы и стромелизина, что ведет не только к уменьшению повреждения хрящевого матрикса, но и к нормализации процессов синтеза хрящевой ткани. Терапевтическое действие нимесулида обусловлено также его воздействием на ряд других факторов: подавление фактора активации тромбоцитов, фактора некроза опухоли -, подавление протеиназ и гистамина. Не уступает по эффективности классическим НПВП, но лучше переносится. Дозы препарата 100-400 мг/сутки ( стандартная 100 мг- 2 раза в день) в течение 1-3 недель. На большом клиническом материале ( около 23 тыс. больных ОА) был достигнут положительный клинический эффект у 79% пациентов.

Из специфичных ингибиторов ЦОГ-2 имеется зарубежный опыт по применению препарата Целебрекс ( целекоксиб), при его применении при РА и ОА отмечено существенное, на уровне плацебо, снижение гастропатий, отсутствие влияния на агрегацию тромбоцитов и время кровотечения, хорошая переносимость при сочетании с метотрексатом и сахароснижающими препаратами.

При отсутствия эффекта от консервативной терапии иногда приходится прибегать к внутрисуставным инъекциям ГКС (кеналог, депо-медрол, дипроспан). Стратегия их применения универсальная как и при других заболеваниях, требующих их применения – не чаще 1 инъекции в один сустав в течении 3-х месяцев. Учитывая множественные периартикулярные поражения (тендиниты, бурситы) показаны и периартикулярные инъекции стероидов. При частом рецидиве синовита (более2-х раз в год) необходимо проведение УЗИ суставов для исключения наличия R^-о негативных включений в суставе и решить вопрос о их удалении – проведение ирригации суставов 800-1000 мл физиологического раствора или лечебной артроскопии.