- •Клинический диагноз:
- •II. Главные жалобы больного
- •III. История настоящего заболевания (Anamnesis morbi).
- •IV. Функциональный статус (Status functionalis)
- •V. История жизни (Anamnesis vitae)
- •VI. Объективное исследование.
- •1. Общий осмотр:
- •2. Органы дыхания:
- •3. Органы кровообращения:
- •4. Органы пищеварения:
- •Области на передней брюшной стенке.
- •5. Органы мочеотделения.
- •6. Нервная система.
- •7. Эндокринная система.
- •VII. Данные лабораторных и инструментальных методов исследований. Консультации специалистов
- •1. Общеклинические анализы крови, мочи, кала, мокроты.
- •2. Биохимические исследования показателей крови
- •Биохимический анализ крови
- •Анализ крови на сахар
- •3. Инструментальные методы исследования Реоэнцефалография 29 апреля 2004 г.
- •VIII. Клинический диагноз
- •IX. Обоснование основного диагноза.
- •XI. Принципы профилактики
7. Эндокринная система.
Симптомов тиреотоксикоза (экзофтальм, симптомы Грефе, Мебиуса, Штельвага) нет. Щитовидная железа при пальпации безболезненна, обычных размеров, эластической консистенции, узлов нет. Тремор рук и век отсутствует. Усиленной пигментации слизистых оболочек и кожных складок не замечено. Депигментации кожного покрова и стрий нет. Признаков инфантилизма, гипогонадизма, евнухоидизма, гинекомастии не обнаружено. Размеры носа, челюстей, ушных раковин не увеличены. Размеры стоп и ладоней пропорциональны. Ожирение 3-4-й степени.
VII. Данные лабораторных и инструментальных методов исследований. Консультации специалистов
1. Общеклинические анализы крови, мочи, кала, мокроты.
Клинический анализ крови. Дата: 25 апреля 2004 г.
Эритроциты (в 1 литре) |
Гемоглобин (г/л). |
Цветной показатель. |
Лейкоциты |
Количество в литре |
|||
,0 х 1012 |
166 |
0,99 |
5, х 109 |
СОЭ: 4 мм./ч.
Клинический
анализ мочи
Цвет
светло-желтый
Прозрачность
лёгкая
муть
Реакция
кислая
Удельный вес
1030
Белок
нет
Сахар
4
%
Лейкоциты
3-4
в поле зрения
Плоский эпителий
единичный
в
поле
зрения
Дата: 28
апреля 2004 г.
2. Биохимические исследования показателей крови
Общий белок
78
г/л
Мочевина
4,2
ммоль/л
Креатинин
66
ммоль/л
Билирубин общий
12,8
ммоль/л
Тимоловая проба
4,0
ед
Холестерин
8,3
ммоль/л в-ЛП
8600 г/л
К 4,6 ммоль/л
Na
144 ммоль/л
Ca
20 ммоль/л
Cl
102 ммоль/л
Дата: 26
апреля 2004 г..
в
8-00 10,6 ммоль/л
в
12-00 13,2 ммоль/л
в
16-00 12,5 ммоль/л
Дата: 24
апреля 2004 г..Биохимический анализ крови
Анализ крови на сахар
3. Инструментальные методы исследования Реоэнцефалография 29 апреля 2004 г.
Заключение: В области Fm отведения слева:
Пульсовое кровенаполнение сосудов снижено. Тонус магистральных артерий повышен. Тонус артериол сохранён.
В области Fm отведения справа:
Пульсовое кровенаполнение сосудов снижено. Тонус магистральных артерий повышен. Тонус артериол сохранён.
В области Оm отведения слева:
Пульсовое кровенаполнение сосудов резко снижено. Тонус магистральных артерий повышен. Тонус артериол понижен. Венозный отток не нарушен.
В области Оm отведения справа:
Пульсовое кровенаполнение сосудов умеренно снижено. Тонус магистральных артерий повышен. Тонус артериол сохранён. Венозный отток не нарушен.
Реовазография 29 апреля 2004 г.
Заключение: Голень слева:
Пульсовое кровенаполнение сосудов резко снижено. Тонус магистральных артерий сохранен. Тонус артериол сохранён. Венозный отток нарушен.
Голень справа:
Пульсовое кровенаполнение сосудов резко снижено. Тонус магистральных артерий повышен. Тонус артериол сохранён. Венозный отток нарушен.
Эхокардиография 29 апреля 2004 г.
Заключение: Эхолокация затруднена. Аорта уплотнена, умеренно расширена. Умеренная гипертрофия левого желудочка. Расширена полость левого предсердия. Полость левого желудочка на верхней границе нормы.
Дополнительная эхокардиография. Нарушение диастолической функции левого желудочка.
Рентгенография 29 апреля 2004 г.
Заключение: Органы грудной полости без видимых патологий.
Электрокардиография 22 апреля 2004 г.
Заключение: Горизонтальное расположение электрической оси сердца. Синусовая тахикардия. Деформирующее изменение миокарда.
4. Консультации специалистов
Окулист
Заключение: Среды прозрачные. Глазное дно: диски зрительного нерва бесцветные, границы чёткие. Сосуды извитые, неравномерные. Артерии резко сужены. Вены широкие, полнокровные.