VIII. Клинический диагноз

Основной: Гипертоническая болезнь 2-й стадии. Гипертонический криз. ИБС. Стенокардия напряжения 2-го функционального класса.

Осложнения: нет.

Сопутствующие заболевания: Ожирение 3-4-й степени. Распространённый остеохондроз. Деформирующий остеохондроз коленных суставов. Недостаточность кровообращения 2-й (А) степени. Сахарный диабет 2-го типа, средней степени тяжести, субкомпенсированный.

IX. Обоснование основного диагноза.

1. а) В процессе расспроса выявлены жалобы на боль в области сердца, слабость и головокружение, периодически возникающую одышку.

1) Боль локализовалась в области сердца за грудиной, иррадиировала в область затылка, колющая, интенсивная, продолжительная (около часа), возникала при физической нагрузке средней тяжести или сильном психоэмоциональном напряжении, усиливалась при появлении болей в левом коленном суставе, появлялась чаще всего утром, купировалась нитроглицерином, сопровождалась мельканием «мушек» перед глазами, шумом в ушах.

2) Одышка инспираторного типа, интенсивная, приступообразная, возникала при физической нагрузке (подъём по лестнице на 3-4-й этаж), исчезала самопроизвольно через несколько минут после прекращения физической нагрузки, сопровождалась повышением артериального давления.

3) Головокружение, вызванное подъемом артериального давления (220/140 мм рт. ст.), сопровождалось слабостью, потливостью.

б) Болезнь развивалась в течение нескольких лет, начиная с 1994 года, когда впервые появились боли в области сердца за грудиной слабой интенсивности, возникающие при эмоциональном напряжении, тяжёлой физической нагрузке, не иррадиирующие. По этому поводу пациент обратился к врачу, и был поставлен на амбулаторный учёт в отделении профилактики. Результаты электрокардиографии подтвердили предварительный диагноз - ИБС. Пациент по рекомендации лечащего врача для купирования боли начал принимать нитроглицерин.

В последующие несколько лет приступы боли участились (возникали 1-2 раза в неделю), интенсивность их постепенно нарастала. Боли сопровождались головокружением, мельканием «мушек» перед глазами, шумом в ушах, появилась небольшая одышка. Стал отмечать появление отёков в области голеней и стоп в вечернее время. В этот же период больной самостоятельно выявил, что у него часто повышается артериальное давление (до 170/100 мм рт. ст.). Однако к врачу по поводу гипертонии не обращался, никаких мер для снижения давления не предпринимал вплоть до 1999 года, когда после визита к терапевту ему был поставлен диагноз гипертоническая болезнь. Врач назначил эналаприл, анаприлин, гипотиазид. Госпитализация не проводилась. Лекарства принимал не регулярно.

22 апреля 2004 года после психоэмоционального перенапряжения (проведение экзаменов в ВУЗе) больной почувствовал боль в области сердца за грудиной чрезвычайной интенсивности, которая сопровождалась повышением артериального давления свыше 220/120 мм рт. ст., головокружением, мельканием «мушек» перед глазами, шумом в ушах. После принятия нитроглицерина и валидола боль уменьшилась. Обратился в поликлинику Городской больницы №1, откуда на СМП был доставлен в терапевтическое отделение Городской больницы №1.

в) Из особенностей функционального статуса следует отметить общие расстройства в виде повышенной утомляемости, снижения трудоспособности, головной боли, головокружения.

г) Профессиональные вредности, а также занятия спортом могли способствовать развитию болезни: психоэмоциональное перенапряжение и чрезмерные физические нагрузки увеличивали нагрузку на сердечно-сосудистую систему.

2. При общем осмотре выявлены отеки, которые локализуются на нижних конечностях в области голени и стопы, плотные, при надавливании остается ямка, выражены умеренно, кожа над отеком бледная и холодная. Также пациент страдает ожирением 3-4 степени.

3. При объективном исследовании отмечается повышенное артериальное давление (160/100 мм рт. ст.). Артериальный пульс твёрдый (p.durus), полный (p.plenus), частый (p. frequens) -120 уд/мин, большой (p.magnus). При перкуссии выявлено смещение границ относительной и абсолютной сердечной тупости влево, что свидетельствует о гипертрофии левого желудочка.

При выслушивании тоны ослаблены во всех точках, особенно I тон на верхушке. Определяется металлический оттенок II тона над аортой. В положении лежа акцент II тона над легочной артерией. Трехчленные ритмы и шумы сердца не выслушиваются.

4. Данные реоэнцефалографии и реовазографии свидетельствуют о снижения пульсового кровенаполнения и повышении тонуса магистральных артерий.

Эхокардиография показала, что эхолокация затруднена. Аорта уплотнена, умеренно расширена. Умеренная гипертрофия левого желудочка. Расширена полость левого предсердия.

Дополнительная эхокардиография: нарушение диастолической функции левого желудочка.

Электрокардиография: горизонтальное расположение электрической оси сердца. Синусовая тахикардия. Деформирующее изменение миокарда.

При осмотре окулиста установлено, что сосуды извитые, неравномерные. Артерии резко сужены. Вены широкие, полнокровные.

Х. Принципы лечения

1. Мероприятия, направленные на лечение ИБС (стенокардии):

а) во время приступов стенокардии необходимо принимать нитроглицерин;

б) для профилактики приступов - препараты, уменьшающие потребность миокарда в кислороде: нитраты пролонгированного действия (нитронг, нитросорбит и др.), B-адреноблокаторы, Са-связывающие препараты (коринфар, изоптин и др.), седативные средства.

2. Мероприятия, направленные на снижение артериального давления:

а) прием гипотензивных средств (ганглиоблокаторы, симпатолитики, сульфат магния препараты раувольфии и т.д.), которые снижают возбудимость сосудодвигательного центра, блокируют проведение возбуждения к сосудам и тормозят синтез норадреналина;

б) приём мочегонных средств (дихлотиазид, фуросемид, спиронолактон)

3. Лечение сахарного диабета (глибенкламид).