Оценка физического развития

Правильный вывод о физическом развитии ребёнка можно сде­лать только по совокупности антропометрических (рост, масса тела, окружность грудной клетки), физиометрических (жизненная ёмкость лёгких, мышечная сила) и соматоскопических (состояние костной и мышечной систем, жироотложение, половое развитие и др.) при­знаков. Для оценки физического развития необходимо установить возраст ребёнка, который определяют путём вычитания из даты обследования даты рождения.

Общепринятой считается следующая группировка по возрасту:

• детей первого года жизни группируют с интервалом в 1 мес. (например, 1 мес. - от 16 дней до 1 мес. 15 дней, 3 мес. - от 2 мес. 16 дней до 3 мес. 15 дней);

• детей 2 и 3 лет - с интервалом в 3 мес. (например, 1 год 3 мес. - от 1 года 1 мес. 16 дней до 1 года 4 мес. 15 дней);

• детей от 3 до 7 лет - с интервалом в 6 мес. (например, 3 года – от 2 лет 9 мес. до 3 лет 2 мес. 29 дней);

• детей от 7 до 18 лет - с интервалом в 1 год (например, 8 лет – от 7 лет 6 мес. до 8 лет 5 мес. 29 дней).

Индивидуальную оценку физического развития ребёнка проводят путём сопоставления величин его роста, массы тела со средними показателями (стандартами) физического развития, представленны­ми в табл.2-2.

Можно пользоваться формулами, которые отражают средние показатели роста и массы тела. Эти формулы помогают ориентиро­ваться исключительно в средних величинах, при этом не учитыва­ется параллелизм изменения роста и массы тела. Более объективна и точна оценка физического развития по центильным таблицам длины тела, массы тела и гармоничности развития. За основу оцен­ки физического развития берут длину тела ребёнка с последующим определением соотношения массы и роста, которые позволяют ори­ентировочно судить о питании ребёнка.

Таблица 2-2. Показатели роста и массы тела детей разного возраста (условные обозначения: м - средний показатель; - возможные откло­нения)

Возраст	Девочки					Мальчики
	масса, кг			рост, см			масса, кг					рост, см
	м		м			м					м			
Новорож­ дённый	3,330	0,440	49,5		1,63	3,530			0,450		50,43			1.89
1 мес	4,150	0,544	53,51		2,13	4,320			0,640		54,53			2,32
2 мес	5,010	0,560	56,95		2,18	5,290			0,760		57,71			2,48
3 мес	6,075	0,580	60,25		2,09	6,265			0,725		61,30			2,41
4 мес	6,550	0,795	62,15		2,49	6,875			0,745		63,79			2,68
5 мес	7,385	0,960	63,98		2,49	7,825			0,800		66,92			1,99
6 мес	7,975	0,925	66,60		2,44	8,770			0,780		67,95			2,21
7 мес	8,250	0,950	67,44		2,64	8,920			1,110		69,56			2,61
8 мес	8,350	1,100	69,84		2,07	9,460			0.980		71,17			2,24
9 мес	9,280	1,010	70,69		2,21	9,890			1,185		72,84			2,71
10 мес	9,525	1,35	72,11		2,86	10,355			1,125		73,91			2,65
11 мес	9,805	1,800	73,60		2,73	10,470			0,985		74,90			2,55
12 мес	10,045	1,165	74,78		2,54	10,665			1,215		75,78			2,79
1 год 3 мес	10,520	1,275	76,97		3,00	11,405			1,300		79,45			3,56
1 год 6 мес	11,400	1,120	80,80		2,98	11,805			1.185		81,73			3,34 Я
1 год 9 мес	12,270	1,375	83,75		3,57	12,670			1,470		84,51			2,85
2 года	12,635	1,765	86,13		3,87	13,040			1,235		88,27			3,70
2 года 6 мес	13,930	1,605	91,20		4,28	13,960			1,275		81,85			3,75
3 года	14,850	1,535	95,27		3,78	14,955			1,685		95,72			3,68
4 года	16,02	2,3	100,56		5,76	17,14			2,18		102,44			4,74
5 лет	18,48	2,44	109,00		4,72	19,7			3,02		110,40			5,14
6 лет	21,34	3,14	115,70		4,31	21,9			3,20		115,98			5,51
7 лет	24,66	4,08	123,60		5,50	24,92			4,44		123,88			5,40
8 лет	27,48	4,92	129,00		5,48	27,86			4,72		129,74			5,70
9 лет	31,04	5,92	136,96		6,10	30,60			5,86		134,64			6,12
10 лет	34,32	6,40	140,30		6,30	33,76			5,26		140,33			5,60
11 лет	37,40	7,06	144,58		7,08	35,44		6,64		143,88			5,72
12 лет	44,05	7,48	152,81		7,01	41,25		7,40		150,05			8,40
13 лет	48,70	9,16	156,85		8,20	45,85		8,26		156,65			8,00
14 лет	51,32	7,30	160,86		6,36	51,18		7,34		162,62			7,34

Детей с избыточной массой тела, низким ростом направляют на консультацию к эндокринологу, дети с дефицитом массы подлежат наблюдению педиатра для установления причины этого дефицита.

Измерение артериального давления

Измерение артериального давления проводят ежегодно, начи­ная с 6лет. АД измеряют аппаратом Рива-Роччи или тонометром. Манжетку накладывают на середину плеча правой руки на 1-2 см выше локтевого сустава. Появление сердечных тонов - это систо­лическое давление, их исчезновение - диастолическое. Полученные данные сравнивают с установленными нормальными возрастными показателями.

Выявление нарушений опорно-двигательного аппарата

Исследование проводят в положении стоя, в привычной для ребёнка позе.

• Осмотр в фас, руки вдоль туловища. Определяют форму ног (нор­мальная, О-образные, А-образные), положение головы, шеи, сим­метрию плеч, равенство треугольников талии, наличие деформации грудной клетки.

• Осмотр сбоку. Определяют форму грудной клетки, живота, высту­пание лопаток, форму спины.

• Осмотр со спины. Определяют симметрию плеч, углов лопа­ток, форму позвоночника, форму ног (нормальная, О-образные, ЛГ-образные), равенство треугольников талии.

Для выявления истинного структурного сколиоза проводят осмотр ребёнка со сгибанием позвоночника и наклоном туловища вперёд. Наклон туловища делают медленно, при этом руки свободно свисают вниз, ноги выпрямлены.

При наличии сколиоза опре­деляются ассиметричное рёбер­ное выбухание в грудном отделе и мышечный валик в пояснич­ном отделе.

Т

Рис. Оценка плантограммы.

ест для выявления плос­костопия проводят при помо­щи плантографа - деревянной рамки (высотой 2 см и размером 30x30 см), на которую натяну­то полотно (или мешковина) и сверху него - полиэтиленовая плёнка. Полотно смачивают штемпельной краской или чер­нилами для авторучек. На окрашенную сторону кладут лист бумаги, на котором написаны фамилия и имя ребёнка, группа, дата обсле­дования. Ребёнок становится обеими ногами на середину рамки (на бумагу), при этом на бумаге остаются отпечатки стопы - плантограмма. Заключение о состоянии свода стопы делают на основании расположения двух линий, проведенных на отпечатке (рис. 2-5).

Первая линия соединяет середину пятки со вторым межпальцевым промежутком. Вторую линию проводят от середины пятки до середины основания большого пальца. Если контур отпечатка стопы в серединной части не перекрывает эти линии, стопа нормальная. Если первая линия проходит внутри отпечатка — уплощение свода стопы. Если обе линии расположены внутри контура отпечатка, стопа плоская. Детей с неправильно сформированной стопой направ­ляют на консультацию к ортопеду.

Исследование остроты зрения

Остроту зрения определяют по таблице Сивцева-Головина. Таблицу подвешивают на такую высоту, чтобы нижний край знаков был на уровне глаз ребёнка. Ребёнок сидит на стуле на расстоянии 5 м от таблицы. Один глаз загораживают непрозрачной пластмас­совой лопаточкой (10x15 см) таким образом, чтобы внутренний её край находился на средней линии носа; прикрывать глаз рукой или накладывать повязку не разрешается. Следует показывать знаки не спеша, вразбивку, начиная с 10-й строки таблицы (острота зрения равна 1). Если ребёнок не видит 9-10-ю строки, его следует направить на консультацию к офтальмологу.

Тест Малиновского - выявление предмиопии (предблизорукости) позволяет выделить среди детей 6-7 лет с нормальной остротой зрения (vis 0,9-1) «группу риска» по миопии. После определения остроты зрения ребёнку с нормальной остротой зрения предлагают надеть очки (с линзами +1 диоптрий, Dpp=56-58 мм), и вновь прове­ряют остроту зрения (в очках). В норме школьник (через очки) читает 9-10-ю строчки (тест Малиновского отрицательный — нормальная возрастная рефракция). Если ребёнок, глядя через очки, не может прочитать правильно буквы 9-10-й строк (делает много ошибок) или вообще не различает их, тест Малиновского считается положи­тельным (предмиопическое состояние). У таких детей впоследствии развивается миопия, и они должны быть направлены к офтальмологу для дополнительного обследования и получения рекомендаций.

Исследование остроты слуха

Проверка остроты слуха осуществляется с расстояния 6 м и в полной тишине (шёпотная речь). Сначала определяют остроту слуха одного уха (другое ребёнок закрывает пальцем), затем второго. Медицинская сестра шёпотом произносит слова или цифры с оди­наковой интенсивностью (ребёнок не должен видеть губ произно­сящего). Если ребёнок неправильно идентифицирует произносимые слова, его необходимо направить к отоларингологу.

Оценка нервно-психического развития

Оценка нервно-психического развития включает в себя как невро­логическое исследование, так и выявление поведенческих реакций у детей первых 3 лет жизни (табл. 2-3).

Центральная нервная система ребёнка развивается в процессе вза­имодействия организма с внешней средой. С возрастом совершенс­твуется условно-рефлекторная деятельность. На каждом возрастном этапе центральная нервная система реагирует на внешние воздейс­твия по-новому. Это принципиально изменяет поведение ребёнка и ставит его каждый раз на более высокую ступень. У здорового и во всех отношениях полноценного ребёнка - эйтрофика, правильному физическому развитию должно соответствовать развитие моторики и психики (рис. 2-6).

Новорождённый ребёнок представляет картину полной физичес­кой беспомощности. Отмечаются ригидность мышц, выраженность безусловных рефлексов, исчезающих в дальнейшем. Движения глаз не совсем координированы, часто наблюдаются физиологическое косоглазие и нистагм, нет чёткого разделения между сном и бодрс­твованием. Постепенно начинают устанавливаться условнорефлек­торные связи. В возрасте 1 мес исчезает нистагм, ребёнок начинает производить неопределённые звуки, фиксировать глазами яркие предметы, потягиваться, упираться ножками. В 2 мес отчётливо выявляется способность зрительного сосредоточения, более яркими становятся эмоциональные реакции, двигательные реакции при­обретают некоторую целесообразность. В 3 мес ребёнок зрительно сосредоточивается, следит за предметами, улавливает направление звука, живо реагирует на знакомое лицо, гулит, движения рук ста­новятся свободными и целесообразными. В возрасте 4 мес движения становятся более дифференцированными и более свободными, ребё­нок по звуку отыскивает невидимый объект, подолгу рассматривает, ощупывает, захватывает висящие над грудью игрушки. В 5 мес ребё­нок отлично знает мать, хорошо сидит, придерживаясь за что-либо руками, отличает близких от чужих людей. В 6 мес сидит без под­держки, пытается ползать, произносить слова «ба», «ма», свободно берёт игрушку из разных положений, хорошо ест с ложечки. В 7 мес хорошо ползает, самостоятельно сидит, поддерживаемый под мышки, хорошо переступает, многие движения имеют вполне определённый эмоциональный оттенок, появляются повторения слогов «ба-ба-ба», «ма-ма-ма» и т.д. В 8 мес ребёнок по просьбе взрослого выполняет заученные движения («ладушки»), долго занимается игрушками, сам ложится и садится, встаёт, цепляясь за барьер, пытается хлопать в ладоши. В 9 мес выполняет по просьбе взрослого некоторые дви­жения, свободно ходит, слегка придерживаясь руками за предметы, хорошо пьёт из чашки, придерживая её сам. В 10 мес ребёнок стоит и поднимается без опоры, выполняет простые требования, понима­ет запрещение, знает имена некоторых взрослых и детей, действия с предметами приобретают устойчивый характер. В конце первого года жизни (11-12 мес) овладевает новыми действиями с предметами, хорошо ходит, придерживаемый за одну руку (11 мес), делает первые шаги без поддержки (12 мес), употребляет первые слова-обозначения, знает названия многих предметов, указывает части тела, выполняет большое количество требований.

На втором году жизни ребёнок начинает ходить более уверенно, преодолеваяпрепятствия, бегать, лазать, движения рук становятся более разнообразными. От простого манипулирования с предмета­ми переходит к игре на основе подражания взрослым. Запас слов постепенно обогащается и достигает 250-300, появляется фразовая речь, совершенствуется понимание речи. К концу второго года ребё­нок понимает коротенькие рассказы, речь становится эмоционально выразительной, задаёт взрослым бесконечные вопросы, запоминает простейшие стишки и мелодии. Выявляются проявления жалости, самолюбия, смущения (табл. 2-4)

Таблица 2-4. Показатели нервно-психического развития детей 2-го года жизни

Показатели	Возраст
	1 год 3 мес	1 год 6 мес	1 год 9 мес	2 года
Сенсорное развитие	Играя, раз­личает два разных по величине предмета (например, два кубика)	Из предметов разной формы (3-4) по пред­лагаемому образцу и слову подбирает предмет такой же формы (например, к кубику кубик)	Играя, раз­личает три разных по величине предмета (например, три кубика)	По пред­лагаемому образцу и просьбе взрослого находит предмет того же цвета
Движения	Ходит долго, меняет положения (приседает, наклоняется и т.д.)	Перешагивает через препятс­твия пристав­ным шагом (например, через палку, лежащую на полу)	Умеет ходить по поверх­ности шири­ной 15-20 см на высоте 15-20 см над полом	Преодо­левает пре­пятствия, чередуя шаг
Игра и действия с предметами	Умеет вос­производить в игре разу­ченные дейс­твия (кормит куклу, соби­рает пира­миду)	Умеет воспро­изводить часто наблюдаемые в жизни дейс­твия (причё­сывает куклу, умывает и т.д.)	Строит воро­та, скамейку, домик	В игре вос­производит ряд логичес­ки связан­ных дейс­твий (куклу купает и вытирает)
Активная речь	Пользуется лепетом и облегчённы­ми словами (машина — би-би,соба­ка — ав-ав)	В момент удивления, радости или сильной заин­тересованнос­ти называет предмет	Пользуется двухсловны­ми предло­жениями	Пользуется двух и трех­словными предложе­ниями при общении со взрослыми
Понимание речи	Значительно увеличива­ется запас понимаемых слов	Находит по слову среди нескольких внешне сход­ных пред­метов два одинаковых по значению, но разных по цвету или величине	Отвечает на вопросы взрослого при рас­смотрении сюжетной картинки	Понимает короткий рассказ о знакомых ему по опыту собы­тиях
Навыки	Самосто­ятельно ест густую пищу ложкой	Самосто­ятельно ест жидкую пишу ложкой	Умеет час­тично раз­деваться с небольшой помощью взрослого	Умеет частично одеваться с небольшой помощью взрослого

На третьем году жизни значительно совершенствуется психи­ческое развитие: ребёнок начинает довольно широко пользоваться многосложными фразами, легко запоминает стишки, слышанную речь, его запас слов быстро увеличивается до 1200-1300, всё более совершенствуется понимание речи окружающих. Заметно дифферен­цируются эмоциональные восприятия, намечается некоторое пред­ставление о красоте, ребёнок пытается рисовать человека, животных и т.д. Становится лучше качество и согласованность обших и мелких движений: ходьбы, бега, лазания, бросания, работы пальцами, мани­пуляции руками становятся разнообразнее и сложнее. Появляются новые виды деятельности (табл. 2-5).

В дошкольном возрасте (с 4 до 7 лет) психическое развитие ребёнка значительно дифференцируется и совершенствуется; более опре­делённо выявляются некоторые черты его характера, все сильнее сказывается потребность в общении. К концу этого периода дети

начинают читать, а многие даже писать.

С 7-8-летнего возраста начинается школьный период жизни детей, с постепенным дальнейшим развитием их психики и формированием индивидуального облика ребёнка.

Важным критерием, характеризующим здоровье ребёнка в этот период, становится реактивность (свойство организма реагировать на воздействие окружающей среды) и резистентность, которая опреде­ляется устойчивостью организма к различным патогенным и повреж­дающим факторам и отражает состояние его сопротивляемости.

При комплексной оценке состояния здоровья ребёнка учитывают особенности онтогенеза (данные генеалогического, биологического, социального анамнеза).

Контроль за физическим здоровьем и развитием ребёнка осущест­вляется:

• организацией медицинских осмотров;

• обследованием детей по скрининг-программе.

Этапность обследования по скрининг-программе:

• 1 этап - доврачебное обследование детей (скрининг и лабора­торное обследование) — выполняет медицинская сестра (фельд­шер);

• II этап - осмотр врачом детей, выявленных с помощью тестов;

• III этап - осмотр специалистами поликлиники детей, направ­ленных врачом дошкольного детского учреждения, школы на консультацию.

При организации осмотров медицинская сестра выполняет полное доврачебное обследование самостоятельно, включая тестовую оценку физической подготовки и развития.

Базовая скрининг-программа включает:

• анкетный тест — опрос родителей с помощью специальной анкеты;

• определение роста и массы тела, оценка физического развития детей по специальной таблице, позволяющей выделить основные

• отклонения;

• измерение АД (с учётом возрастных поправок на стандартную манжетку) для выявления гипертонического и гипотонического состояния;

• оценку состояния опорно-двигательного аппарата с помощью специального тестового обследования и плантографии;

• исследование остроты зрения по таблице Сивцева-Головина;

• выявление предмиопии с помощью теста Малиновского;

• проверку остроты слуха с помощью шёпотной речи.

Лабораторные и инструментальные обследования, контроль выполнения которых осуществляет медицинская сестра:

• общий анализ крови;

• общий анализ мочи;

• определение сахара и белка в моче;

• анализ кала;

• ЭКГ.

Данные о диспансеризации вносят в историю развития ребёнка (ф. 112/7), медицинскую карту для общеобразовательных учреждений (ф. 026/7-2000), в медицинскую карту ребёнка, воспитывающегося в доме ребёнка (ф. 122-1/7-2000). Заключительный диагноз устанавли­вает врач.

На основании комплексной оценки обследованных детей подраз­деляют на пять групп здоровья: здоровые дети (I группа здоровья), здоровые, но с угрозой развития патологии (II группа здоровья) и больные дети (III, IV, V группы здоровья) — с рекомендациями по дальнейшему наблюдению и лечению.

Для детей школьного возраста определяют медицинскую группу для занятий физической культурой.

Здоровые дети (I группа здоровья) осматриваются в сроки, уста­новленные для каждого возраста. Они нуждаются в назначении только профилактических и оздоровительно-воспитательных воз­действий (режим дня по возрасту, рациональное питание, физичес­кое воспитание, закаливание и др.).

Дети с выявленными отклонениями в состоянии здоровья подле­жат динамическому наблюдению. Оно предусматривает как можно более раннее выявление и взятие на учёт детей с хроническими формами заболевания, а также реконвалесцентов после тяжёлых ост­рых заболеваний, их регулярное наблюдение, обследование, профи­лактическое лечение. Документацию, относящуюся к динамическому наблюдению, ведут участковые медицинские сёстры, которые запол­няют форму № 030/у на всех взятых на учёт больных детей, следят за сроками его проведения, вызывают детей к участковому врачу, вносят под руководством врача записи в ф. № 030/у, следят за выполнением врачебных назначений.

Динамическому наблюдению подлежат дети с заболевания­ми сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, пищеварения, мочеполовой системы, опорно-двигательного аппарата, отдельными инфекционными заболеваниями, болезнями и поражениями глаз, ушей, горла и носа, нервно-психическими заболеваниями. Детей, страдающих рахитом, дистрофией, диатезом, а также находящихся на частично грудном и искусственном вскармливании, наблюдает участковый педиатр без заполнения учётной формы № 30/у. Для этой группы детей ведут журнальный учёт. Всем детям, находящимся на диспансерном учёте, показано противорецидивное лечение с санаци­ей очагов хронической инфекции, общеукрепляющая, гипосенсиби­лизирующая, седативная терапия, массаж, лечебная физкультура, по возможности санаторно-курортное лечение. По показаниям прово­дятся лабораторные и инструментальные методы исследования.

Среди факторов, влияющих на развитие подрастающего поколе­ния, на современном уровне достижений медицины можно выделить управляемые, т.е. в какой-то мере зависимые от качества медицинс­ких и социальных факторов. К ним относят острые воспалительные заболевания носоглотки, которые у части детей многократно повто­ряются в течение года. На участке считают часто болеющими детей которые в зависимости от возраста болеют в течение года определён­ное количество раз:

• в возрасте до 1 года - 4 раза и более;

• с 1 года до 3 лет - 6 раз и более;

• с 3 до 4 лет - 5 раз в год;

• с 4 до 6 лет - более 4 раз;

• старше 6 лет - более 3 раз.

Наибольший процент часто болеющих детей составляют дети, относящихся ко II группе здоровья (группа риска), в 2—3 раза чаще дающие осложнения и формирование хронических заболеваний JIOP-органов, бронхолёгочной системы, почек и мочевыводящих путей, респираторных аллергозов и др.

Диспансерное наблюдение за часто болеющими детьми представ­ляет собой комплекс профилактических и лечебных мероприятий, направленных на реабилитацию здоровья ребёнка на всех этапах: поликлиника, детское учреждение, семья, санаторий. Для снижения заболеваемости управляемыми инфекциями, к которым относятся острые респираторные вирусные инфекции, участковые медицин­ские сёстры проводят санитарно-просветительную работу с родите­лями по профилактике заболеваний органов дыхания, полости рта и зубов, по привитию детям гигиенических навыков, особенностям режима, питания, физического развития и закаливания, формирова­нию здорового образа жизни ребёнка.

В осуществлении детскими поликлиниками многогранной рабо­ты по развитию и воспитанию здорового ребёнка раннего возраста особую роль играет семья. Её активное участие в этой работе - обязательное условие успешного решения практически всех задач.

49

Рис. 2-2. Измерение массы тела на медицинских чашечных (а) и рычаж­ных (б) весах.

Рис. 2-1. Измерение длины тела на горизонтальном (а) и вертикальном (б) ростомерах.

поверхность ростомера дезинфи­цирующий раствором, снять пер­чатки, вымыть и осушить руки (рис. 2-1 а, б).

Измерение массы тела

Масса тела детей раннего возраста определяется на специ­альных детских чашечных весах с точностью измерения до 10 г. Перед проведением взвешива­ния следует установить весы на ровной поверхности, проверить, закрыт ли затвор весов, вымыть и осушить руки, надеть перчат­ки, обработать лоток дезинфи­цирующий раствором с помо­щью ветоши, постелить пелёнку, установить гири на нулевые деления. Вначале взвешивают пелёнку. Полностью раздетого ребёнка укладывают таким обра­зом, чтобы его голова и плече­вой пояс находились на широ­кой части лотка, а ножки — на узкой, открывают затвор и пере­мещают «килограммовую» гирю

до момента падения штанги вниз, регулируя гирей, определяющей граммы до положения установ­ления равновесия. Если ребёнок умеет сидеть, его можно посадить на широкую часть весов, помес­тив ножки на узкой. По оконча­нии взвешивания закрыть затвор, снять ребёнка с весов, записать результат, убрать пелёнку с весов, протереть рабочую поверхность весов дезинфицирующий рас­твором, снять перчатки, вымыть руки. При определении массы тела ребёнка из показаний весов необходимо вычесть массу пелён­ки. Измерение массы тела детей Злет и старше проводят утром натощак на специальных меди­цинских весах с точностью до 50 г, соблюдая те же правила, что и при проведении взвешивания детей раннего возраста (рис. 2-2 а, б).

Измерения различных частей тела

Высота головы представляет расстояние между верхушечной

Рис. 2-3. Точки для измерения различных частей тела.

Рис. 2-4. Измерение окружности головы (а) и грудной клетки (б).

Рис. 2-6. Развитие статических и двигательных функций по месяцам