36. Ановуляторные дисфункциональные маточные кровотечения.

Ановуляторные (однофазные) маточные кровотечения характеризуются тем, что не происходит овуляции – фолликул развивается без образования желтых тел; в слизистой оболочке матки наблюдаются только процессы пролиферации.

Механизмы ановуляторных кровотечений:

1) по типу персистенции фолликула (гиперэстрогенный ановуляторный цикл) – фолликул достигает полной зрелости, но разрыв его не происходит, он длительно существует и подвергается обратному развитию. При этом образуется большое количество эстрогенов. Клинически при данном механизме наблюдается более обильное, но менее продолжительное кровотечение;

2) по типу атрезии фолликула (гипоэстрогенный ановуляторный цикл) – в яичниках вырабатывается недостаточное количество эстрогенов, однако они длительно воздействуют на эндометрий, кровянистые выделения при этом скудные, но длительные.

Ановуляторные маточные кровотечения могут встречаться в пубертатном и предменструальном возрасте (чаще), а также в репродуктивном периоде (реже):

1.Ювенильные кровотечения (смотри вопрос № 33).

2.Пременопаузальные кровотечения (смотри вопрос № 33).

3.Ановуляторные дисфункциональные маточные кровотечения репродуктивного возраста – встречаютсся в возрасте 18-45 лет.

Причинами расстройства функции системы «гипоталамус – гипофиз - яичники-надпочечники», конечным результатом которого являются ановуляция и ановуляторные кровотечения, могут быть нарушения гормонального гомеостаза после абортов, при эндокринных, инфекционных заболеваниях, интоксикациях, стрессах, приеме некоторых лекарственных препаратов (производных фенотиазина).

При дисфункциональных маточных кровотечениях репродуктивного периода чаще происходит персистенция фолликулов в яичниках с избыточной продукцией эстрогенов. При этом овуляция не наступает, желтое тело не образуется, секреция прогестерона ничтожно мала. Возникает прогестерондефицитное состояние на фоне гиперэстрогении. В результате увеличения продолжительности и интенсивности пролиферативных процессов в эндометрии развиваются гиперпластические изменения: железисто-кистозная гиперплазия, полипоз. Резко возрастает риск развития атипической аденоматозной гиперплазии и аденокарциномы эндометрия.

Кровотечение происходит из некротических и инфарктных участков гиперплазированного эндометрия, появление которых обусловлено нарушением кровообращения: расширением сосудов, стазом, тромбозом. Интенсивность кровотечения в значительной степени зависит от местных изменений гемостаза. Во время кровотечения в эндометрии повышается фибринолитическая активность, снижается образование и содержание простагландина F 2a, вызывающего спазм сосудов, увеличивается содержание простагландина Е2, способствующего расширению сосудов, и простациклина, препятствующего агрегации тромбоцитов.

Клиническая картина определяется степенью кровопотери и анемии. При длительных кровотечениях развивается гиповолемия и возникают изменения в системе гемокоагуляции.

Диагностика:

1) анамнез (ановуляторное бесплодие, указание на ювенильные кровотечения и другое);

2) раздельное выскабливание слизистой оболочки канала шейки матки и тела матки с последующим гистологическим исследованием соскоба (гиперпластические процессы);

3) гистероскопия (предпочтительнее в жидкой среде, ток как промывание полости матки улучшает видимость и повышает информативность метода);

4) гистеросальпингография с водорастворимыми растворимыми контрастными веществами через 1-2 дня после выскабливания;

5) ультразвуковое исследование.

Лечение:

1. Остановка кровотечения:

- раздельное выскабливание слизистой оболочки канала шейки матки и тела матки (хирургический гемостаз).

2. Профилактика рецидивов дисфункциональных маточных кровотечений:

- при железисто-кистозной гиперплазии эндометрия назначают эстроген-гестагенные препараты типа оральных контрацептивов (нон-овлон, бисекурин, овидон и другие) по 1 таблетке с 5-го по 25-й день после выскабливания, затем с 5-го по 25-й день менструального цикла в течение 3-4 месяцев, при рецидивирующей гиперплазии – в течение 4-6 месяцев;

- можно применять чистые гестагены:

а) норколут по 5 мг внутрь с 16-го по 25 день после выскабливания, затем в эти же дни менструального цикла. Курс лечения 3-6 месяцев;

б) оксипрогестерона капронат – внутримышечно по 1 мл 12,5% раствора на 14-й, 17-й и 21-й день после выскабливания, затем в эти же дни менструального цикла. Курс лечения 3-4 месяца;

- можно использовать кломифен по 50мг с 5-го по 9-й день цикла с введением на 21-й день цикла внутримышечно 2мл 12.5% раствора оксипрогестерона капроната. Курс лечения 3 месяцев;

- при аденоматозе или атипической гиперплазии эндометрия показано введение 12,5% раствора оксипрогестерона капроната по 4 мл внутримышечно 2 раза в неделю в течение 3 месяцев, 2 раза в неделю по 2мл в течение 3 месяцев.