- •Раздел III: «оперативная гинекология»
- •12. Трубная беременность: этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика, методы оперативного лечения.
- •21. Синдром склерокистозных яичников: методы оперативного лечения.
- •23. Гормонопродуцирующие опухоли яичников: клиника, диагностика, лечение.
- •Феминизирующие опухоли яичников (отличаются медленным ростом):
- •Вирилизирующие опухоли яичников:
- •Гинандробластома
- •Гонадобластома
- •22. Злокачественные опухоли яичников: этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика, методы комбинированного лечения, профилактика.
- •7. Кисты яичников: клиника. Диагностика. Лечение
- •12. Дермоидные кисты: этиология, диагностика, терапия.
- •10. Трофобластические заболевания: пузырный занос, хорионэпителиома. Клиника, диагностика, лечение и профилактика.
- •19 Эрозия шейки матки.
- •20. Фоновые заболевания влагалищной части шейки матки, предраковые состояния. Этиология, диагностика, профилактика, методы лечения.
- •1. Рак шейки матки: этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика, методы лечения в зависимости от стадии заболевания, прогноз, профилактика.
- •27. Хирургические методы лечения патологии шейки матки.
- •4. Разрыв промежности третьей степени, несостоятельность тазового дна: этиология, клиника, диагностика, хирургическое лечение.
- •25. Пельвиоперитонит: этиология, клиника, лечение.
- •26. Гнойное воспаление тазовой клетчатки, диагностика, показания к операции, лечение.
- •17. Разлитой перитонит: этиология, клиника, диагностика, лечение.
- •42. Клиническая и топографическая анатомия наружных половых органов и тазового дна.
- •2.Неправильное положение внутренних половых органов: этиология, патогенез, классификация, диагностика, функция смежных органов, принципы оперативного лечения.
- •11. Заболевания наружных половых органов: кисты, кондиломы, воспаление большой вестибулярной железы. Клиника, диагностика, профилактика, методы хирургического лечения.
- •16. Пороки развития внутренних половых органив и гинатрезии. Этиология, патогенез, классификация, диагностика, методы хирургического лечения.
- •I. Аномалии девственной плевы:
- •II. Аномалии вульвы:
- •III. Аномалии влагалища:
- •IV. Аномалии развития матки:
- •V. Аномалии развития маточных труб:
- •VI. Аномалии развития яичников:
- •32.Овуляторные дисфункциональные маточные кровотечения.
- •34. Ювенильные и пременопаузальные дисфункциональные маточные кровотечения: этиология, патогенез, клиника, диагностика, терапия.
- •36. Ановуляторные дисфункциональные маточные кровотечения.
- •14. Женское бесплодие: этиология, патогенез, диагностика. Хирургические методы лечения различных форм беплодия.
- •25. Микрохирургические операции на придатках, ведение пред- и послеоперационного периода.
- •15. Гиперпластические процессы эндометрия: этиология патогенез, диагностика и терапия.
- •13.Рак тела матки: этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение, прогноз, профилактика.
1. Рак шейки матки: этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика, методы лечения в зависимости от стадии заболевания, прогноз, профилактика.
Злокачественные новообразования в шейки матки чаще всего локализуются в месте (стыка) цилиндрического эпителия, выстилающего цервикальный канал и многослойного плоского эпителия, покрывающего влагалищную часть шейки матки (это так называемая «зона бурь»)
Группа риска по развитию рака шейки матки:
Вмешательства на шейку матки в анамнезе;
Рецидивирующие заболевания шейки матки;
Старые разрывы шейки матки;
Начало половой жизни до 17 лет;
Большое количество половых партнеров;
Заболевания с гормональными нарушениями (полипы, эндометриоз, миома матки);
Большое количество абортов;
Более 3 родов;
Воздействие на мать в период беременности гормональных препаратов.
Классификация рака шейки матки:
По стадиям:
0 стадия – преинвазивный рак (характеризуется тем, что покровный эпителий состоит из клеток, морфологически не отличающихся от раковых, но без признаков инфильтративного роста):
Iа стадия – опухоль ограничена шейкой матки с инвазией в строму не более 3 мм; диаметр опухоли не превышает 1см (микроинвазивный рак);
Iб стадия – опухоль ограничена шейкой матки с инвазией более 3мм;
IIа стадия – рак инфильтрирует влагалище, не переходя на его нижнюю треть, и/или распространяется на тело матки;
IIб стадия – рак инфильтрирует параметрий на одной или обеих сторонах, не переходя на стенку таза;
IIIа стадия – рак инфильтрирует нижнюю треть влагалища и/или имеются метастазы в придатках матки, регионарные метастазы отсутствуют;
IIIб стадия – рак инфильтрирует параметрий на одной или обеих сторонах до стенки таза и/или имеются регионарные метастазы в лимфатических узлах таза, и/или определяются гидронефроз и нефункционирующая почка, обусловленные стенозом мочеточника;
IVа стадия – рак прорастает мочевой пузырь и/или прямую кишку;
IVб стадия – определяются отдаленные метастазы за пределами таза.
Классификация по системе TNM:
T - первичная опухоль:
Tis – преинвазивный рак;
T1 – рак, ограниченный шейкой матки;
T2 – рак, распространяющийся за пределы шейки матки, но не достигающий стенок таза, и/или рак, вовлекающий стенки влагалища без распространения на ее нижнюю треть, и/или рак, переходящий на стенку матки;
T3 – рак, инфильтрирующий нижнюю треть влагалища и/или параметрий до стенок таза;
T4 – рак, выходящий за пределы малого таза или инфильтрирующий слизистую оболочку мочевого пузыря или прямой кишки;
N – регионарные лимфатические узлы таза:
N0 – метастазы в регионарных лимфатических узлах не выявляются;
N1 – выявляются метастазы в регионарных лимфатических узлах;
N2 – пальпируется фиксированное уплотнение на стенки таза при наличии свободного пространства между ним и первичной опухолью;
Nx – оценить состояние регионарных лимфатических узлов невозможно;
М – отдаленные метастазы:
М0 – нет признаков отдаленных метастазов;
М1 – имеются отдаленные метастазы, включая поражение поясничных и паховых лимфатических узлов;
Мх – недостаточно данных для определения отдаленных метастазов;
Клиническая картина рака шейки матки:
Боль – локализуется в области крестца, поясницы, прямой кишки и внизу живота. При распространенном раке с поражением параметральной клетчатки и тазовых лимфатических узлов боль может иррадиировать в бедро;
Кровотечения ( чаще контактные);
Бели – серозные, кровянистые, могут иметь неприятный запах в связи с присоединением инфекции. Происхождение белей связано с повреждением лимфатических сосудов растущей опухолью;
Частые позывы к мочеиспусканию( при переходе рака шейки матки на мочевой пузырь);
Упорные циститы (в связи с нарушением сократительной деятельности мочевого пузыря и неполном его опорожнении при мочеиспускании);
Гидро- и пионефроз ( вследствие сдавления мочеточника);
Запоры, появление в кале крови и слизи, развитие прямокишечно-влагалищного свища (при поражении опухолью прямой кишки).
Диагностика рака шейки матки:
Осмотр шейки матки в зеркалах (для предотвращения травмирования шейки матки, пораженной раковой опухолью, следует обнажать ее с помощью ложкообразного зеркала и подъемника):
При микроинвазивном раке шейки матки определяются на шейки матки изменения типа нежной или грубой лейкоплакии, «эрозии», гипертрофии влагалищной части шейки матки;
При экзофитной форме клинически выраженного рака шейки матки обнаруживаются бугристые образования красноватого цвета нередко с участками некроза в виде налета серого цвета. При прикосновении к опухоли возникает кровотечение;
При эндофитной форме клинически выраженного рака шейки матки шейка матки увеличена, имеет плотную консистенцию, может быть изъязвлена в области наружного зева;
Кольпоскопия:
При микроинвазивном раке шейки матки обнаруживается картина атопического эпителия;
При клинически выраженном раке шейки матки определяются образования желто-красного цвета с четко-видимыми по периферии атипическими кровеносными сосудами;
Для эндофитной формы опухоли характерен вид кратера с неровными краями, бородавчатым дном, покрытым некротическими массами;
Цитологическое исследование;
Цервикоскопия;
Гистологическое исследование биоптатов.
Лечение рака шейки матки:
Преинвазивный рак (0 стадия):
При локализации преинвазивного рака как на влагалищной части, так и в цервикальном канале может быть проведена ампутация шейки матки с помощью скальпеля или конусовидная диатермоэксцизия, а также конизация с помощью СО2-лазера;
При наличии сопутствующей гинекологической патологии (миома матки, сальпингоофорит, рубцовые изменения верхней части влагалища), а также при рецидиве преинвазивного рака показана экстирпация матки с влагалищной манжеткой;
Если хирургическое лечение противопоказано, можно использовать лучевой метод в виде внутриполостной гамма-терапии.
Микроинвазивный рак шейки матки (Iа стадия):
экстирпация матки с удалением влагалищной манжетки и сохранением яичников у молодых женщин;
при наличии противопоказаний к операции следует использовать лучевую терапию.
клинически выраженный рак шейки матки (Iб и более стадии)
Iб стадия – показано комбинированное лечение в 2-х вариантах:
Дистанционное или внутриполостное облучение с последующей расширенной экстирпацией матки;
Расширенная экстирпация матки с последующей дистанционной гамма-терапией.
При наличии противопоказаний к операции следует использовать сочетанное лучевое лечение.
Расширенная экстирпация матки заключается в удалении матки с придатками и верхней частью влагалища, параметральной клетчатки, регионарных лимфатических узлов, расположенных по ходу наружных, внутренних и общих подвздошных сосудов и в запирательной ямке.
II стадия – чаще применяют сочетанный лучевой метод. Операция показана тем больным, у которых сочетанная лучевая терапия не может быть проведена в полном объеме, а степень местного распространения опухоли дает возможность выполнить радикальное вмешательство.
III стадия – сочетанная лучевая терапия;
IV стадия – симптоматическая терапия;
Противоопухолевые лекарственные средства (блеомицин, проспидин, препараты платины) – чаще используются при лечении рецидивов и метастазов.
Итак, при раке шейки матки используют следующие методы лечения;
Хирургический;
Комбинированный – использование два принципиально разных методов лечения (лучевого и хирургического).
Сочетанный лучевой;
Химиотерапия;
Комплексный – использование всех трех способов воздействия (хирургического, лучевого и лекарственного).
Пятилетняя выживаемость больных раком шейки матки при Iб стадии составляет 75-80%, при II стадии – 60%, при III стадии – 35-40%, в среднем при всех стадиях – около 60%.
Профилактика рака шейки матки состоит в своевременном выявлении и лечении предраковых состояний шейки матки. Важную роль играют профилактические осмотры женщин в женских консультациях, специальных смотровых кабинетах поликлиник, где проводят гинекологическое исследование и забор материала для цитологического исследования.