Вопрос 15: Первичные элементы кожной сыпи (пмэ).

1. Пятно - ограниченное изменение окраски кожи или слизистой оболочки. Располагается на одном уровне с окружающей кожей и не отличается от нее по консистенции. Возможный вторичный элемент – чешуйка, атрофия, пигментация. В зависимости от причины образования делятся на сосудистые, геморрагические, пигментные.

- Сосудистые проявляются ограниченным покраснением кожи в результате расширения сосудов поверхностного сосудистого сплетения. Делятся на воспалительные и не воспалительные.

В о с п а л и т е л ь н ы е сосудистые пятна – ограниченное покраснение кожи различных размеров, вызванное внешними и внутренними раздражающими факторами. При надавливании на пятна, они исчезают, после прекращения давления возникают вновь.

Розеола – мелкое воспалительное пятно розового цвета, величиной до ногтя мизинца (вторичный сифилис, корь, скарлатина). Бывает островоспалительной – с ярко-розовой окраской, нечеткими границами, склонностью к слиянию и шелушению, часто сопровождается отечностью и зудом (экзема, дерматит), и неостровоспалительной – бледно-розового цвета, с буроватым оттенком, не зудящая (вторичный сифилис).

Эритема – сосудистые пятна больших размеров. Они отечные, с неправильными очертаниями, ярко-красного цвета, сопровождается зудом (дерматиты, ожоги).

При эмоциональном возбуждении, невротических реакциях возникают крупные сливные н е в о с п а л и т е л ь н ы е пятна (кратковременное расширение сосудов поверхностного сосудистого сплетения – эритема смущения. Не сопровождается зудом, шелушением.

Пятна, вызванные стойким невоспалительным расширением поверхностных сосудов кожи – телеангиоэктазии. Временно исчезают при надавливании и появляются при прекращении давления. Могут быть приобретенными (вульгарные угри) и врожденными (невусы).

- Геморрагические пятна образуются вследствие кровоизлияния в кожу при повышении проницаемости сосудистых стенок. В зависимости от времени, прошедшего после кровоизлияния, цвет может быть красным, синевато-красным, фиолетовым, зеленым, желтым. Различаются по размерам:

петехии – точечные геморрагии;

пурпура – небольшие круглые и обычно множественные геморрагии;

вибицес – большие полосовидные, линейные;

экхимозы – крупные кровоизлияния неправильных очертаний;

гематома – массивное кровоизлияние с набуханием кожи и приподниманием ее над уровнем окружающих участков.

- Пигментные пятна бывают гиперпигментированными и депигментированными; врожденными (родинки, лентиго, альбинизм), и приобретенными (веснушки, хлоазмы, ветилиго).

Г и п е р п и г м е н т и р о в а н н ы е п я т н а:

веснушки – мелкие светло-коричневые участки, образующиеся под влиянием увеличения интенсивности УФО;

лентиго – очаги гиперпигментации с очагами гиперкератоза;

хлоазмы – крупные участки гиперпигментации, образующиеся при б-ни Аддисона, гипертиреозе.

Д е п и г м е н т и р о в а н н ы е п я т н а:

лейкодерма – мелкие депигментированные пятна:

*истинная – депигментированные пятна образуются на гиперпигментированном фоне (рецидивный сифилис);

*ложная, или вторичная (псевдолейкодерма) – на месте бывших морфологических элементов, ряде дерматозов, когда участки здоровой кожи подвергались УФО (загар).

2. Узелок, или папула – бесполостной компактный поверхностный элемент, выступающий над поверхностью кожи, имеющий различную форму и консистенцию, четкие границы. Разрешается без образования рубцов. Иногда оставляет после себя пигментацию и депигментацию. Могут залегать в эпидермисе – эпидермальные (плоская бородавка) и в дерме – дермальные (при вторичном сифилисе). Делятся на:

- в о с п а л и т е л ь н ы е – отмечается образование воспалительного инфильтрата в сосочковом слое дермы, расширение сосудов и ограниченный отек, при надавливании папула бледнеет;

- н е в о с п а л и т е л ь н ы е:

бородавка – разрастание эпидермиса;

ксантома – отложение в дерме патологических продуктов обмена;

папиллома – разрастание ткани дермы.

Разновидности по величине:

милиарные, или лихен – с булавочную головку (красный плоский лишай);

лентикулярные – с горошину (псориаз);

нуммулярные – с монету;

папулы большой величины (гипертрофические) встречаются при вторичном рецидивном сифилисе;

слившиеся папулы образуют бляшки.

На соприкасающихся поверхностях вследствие трения, на слизистых из-за раздражающего действия слюны, секретов, пищевых продуктов поверхность папул может эрозироваться, а сами папулы увеличиваться в размерах, гипертрофироваться; узелки с ворсинчатой поверхностью наз. папилломами.

3. Бугорок – инфильтративный бесполостной элемент неостровоспалительного характера, возвышающийся над поверхностью кожи, часто изъязвляющийся и заканчивающийся в своей эволюции рубцеванием или рубцовой атрофией. Трудноотличим от узелка. Воспалительный инфильтрат залегает в сосочковом и сетчатом слое дермы. Возникают на ограниченных участках кожного покрова и либо группируются, либо сливаются, образуя сплошной инфильтрат, намного реже располагаются рассеяно.

4. Узел – первичный морфологический элемент инфильтративного неостровоспалительного характера, расположенный в ПЖК, крупных размеров – до грецкого ореха. Первоначально может не возвышаться над уровнем кожи, а затем по мере роста начинает возвышаться. Изъязвляются, а затем атрофируются. Консистенция от мягкой (колликвативный туберкулез) до плотно-эластической (лепра). Своеобрзие узлов при ряде заболеваний дало возможность принять для них специальные наименования: скрофулодерма – при колликвативном туберкулезе, гумма – при третичном сифилисе.

Экссудативные первичные морфологические элементы.

1. Пузырек – полостной элемент экссудативного характера, содержит жидкость и слегка возвышается над уровнем кожи. Размер – до 5мм. В пузырьке различают полость, покрышку и дно. Могут располагаться под роговым слоем, в середине эпидермиса и между эпидермисом и дермой. Может быть однокамерным и многокамерным. Содержимое может быть прозрачным, серозным, кровянистым, гнойным (при переходе пузырька в гнойничок). Проходят бесследно или оставляют временную пигментацию. Возможный вторичный элемент – эрозия, корка, чешуйка.

При образовании пузырьков гистологически наблюдаются:

-вакуольная дегенерация – скопление жидкости внутри клеток базального и шиповатого слоев, разрушающее клетки и приводящее к образованию пузырьков (дисгидротическая эритема, эпидермофития);

-баллотирующая дегенерация – округление и увеличение клеток шиповатого слоя из-за скопления в них жидкости (ветряная оспа, простой пузырьковый и опоясывающий лишаи);

-спонгиоз, или межклеточный отек, шиповидного слоя – расширение межклеточных канальцев, которые заполняются поступающим из дермы экссудатом, который оказывает на клетки все возрастающее давление, растягивает, а затем разрывает межклеточные связи, заполняя образующиеся полости.

2. Пузырь – экссудативный полостной элемент крупных размеров, от лесного ореха до куриного яйца, выступающий над уровнем кожи, округлых очертаний (вульгарная пузырчатка, ожоги, многоформная экссудативная эритема). Состоит из полости, покрышки и основания. При расположении полости над роговым слоем пузырь называется субкорнеальным, в толще шиповидного слоя – интраэпидермальным, между эпидермисом и дермой – субэпидермальным. Содержимое может быть прозрачным, желтоватым, мутноватым или геморрагическим. В жидкости – лейкоциты, эозинофилы, эпителиальные клетки. На соприкасающихся поверхностях кожи и на слизистых оболочках пузыри быстро вскрываются. Возможный вторичный элемент – пигментация, эрозия, вегетация, корка.

Механизм образования пузырей.

Внутриэпидермальные пузыри образуются за счет акантолиза. В основе – иммунные механизмы. Суть процесса заключается в расплавлении межклеточных связей (акантов), в результате чего шиповатые клетки разъединяются между собой и между ними возникают наполненные экссудатом щели, превращающиеся затем в клинически выраженные пузыри. Шиповатые клетки округляются, уменьшаются, ядра становятся более крупными (акантолитические клетки). Они выстилают дно пузыря.

Подэпидермальрые пузыри формируются между слоями базальной мембраны или непосредственно над или под ней и являются следствием нарушения прочности соединения формирующих ее волокон, что может наступить в результате иммунных изменений.

3. Гнойничок, или пустула - экссудативный полостной элемент, содержащий гной, размером с просяное зерно и более, полушаровидной, конусовидной или плоской формы. Окружен венчиком воспаленной ткани. В гное - лейкоциты, альбумины, глобулины. Возможный вторичный элемент – эрозия, язва, вегетация, корка. Гнойничок, лежащий в толще эпидермиса и склонный к образованию корочки, - импетиго; располагающийся вокруг волосяных фолликулов, - фолликулит (могут быть поверхностными и глубокими); если центр гнойничка пронизывает волос – остеофолликулит; глубокий не фолликулярный гнойничок, захватывающий дерму, - эктима; стрептококкавая поверхностная пустула (вялая, плоская) – фликтена.

4. Волдырь – ограниченный бесполостной элемент островоспалительного характера плотноватой консистенции, подушкообразно возвышающийся над поверхностью кожи. Размер от горошины до ладони, цвет – бледно-розовый. Сопровождается сильным зудом. Возникает на месте укусов комаров, при крапивнице, отеке Квинке.