Вопрос 45: Локальные формы туберкулеза: туберкулезная волчанка, бородавчатый туберкулез, скрофулодерма, язвенный. Клиника.

Заболевание начинается в детстве и тянется годами или десятками лет, иногда в течение всей жизни.

Локализация:

-лицо (нос, щеки, верхняя губа)

-шея

-туловище

-конечности

-слизистые оболочки

Заболевание начинается с появления люпом-бугорков размером от булавочной головки до горошины, красно-коричневого цвета с различными оттенками желто-бурого тона, мягкой, тестоватой консистенции, с гладкой слегка блестящей поверхностью, которая после начинает шелушиться. Люпомы высыпают группой, сначала располагаются изолированно, после сливаются: по периферии всегда имеется застойно-гиперимированная зона. Мягкая тестоватоя консистенция люпомы вследствии гибели эластической и соединительной тканей приводит к тому, что при надавливании пуговчатым зондом он легко погружается в глубину ткани (признак Поспелова). При надавливании предметным стеклом (диаскопия) на волчаночный очаг из расширенных капилляров выдавливается кровь, пораженная ткань обескровливается и люпомы просвечивают в виде восковидных желто-бурых пятен («феномен яблочного желе»)

Бугорки увеличиваются, сливаются, образуя неправильной формы бляшковидные очаги. При деструкции инфильтрата образуются обширные язвы.

При сухом разрешении инфильтрата образуется рубцовая атрофия. Рубцы - плоские, нежные, белесоватые, напоминают папиросную бумагу. На местах рубцовой атрофии вновь могут появляться волчаночные бугорки (патогномоничный признак).

Выделяют:

-плоская волчанка (см. ↑)

-пятнистая (бляшки не возвышаются над уровнем кожи)

-бугорковая плоская волчанка (люпомы на поверхности бляшек располагаются рельефнее в виде бугристых ограниченных утолщений.)

Lupus tumidus: опухолевидные, мягкой консистенции образования, являющиеся конгломератом мелких слившихся бугорков.

Локализация: ушные раковины, кончик носа. Отмечена наклонность к язвенному распаду.

Lupus vulgaris erithematoides: резкогиперемированные очаги и выраженный гиперкератоз.

Lupus squamosus: происходит разрыхление рогового слоя и выраженное пластинчатое шелушение очагов.

Lupus hypertrophicus verrucosus: папилломатозные разрастания на поверхности люпом в виде бородавчатых образований.

Lupus exulcerans: обширные изъязвления очагов волчанки. Образуются поверхностные язвы с неровными фестончатыми краями, вялогранулирующим дном и небольшим количеством серозного отделяемого. Образуются глубокие рубцы.

Tuberculosis luposa mucosa: поражение слизистых оболочек носа и полости рта.

Локализация: слизистая оболочка десен, твердое небо.

Вначале образуются мелкие бугорки синюшно-красного цвета, величиной с просяное зерно. Постоянное травмирование приводит к образованию изъязвлений. Язвы имеют неровные фестончатые границы, зернистое дно, легко кровоточат, покрыты желтоватым налетом, вокруг них имеются отдельные бугорки. При поражении слизистых носа образуется мягкий, бугристый инфильтрат синюшного цвета, распадающийся с образованием легкокровоточащей язвы. Вследствие разрушения хряща образуется перфоративное отверстие.

Осложнения:

-рожа (при локализации процесса на коже носа, губы, нижних конечностях).

-лимфангит

-пиогенный процесс

-кожный рак

СКРОФУЛОДЕРМА

Характерна для детского и юношеского возраста.

Выделяют:

-первичную форму (поражение кожи возникает на любом участке кожного покрова вследствие гематогенного заноса туберкулезных микобактерий в кожу).

-вторичную форму: переход инфекции с пораженных туберкулезом лимфатических узлов, реже костей, суставов.

Клиника: проявляется глубокими, расположенными в глубине кожи или в подкожной жировой клетчатке плотноватыми, овальной формы, безболезненными фиолетово-красными узлами, которые размягчаются, спаиваются между собой в виде бугристых, мягких конгломератов. Они расплавляются и абсцедируют с образованием фистул и язв. Язвы поверхностные, неправильной формы, с гладкими, мягкими, синюшными, подрытыми краями, покрыты грануляциями и жидким, крошащимся творожистым распадом. При заживлении образуются типичные втянутые неровные, мостовиные с перемычками и ворсинками обезображивающие рубцы.

Локализация:

-боковая поверхность шеи

-подчелюстные и надчелюстные области

-подмышечные впадины

-суставы

-около ушных раковин

-надключичная, подключичная область

БОРОДАВЧАТЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ КОЖИ

Болеют взрослые, чаще мужчины.

Локализация:

-тыл кистей

-редко стопы

Начинается с образования плотного, разметом с крупную горошину, синюшно-красного цвета бугорка (трупный бугорок). После превращается в плотную бляшку, на поверхности которой появляются бородавчатые разрастания и массивные роговые наслоения.

Имеется три зоны:

-периферическая (фиолетово-красная каемка)

-средняя (бородавчатые плотные возвышения, трещины, корки)

-центральная (атрофический участок кожи с неровным, бугристым дном)

При разрешении очаг рубцуется. В процесс вовлекаются регионарные лимфатические узлы и сосуды. При надавливании на очаги из трещин появляются капельки гноя, выделяющиеся из подэпидермальных микроабсцессов. По периферии основного очага могут образовываться новые узелки и бляшки, которые постепенно сливаются между собой.

После разрешения процесса на месте бывших очагов поражения остается рубцовая атрофия, на этих участках в отличие от волчанки новых элементов не образуется. Общее состояние удовлетворитетельное. Туберкулиновые реакции положительные.

ЯЗВЕННЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ КОЖИ

Выявляется у больных с активной формой туберкулеза внутренних органов

Локализация:

-в области рта, носа, ануса, головки полового члена.

Клиника: появляются мелких желтовато-красных узелков, которые быстро превращаются в пустулы, вскрываются, сливаются, образуя мелкие язвочки или язвы с фестончатыми, мягкими, подрытыми краями бледно красного цвета и неровным зернистым дном, имеющие вялые серые грануляции, часто кровоточащие, покрытые скудным серозно-гнойным налетом. На дне и вокруг язвы образуются казиозно перерожденные желтого цвета туберкулезные бугорки (зерна Трела). Язвы резко болезненные, что затрудняет прием пищи (очаг в рот полости) или дефекацию (очаг в области ануса).