Клиника

Уже на ранних этапах развития митрального стеноза больные жалуются на одышку при физической нагрузке, а иногда даже в покое, кровохарканье, что обусловлено гипертензией малого круга и застоем крови в легких,кашель,сердцебиение,утомляемость,ноющие или колющие боли в области сердца.

При осмотре отмечают акроцианоз и цианотичный румянец ("митральное" лицо). В области верхушки сердца нередко пальпируется диастолическое дрожание — "кошачье мур­лыканье". Это короткое нарастающее дрожание, заканчиваающееся усиленным толчком, соответствующим хлопаю­щему первому тону. Границы относительной и абсолютной тупости сердца смещены вверх и вправо, что объясняется гипертрофией левого предсердия и правого желудочка.

При аускультации: 1 тон над верхушкой и в 5-й точке ча­ще всего усиленный (хлопающий). Наряду с этим может появляться дополнительный тон (щелчок) открытия мит­рального клапана после второго тона.Хлопающий первый тон и 2 тон с тоном открытия митрального клапана создают на верхушке сердца трехчленный ритм перепела. Над легочной артерией — акцент II то­на, иногда его раздвоение.

Ведущим патогномоничным симптомом является диастолический шум, который выслушивается в области про­екции митрального клапана на грудине и над верхушкой, в пятой точке, причем может появиться в середине диасто­лы (мезодиастолический шум) или предшествовать систо­ле (пресистолический).

Диастолнческий шум при митральном стенозе лучше слышен в вертикальном положении больного, а также по­сле физической нагрузки.

Иногда при повышенном давлении в малом круге кро­вообращения и расширении устья легочной артерии в мо­мент диастолы во втором межреберье слева выслушивает­ся тихий дующий диастолический шум — шум Грехема—Стилла.

Диагностика

Эхокардиограмма при митральном стенозе приобретает ряд характерных особенностей. Если в норме створки митрального клапана во время диастолы расходятся в про­тивоположные стороны (передняя створка — к передней стенке, задняя — к задней), то при стенозе движения их становятся однонаправленными, так как из-за сращения комиссур более массивная передняя створка тянет за собой заднюю створку. Движение створок на эхокардиограмме приобретает П-образную конфигурацию.

• В М-режиме регистрируются: уменьшение наклона ЕF вплоть до появления "П"-образной формы передней створ­ки МК; утолщение и уплотнение створок; однонаправлен­ное движение створок в диастолу; уменьшение амплитуды движения створок; дилатация левого предсердия;

• в 2D-режиме: утолщение и уплотнение створок клапа­на, хорд; ограничение амплитуды открытия створок клапа­на; нарушение движения створок; дилатация левого пред­сердия и правых отделов сердца; наличие тромбов в поло­сти левого предсердия и в ушке левого предсердия;

• допплер-исследование: турбулентный и высокоско­ростной ноток на уровне МК.

При рентгенологическом исследовании отмечается уве­личение левого предсердия и правого желудочка — митральная конфигурация сердца. Весьма часто бывает выбу­хание дуги легочной артерии.

При ФКГ-исследовашш на верхушке сердца регистри­руется увеличение амплитуды I тона, диастолический шум (чаще пресистолический) и щелчок открытия митрального клапана, появляющийся через 0,08—0,11 с после начала II тона. Отмечается удлинение интервала Q—1 тон. Над ле­гочной артерией регистрируется увеличение амплитуды и нередко раздвоение II тона. Таким образом, аускультативная мелодия сердца находит графическое подтверждение на ФКГ.

На ЭКГ появляются признаки гипертрофии левого предсердия и правого желудочка. В I, II стандартных от­ведениях и левых грудных (V₅, V₆) регистрируется широ­кий, деформированный зубец Р (Р-mitrale), свидетельст­вующий о нарушении проводимости левого предсердия, что связано с его гипертрофией и дистрофическими изме­нениями. Формируется так называемый правый тип ЭКГ R3>R2>R1, S1>S2>S3, R V1 высокий), что указывает на гипертрофию правого желудочка. В последующем может сформироваться блокада правой ножки пучка Гиса.

Осложнения.

-кровохарканье,отек легких,мерцание и трепетание предсердий, тромбоэмболии.

Недостаточность клапанов аорты

Этиология.

-вызывается ревматическим эндокардитом,

-инфекционный эндокардит

-вследствие атеросклероза и сифилиса.

Гемодинамика.

Обратный ток крови из аорты в левый желудочек в период диастолы приводит к расширению левого желудочка.

Гипертрофия выражена умеренно.

Систола удлиняется, диастола укорачивается.

Во время систолы в аорту поступает больше крови, а во время диастолы значительное количество крови поступает в левый желудочек,что сопровождается резким колебанием давления.Систолическое давление повышается,а диастолическое уменьшается..

Левое предсердие работаетв нормальных условиях.Но когда дефект значительный и снижается сократительная способность левого желудочка,и повышается давление в левом желудочке, то затрудняется и опорожнение левого предсердияи приводит к его перегрузке и гипертрофии. В дальнейшем это приводит к застою в системе малого круга по типу пассивной легочной гипертензии. В итоге развивается гипертрофия правого желудочка и застойные явления в большом круге кровообращения.

Самочувствие больных при аортатьной недостаточности может долго оставаться хорошим, так как этот порок ком­пенсируется усиленной работой мощного левого желудочка.

Клиническая картина

1.при декомпенсации этого поро­ка больные жа­луются на головокружение, склонность к обморочным состояниям. Довольно часто отмечается боль в области серд­ца стенокардического характера. Обращает на себя внима­ние и выраженная бледность кожи и слизистых оболочек.

2.Наряду с этим характерна усиленная пульсация сонных артерий(пляска каротид) с синхронным качанием головы (симптом Мюссе), появляется псевдокапиллярный пульс-синхронное с пульсом изменение интенсивности окраски ногтевого ложа (признак Квинке).

3.Смещение верхушечного толчка влево и вниз.

4.Иногда можно обнаружить пульсацию в правом подреберье в зоне проекции печени. Это обусловлено пульсацией самой печени или синхронным движением всей массы пече­ни в одном направлении в случаях передачи на печень со­кращений сердца (передаточная пульсация). Истинная пульсация печени вызывается увеличением и уменьшением ее объема. При недостаточности клапанов аорты набуха­ние печени совпадает по времени с верхушечным толчком (артериальная пульсация). Эта пульсация печени распоз­нается как при осмотре, так и при пальпации.

5. Характерна аортальная конфигурация сердца. Перкуторно отмечается увеличение сердеч­ной тупости влево до передней и даже средней подмышеч­ной линии. "Талия сердца" становится подчеркнутой за счет изменения угла между верхней частью левого сердеч­ного контура (образованного сосудистым пучком и ушком левого предсердия) и нижней его частью (образованного левым желудочком). При нормальной конфигурации серд­ца этот угол тупой и выражен нерезко, а при "аортальной" оказывается почти прямым. Сердце приобретает вид "са­пога" или "сидячей утки".

6.При аускультации выявляется ослабление I тона у вер­хушки сердца и ослабление II тона над аортой. Над аор­той выслушивается грубый диастолическнй шум, обуслов­ленный регургитацией крови из аорты в левый желудочек. Этот шум со второго межреберья справа от грудины про­водится по ходу тока крови вниз к левому желудочку. Так как левый желудочек в начале диастолы значительно ши­ре аорты, шум нередко выслушивается лучше всего не во втором межреберье, а ниже, ближе к верхушке, именно в третьем и даже четвертом межреберье у левого края гру­дины (пятой точке сердца), шум усиливается в вертикаль­ном положении больного.

7.При выраженной органической недостаточности клапа­на аорты возникает функциональный стеноз левого атрио-вентрикулярного отверстия, который приводит к образова­нию непостоянного и негромкого функционального диасто-лического (пресистолического) шума — шума Флинта. Этот преходящий стеноз (сужение) левого атриовентрикулярного отверстия образуется в результате приподнимания створок митрального клапана сильной струей крови, по­ступающей обратно из аорты во время диастолы в левый желудочек. Диастолическнй шум Флинта прослушивается на верхушке сердца.

8.Иногда при этом пороке на бедренной артерии выслу­шивается два тона (двойной тон Траубе) и двойной шум Виноградова -- Дюрозье. У здоровых людей над бедрен­ной артерией выслушивается только первый (сосудистый тон), который может в ряде случаев отсутствовать, а так­же один стенотический (т.е. при сдавлении артерии стетофонендоскопом) шум. У больных с недостаточностью кла­панов аорты над бедренной артерией вместо одного тона определяется два, которые обусловлены резкими колеба­ниями сосудистой стенки как во время систолы, так и во время диастолы.

Появление второго шума, который выслушивается за первым (стенотическим) объясняют обратным током крови во время диастолы через это же суженное место.

9.Весьма характерны изменения пульса: высокий и ска­чущий. Такой пульс сочетается с высокими цифрами сис­толического и низкими диастолического давления. Пульсо­вое давление увеличивается. Эти перепады артериального давления обусловлены большим систолическим выбросом левого желудочка и обратным током крови из аорты в ле­вый желудочек.

Инструментальные методы диагностики

1.На эхокардиограмме при аортальной недостаточности выявляется трепетание передней створки митрального кла­пана во время диастолы за счет удара струи при регургитации крови из аорты в желудочек.

• В М-режиме регистрируются: диастолическое дрожа­ние передней створки митрального клапана; неполное смы­кание створок аортального клапана в диастолу; дилатация левого желудочка; диастолическое дрожание створок аор­тального клапана;

• в 2D-режиме: дилатация левого желудочка; дилата­ция левого предсердия; диастолическое дрожание перед­ней створки митрального клапана (флаттер); неполное смыкание створок аортального клапана в диастолу;

• допплер-исслсдование: поток регургитации в полости левого желудочка; диастолическая реверсия потока в

брюшном отделе аорты; регургитация 1-й- степени — до 2.0 см; регургитация 2-й степени — 2,0—4,0 см; регургита­ция 3-й степени — 4,0—6,0 см; регургитация 4-й степени — более 6,0 см.

2.При рентгенологическом исследовании отмечается аортальная конфигурация сердца, что выражается в резком увеличении размеров левого желудочка; при этом талия сердца выражена — оно приобретает форму "сапога" или "сидящей утки".

3.На фонокардиограмме, снятой над аортой, регистриру­ется высокочастотный диастолический шум, амплитуда ко­торого снижается к концу диастолы. Наряду с этим отме­чается снижение амплитуды II тона.

4.ЭКГ имеет левый тип (R₁>R2>Rз; S₃>S1; Rv₅,6>R4), что указывает на гипертрофию левого желудочка. На более поздних этапах появляются признаки перегрузки левого желудочка и относительной коронарной недостаточности, о чем свидетельствуют снижение сегмента S—Т и отрица­тельный зубец Т в I и II стандартных и левых грудных от­ведениях. Может формироваться блокада левой ножки пучка Гиса.