Беременность и порок сердца.

Приобретенные ревматпческие пороки сердца составляют 75—90% среди всех заболеваний сердечно-сосудистой системы беременных.

Порок сердца обнаруживается у 2—5% беременных. В настоящее время растет число беременных, прооперированных по поводу как врожденных, так и приобретенных пороков сердца. Этих беременных нельзя считать здоровыми, поскольку операция не восста­навливает полностью нормальное анатомо-физиологическое состояние сердца. Хирургическое вмешательство не ис­ключает возможности рецидива ревматизма.

Беременность допустима только при 1-й и 2-й степени риска в условиях амбулатор­ного наблюдения и стационарного лечения в акушерском (лучше специализированном) учреждении в течение всей беременности, а также при соответствующем ведении бере­менности и родов:

• 1-я степень риска — порок сердца без выраженных признаков сердечной недостаточности и обострения ревма­тического процесса;

• 2-я степень — порок сердца с начальными симптома­ми сердечной недостаточности и минимальной активнос­тью ревматического процесса;

• 3-я степень — декомпенсированный порок сердца с признаками выраженной сердечной недостаточности и (или) умеренной степенью ревматического процесса, не­давно возникшей мерцательной аритмией;

• 4-я степень — декомпенсированный порок сердца с левожелудочковой или тотальной сердечной недостаточнос­тью, максимальной активностью ревматического процесса, атрио- или кардиомегалией, длительно существующей мер­цательной аритмией с тромботическими проявлениями, вы­раженной легочной гипертензией.

Беременность противопоказана при 3-й и 4-й степенях риска (в большинстве случаев это больные митральным стенозом), так как резкое увеличение нагрузки на сердце при родах может привести к развитию острой сердечной недостаточности с летальным исходом.

Наиболее частой и опасной формой приобретенных по­роков сердца является митральный стеноз, чистый или со­четающийся с недостаточностью митрального клапана. У таких больных женщин изменения гемодинамики, связан­ные с беременностью, уже с 12-й—13-й недели беременности могут вызвать опасные для жизни осложнения: сердеч­ную астму, отек легких, тяжелое мерцание предсердий, правожелудочковую недостаточность и артериальные эм­болии. Отек легких чаще бывает на 28—36-й неделе бере­менности и через 24—48 ч после родоразрешения. Риск от­даленной смертности у этих больных женщин остается по­вышенным в течение года после родов.

Клиническая симптоматика, рентгенологические и ультразвуковые признаки митрального стеноза, как и дру­гих клапанных пороков, при беременности не изменяются.

Профилактика . Профилактика пороков сердца сводится, прежде всего, к предупреждению острой ревматической лихорадки, инфекционного эндокардита, сифилиса, атеросклероза и др. Она включает также сана­цию хронических очагов инфекции, закаливание, занятия физкультурой.

Лечение

Консервативное лечение

Оно заключается в профилактике и лече­нии сердечной недостаточности, аритмий и коронарной не­достаточности.

1. Больным назначают сердечные гликозиды (дигоксин — 0,25—0,375 мг/сут внутрь), диуретики (дихлотиазид — 25—100 мг/сут внутрь или фуросемид — 40— 80 мг/сут внутрь утром, спиронолактон — 100—200 мг/сут внутрь), ингибиторы АПФ {каптоприл — 25—75 мг/сут, эналаприл — 5—20 мг/сут внутрь).

2. По показаниям в схе­му лечения включают нитраты {нитроглицерин или изосорбита динитрат внутрь в таблетках), бета-адреноблокаторы (атенолол — внутрь 25 мг/сут). При отсутствии про­тивопоказаний возможна физиотерапия: индуктотермия на область надпочечников, ДМВ-терапия, бальнеотерапия и др.

Хирургическое лечение

Позволяет предупредить и уст­ранить тяжелые нарушения гемодинамики. Оно показано пациентам уже во втором функциональном классе (2ФК) по классификации Нью-Йоркской ассоциации кардиоло­гов. Оптимальным методом хирургического лечения мит­рального стеноза на современном этапе развития кардио­хирургии является операция на "сухом" сердце в услови­ях экстракорпоральной перфузии. У молодых пациентов, особенно женского пола, при отсутствии грубых фиброзных изменений створок клапана, возможно выполнение за­крытой митральной комиссуротомии из миниинвазивного доступа, или баллонной дилатации стенозированного атрио-вентрнкулярного отверстия. При грубых поражениях ство­рок или подклапанных структур, а также при несостоятель­ности клапана производится протезирование клапана.

Основной операцией при недостаточности митрального клапана является его протезирование.

При пороках аортального клапана в большинстве слу­чаев производится протезирование аортального клапана. Реже — выполняются пластические процедуры с использо­ванием различных методик.

Больным со стенозом отверстия трехстворчатого клапа­на проводится открытая комиссуротомия, а при его отно­сительной недостаточности — выполняются пластические операции (шовная пластика или пластика на опорном кольце). Протезирование трехстворчатого клапана произ­водят только при наличии грубых поражений створок.

Осложнения.

1.В отдаленном послеоперационном периоде - тромбозы и тромбоэмболии, которые в совокупно­сти с антикоагулянтными кровотечениями составляют 50% всех клапанозависимых осложнений при биопротезирова­нии и 75% — при замещении клапанов механическими про­тезами.

2.Более редким, но грозным осложнением раннего и отдаленного послеоперационного периодов у больных с ис­кусственными клапанами сердца является протезный эндо­кардит. Наличие инородного тела с пористой манжетой, находящегося в постоянном контакте с кровью, является основным этиологическим фактором развития тяжелейше­го системного инфекционного процесса.

9