Судебно-медицинская экспертиза смертельной черепно-мозговой травмы

Исследование повреждений головы при смертельных исходах представляет собой лишь часть судебно-медицинской экспертизы трупа, предполагающее обязательное полное секционное исследование и применение специальных методов, перечень которых определяется вопросами, возникающими при расследовании конкретного дела. Объем исследования при черепно-мозговых повреждениях состоит из последовательного изучения видимых повреждений мягких тканей головы, костей черепа, оболочек и вещества головного мозга с обязательной их гистологической диагностикой.

При исследовании мягких тканей основными приемами при изучении повреждений является их описание и измерение. Они включают определение локализации, формы, размеров, состояние краев, концов, рельефа дна раны и других особенностей повреждений. Описывая локализацию повреждений, указывают анатомическую область, расстояние от средней линии тела, отношение к выступающим и западающим элементам наружного строения лица и волосистой части головы. Размеры повреждений правильной геометрической формы определяют в соответствии с основными параметрами этих фигур: радиуса, диаметра, шириной, длиной. Повреждения неправильной формы измеряются в соответствии с длиной и шириной прямоугольника, в который мысленно вписывается повреждение. Состояние стенок раны описывают по отношению к поверхности окружающей кожи: отвесные, скошенные, подрытые, отражают их гладкий или негладкий характер, наличие участков размозжения. Глубину раны измеряют и отмечают её размеры, при этом определяют структуру дна раны: подкожно-жировая клетчаткаоснова, кость, твердая мозговая оболочка и т.д. определяют состояние этих тканей – повреждены или интактны, каков характер повреждения. При множественных повреждениях мягких тканей обращают внимание на совпадение или различие в ориентации их длинников, отмечают общую площадь и поверхность на которых расположены повреждения, равномерность и плотность расположения повреждений, однотипный или разнотипный их характер. При исследовании мягких тканей могут применяться оптические приборы, рентгенография в мягких лучах, метод цветных отпечатков, спектрографический анализ и др. Для определения давности образования повреждений применяется гистологическое или гистохимическое исследование.

Для выявления повреждений, которые не видны при наружном исследовании проводят отсепаровку кожи волосистой части головы и лица. Находя кровоизлияния, отмечают их локализацию, отношение к выступающим и западающим элементам черепа, цвет, форму и размеры, включая толщину. Для дополнительных лабораторных исследований извлекают ткани с кровоизлиянием. После удаления кожно-мышечных лоскутов головы осматривают наружную поверхность свода черепа, обращая особое внимание на места расположения кровоизлияний в мягких тканях волосистой части головы. При наличии деформации отмечают ее локализацию, формы, площадь, определяют морфологический тип имеющихся переломов. При наличии линейных переломов отмечают их число, направление, прямой или непрямой их характер, расстояние между краями переломов на всем их протяжении. Полость черепа вскрывается широким круговым распилом, обеспечивающим последующее извлечение головного мозга без дополнительных повреждений. Следует стремиться выполнить секционный распил через всю толщу костей, избегая в тоже время повреждения твердой оболочки и тканей головного мозга. Неполный распил приводит к необходимости раскалывать череп по линии распила, что может привести к видоизменению имеющихся переломов или к образованию новых. Все обнаруженные переломы свода и основания черепа фотографируют и заносят на пояснительные схемы. В необходимых случаях, когда характер перелома позволяет провести групповую или индивидуальную идентификацию, фрагмент черепа с повреждением выпиливают для лабораторного и трасологического исследования.

Следующим этапом исследования является осмотр оболочек и ткани головного мозга. После удаления свода черепа, осматривают твердую мозговую оболочку определяют ее целость, степень напряжения, цвет, блеск, кровенаполнение сосудов. При выявлении разрывов фиксируют их локализацию, отношение к переломам черепа, форму, размеры, характер краев и концов, а также состояние видимой мозговой ткани. Отмечают наличие, локализацию и характер спаек на внешней поверхности твердой оболочки головного мозга. При наличии эпидуральной гематомы фиксируют ее расположение, площадь, объем, цвет и консистенцию. Уточняют источник кровотечения, сопоставляя взаимное расположение гематомы и линии перелома, проекции крупных сосудов, венозных синусов, поврежденной твердой мозговой оболочки. Убедившись в целости сагитального синуса, вскрывают его срединным разрезом, отмечают объем и характер его содержимого. Твердую оболочку головного мозга рассекают циркулярно по краю распила свода черепа, пересекают серповидный отросток у палатки мозжечка и петушьего гребня. Осматривают ворсинки паутинной оболочки мозга и впадающие в сагитальные пазухи переходные вены, разрывы которых могут быть источником субдуральных гематом.

Осматривая внутреннюю поверхность твердой, оболочки отмечают ее цвет, блеск, наличие сращений с паутинной оболочкой головного мозга. В случаях прочного сращения с паутиной оболочкой твердую оболочку обрезают вокруг и оставляют на поверхности мозга. Заметив наслоение на внутренней поверхности твердой оболочки, описывают их локализацию, площадь, консистенцию, цвет, количество. Обнаружив субдуральную гематому, обращают внимание на ее топографию по отношению к долям и другим анатомическим образованиям головного мозга, занимаемую площадь, толщину, объем, массу, цвет, блеск, консистенцию. В этом случае твердую мозговую оболочку не отделяют от головного мозга, который в дальнейшем будет извлечен из полости черепа вместе с нею.

Обследуя мягкие мозговые оболочки, обращают внимание на их целость, цвет, прозрачность, наличие диффузного или очагового помутнения, блеск, утолщение, наличие отека. Выявив кровоизлияния, фиксируют точную локализацию, морфологический тип, число, форму, цвет и толщину, распространенность.

Во избежание перемещения крови в субарахноидальном пространстве в процессе секционных манипуляций, перед извлечением головного мозга на выпуклую поверхность мозга накладывается марля, смоченная слабым раствором формалина. Формалин фиксирует первоначальную локализацию субарахноидальных кровоизлияний, которые могут менять свою первоначальную форму. Кратковременная поверхностная фиксация не изменяет консистенцию мозга и сосудов. Последовательно рассекают палатку мозжечка, глазные артерии, зрительные нервы, твердую оболочку на основании черепа, вскрывают поперечный, сигмовидные, пещеристые и каменистый венозные синусы, устанавливая характер их содержания.

Извлеченный из полости черепа головной мозг укладывают в широкую посуду с низкими бортиками. Во избежание скольжения мозга под него укладывается сухая марля. Измеряют сагитальный, франтальный и вертикальный размеры мозга, после чего его взвешивают (соотношение размеров головного мозга объективно свидетельствует о его консистенции: преобладание вертикального размера свойственно плотному мозгу, превалирование горизонтальных размеров свидетельствует об утрате его эластичной консистенции). Наружное исследование мозга продолжают, оценивая правильность анатомического строения и степень симметричности больших полушарий и полушарий мозжечка. Отмечают наличие, характер и степень дислокации мозга; локализацию, площадь, глубину вдавления от эпи и субдуральной гематом, других объемных процессов, наличие локальных выбуханий с определением площади, высоты и локализации.

Последовательно и тщательно отмечают целость паутиной и мягкой оболочек головного мозга, на его основании, выпуклой и медиальной поверхностях. При наличии повреждений фиксируют их локализацию, площадь, количество, форму, морфологический тип (эрозивный, разрывной) наличие дефекта оболочек, характер его краев, локализацию сопоставляют с расположением мест расположения силы и переломов мозгового черепа. После этого преступают к изучению содержимого субарахноидального пространства, определяя его прозрачность, наличие гноя, кровоизлияний, их локализацию по отношению к извилинам и цистернам головного мозга, распространенность, степень заполнения кровью цистерн подпаутинного пространства, морфологический тип (пятнистые, диффузные, очагово-диффузные, петехиальные)указывают соотношение с повреждениями мягких мозговых оболочек, переломов черепа и мест приложения травмирующей силы.

После исследования характера субарахноидальных кровоизлияний изучают очаговые ушибы коры отмечая сохранение или нарушение целости анатомического строения мозговой ткани, его локализацию, площадь, соотношение с местами расположения повреждений мягких мозговых оболочек и субарахноидальных кровоизлияний, переломов черепа и мест приложения травмирующей силы. Определяют морфологический тип поверхностных кровоизлияний в коре (единичные или множественные, точечные, очаговые, гематомоподобные, диффузные) Завершают наружное исследование головного мозга изучением состояния сосудов и нервов. Последовательно рассматривают внутренние сонные, переднюю и задние соединительные, передние средние и задние мозговые, базилярную, позвоночные артерии и отходящие от них ветви. Обращают внимание на наличие аневризм, сосудистых опухолей, атеросклероза и др. Найдя повреждение сосудов, определяют их локализацию, морфологический тип (отрыв, разрыв, надрыв) характер краев, наличие кровоизлияний в стенке сосудов, расположение повреждений по отношению к переломам черепа.

Полноценное исследование черепных нервов обеспечивается осмотром внутричерепных участков каждой пары в следующем порядке: обонятельная луковица, обонятельный тракт и обонятельный треугольник, зрительные нервы, их перекрест и зрительный тракт, глазодвигательный, блоковой, тройничный, отводящий, лицевой, предверно–улитковый, языкоглоточный, блуждающий, добавочный и подъязычный нервы. Обращают внимание на наличие и локализацию повреждений нервов, морфологический тип (отрыв, разрыв, надрыв) соотношение расположения повреждений нервов и локализацию переломов черепа.

Исследование головного мозга на разрезах может быть осуществлено у секционного стола и лабораторных условиях после фиксации мозга в консервирующих растворах. Для вскрытия мозга предложены различные способы, применение каждого из них определяется целевыми задачами, отдельного секционного случая.

Способ Флексига.

Мозг укладывают на основание, длинным секционным ножом или специальным мозговым ножом Вирхова выполняют горизонтальный разрез через оба больших полушария, чтобы разрез прошел непосредственно под мозолистым телом. Этот способ позволяет составить наглядное представление об объемных процессах во внутренних структурах мозга и менее пригоден для исследования очаговых ушибов коры. Мало целесообразен при исследовании стволовых отделов мозга

Способ Фишера.

Мозг укладывают основанием вверх и рассекают семью последовательно выполняемыми фронтальными разрезами: на уровне задних краев обонятельных луковиц, у переднего края перекреста, зрительных нервов, через сосковые тела, у переднего края моста, по переднему краю продолговатого мозга, через середину олив. Этот способ позволяет хорошо ориентироваться в дислокационных изменениях мозга и повреждениях его глубинных структур, а также коры и подкорковой зоны. Способ менее удобен для составления полного представления о характере содержимого желудочковой системы.

Способ Питре.

Можно считать вариантом предыдущего способа. Он предусматривает в начале отсечение стволового отдела мозга вместе с мозжечком, а затем проведение шести фронтальных разрезов, которые выполняют при положении мозга основанием вниз: в пяти сантиметрах кпереди от центральной борозды и параллельно ей, через задние концы лобных извилин, через передние центральные извилины, через задние центральные извилины, через обе теменные доли и кпереди от затылочно-теменной борозды. Стволовую часть и мозжечок исследуют отдельно. Данный способ менее удобен так как уровень срезов обозначен менее четко чем при способе Фишера. Вместе с тем способ Питре устраняет недостаток способа Фишера связанный с рассечением стволового отдела под острым углом.

Способ В.Г. Науменко и В.В. Грехова.

При нем сохраняется сущность способа Питре, который заключается в раздельном исследовании стволового отдела и больших полушарий. Модификация заключается в рассечении мозга тремя главными фронтальными разрезами у секционного стола и шестью дополнительными срезами после фиксации мозга в формалине. Все изменения обнаруженные на фронтальным разрезах мозга заносят на специальные схемы.

Способ Вирхова.

Заключается во вскрытии боковых желудочков через продольные разрезы медиальных поверхностей больших полушарий, рассечение больших полушарий продольными параллельными разрезами со стороны их белого вещества, продольного рассечения стволового отдела и радиальных разрезов мозжечка. Этот способ позволяет наилучшим образом исследовать желудочковую систему мозга и его основную структуру. Однако не обеспечивает в достаточной мере представление о дислокационных изменениях мозга, а также о локализации и объеме очаговых поражений коры.

Гистологическое исследование выполняется с целью дифференцирования первичных кровоизлияний и вторичных расстройств внутримозгового кровообращения, выявления реактивных изменений нервной системы, установления прижизненности и давности изменений, а также уточнения сущности найденных патологических находок. Порядок проведения гистологического исследования определен Правилами проведения судебно-медицинских экспертиз в отделениях судебно-медицинской гистологии утвержденных Приказом МОЗ Украины № 6 от 17.01.1995г.