4. Пальпация:
Верхушечный толчок - путём наложения ладони на левую половину грудной клетки у основания грудины вдоль м/р. Когда толчок найден, на него помещают подушечки 2 и 3 пальцев, чтобы оценить
его локализацию. У детей до 2 лет-четвертое межреберье кнаружи от сренеключичной линии; от 2до 7 лет-пятое межреберье кнаружи от сренеключичной линии; после 7 лет-пятое межреберье по среднеключичной линии или кнаружи от неё.
Сердечный толчок ощущается всей ладонью как сотрясение участка грудной клетки над всей областью сердца. У здоровых не выявляется. Для его определения ладонь накладывают параллельно грудине слева, а затем на грудину и парастернально справа.
При пальпации области сердца у детей с тяжелой патологией можно выявить дрожание передней грудной стенки, которое называется кошачьим мурлыканьем.
При пальпации периферических артерий оценивают артериальный пульс – это толчкообразные, периодические колебания стенок сосудов, синхронные с систолой сердца.
Пальпаторно его исследуют на лучевой, сонной, височной, бедренной, подколенной артериях. Пульс прощупывают на обеих руках и ногах и сравнивают. На бедренных артериях пульс сильнее, чем на руках. У детей грудного возраста на ногах в норме пульс слабее. Пульс у детей подсчитывают в течение одной минуты, так как он нестабилен. Лучше считать утром, сразу после сна, лежа в постели и натощак. Такой пульс называется базальным. Урежение пульса-брадикардия, учащение-тахикардия. У детей до 2 –х лет ЧСС определяют при аускультации сердца. Старше 2-х -на лучевой артерии. Оценивают:
А) ритмичность. В норме ритм может быть правильным или неправильным. В норме у детей бывает очень лабильным. Аритмия выражена от 4 до 12 лет, чаще связана с дыханием (на выдохе урежается).В раннем возрасте на одно дыхательное движение приходится 3-3,5 сердечных сокращения, а в старшем- 4.
Б) напряжение пульса – это ощущение при пережатии пульсовой волны.
В норме – умеренное. Бывает напряженный, твердый и ненапряженный. По напряжению судят о тонусе артериальной стенки и АД.
В) Наполнение пульса – ощущение, возникающее при отпускании пережатой лучевой артерии. В норме – умеренное. Дефицит пульса – разность ЧДД и Рs. Степень наполнения зависит от количества крови, образующей пульсовую волну.
5.Перкуссия:
При перкуссии сердца определяют его размеры, конфигурацию, положение и ширину сосудистого пучка.
У детей старше 4 лет перкуссию проводят как у взрослых.
У детей до 4 лет – одним пальцем, а палец – плессиметр накладывают одной фалангой.
Относительная сердечная тупость – область топографической границы сердца (часть закрыта лёгким и даёт притупление).
Абсолютная сердечная тупость – звук над сердцем, не прикрытым лёгкими
Границы относительной сердечной тупости
граница |
|
|
|
До 2-х лет |
2 -7 |
7 -12 |
|
Верхняя |
2 ребро |
2 межреберье |
3 ребро |
Правая |
Правая парастернальная линия |
Кнутри от правой парастернальной линии |
Выходит за правый край грудины не больше чем на 1см. |
Левая |
На 1,5-2 см. кнаружи от срединно-ключичной линии |
На 0,5-1,5 см. кнаружи от срединно-ключичной линии |
По срединно-ключичной линии или кнаружи от неё на 0,5-1 см. |
6.Аускультация
Лучше всего проводить обследование на высоте вдоха или его задержке. В норме тоны сердца более громкие, ясные. Послабленные тоны называются приглушёнными.
Места выслушивания клапанов сердца.
1т. – верхушечный толчок – митральный клапан;
2т. – клапан аорты – второе м/р справа от грудины;
3т. – клапан легочной артерии – второе м/р слева от грудины;
4т. – 3х створчатый клапан – у основания мечевидного отростка справа;
5т. – т. Боткина – митральный и аортальный клапаны – 3-4 ребра слева от грудины (место их прикрепления)
Первый и второй тон различаются по звучности.
1 - тон систолический, обусловлен дрожанием клапанов в период систолы.
2 тон – диастолический, обусловлен захлопыванием клапанов сердца в период диастолы.
У здоровых детей тоны сердца ясные. Умеренно ослабленные тоны называются приглушенными, резко ослабленные – глухими. У новорожденных тоны сердца ослабленные, а в последующем они отличаются большей звучностью и ясностью.
При аускультации можно выслушать сердечные шумы, которые отличаются от тонов большей длительностью звучания, менее четким началом и периодом затихания.
Шумы делятся на органические, возникающие при пороках сердца, поражении слоев сердца, и функциональные (неорганические) при которых пороков сердца нет. Например, вследствие неравномерного роста разных отделов сердца.
Пример: Ребёнок 10 лет. Жалоб нет. Отёков, цианоза, одышки нет. Пульс ритмичный 78 в минуту, умеренного напряжения и наполнения. АД 100/60.
При осмотре: область сердца не изменена, патологическая пульсация отсутствует. Верхушечный толчок определяется в 5 м/р, локализованный, умеренной высоты и силы.
Границы сердца: верхняя в 3 м/р, правое по правому краю грудины, левое – кнутри от левой срединно – ключичной линии. Тоны сердца ясные, ритмичные. Шумы не выслушиваются.
Заключение: Изменений со стороны сердечно-сосудистой системы нет.
Доп.методы исследования:
-рентгенография сердца и сосудов
-экг
Фкг
эхоКГ,
-реовазография и допплерография-исследование сосудов