4. Анамнез життя

Цей розділ відображає відомості про життєвий шлях хворого (від народження до часу курації). Вказується місце народження хворого, якою дитиною по рахунку був у сім'ї, перебіг вагітності. Вага при народженні, розвиток, розумовий розвиток в дитячому віці.

Початок трудової діяльності, її характер, умови праці, наявність професійних шкідливостей на виробництві (робота з фарбами, гасом, антибіотиками і ін.), режим праці (позмінна, денна, нічна праця).

Умови побуту (житло, одежа).

У жінок - час появи менструації, вагітності, їх кількість, перебіг. Пологи, післяпологові ускладнення. Аборти. Мертвонароджуваність. Лактація. Менопауза, коли почалась, особливості її перебігу у хворої, приєднаня соматичних захворювань в цей період.

Перенесені з минулому захворювання, залишкові явища після них (особлива увага звертається на туберкульоз, вірусний гепатит, часті ангіни, простудні захворювання), травми, операції.

Спадкова обтяженість. Наявність серцево-судинних, ендокринних, обмінних захворювань у сім'ї та у близьких родичів.

Шкідливі звички: паління (скільки цигарок за добу), вживання наркотиків, алкогольних напоїв (частота і кількість).

5. Алергологічний анамнез

Детально і прискіпливо збирається алергологічний анамнез: алергічні реакції на харчові продукти, природні речовини, засоби хімічної промисловості, в т:ч. лікарські засоби (вказати їх). Вказується форма прояву алергічних реакцій (алергічна висипка, її характер: набряк Квінке, анафілактичний шок, алергічний дерматит і т.д.), їх фармакотерапія, ефективність. З’ясовується наявність схильності у хворих до алергій - спадкова обтяженість, тривала медикаментозна терапія, наявність імунодефіцитів - набутих та вроджених. Зв'язок з алергізуючими факторами на виробництві, тривалість контакту, особливості алергічних реакцій, чи використовувалась їх медикаментозна корекція.

7. Дані об’єктивного обстеження

В протокол курації студент переносить дані об'єктивного обстеження хворого, що отримав лікуючий лікар.

В кінці цього розділу перераховуються всі відхилення від норми, отримані лікуючим лікарем при фізикальному огляді різних органів і систем.

Завершується розділ планом обстеження курованого хворого (із перерахуванням призначених та показаних методів дослідження).

8. Дані додаткових меходів дослідження з інтерпретацією результатів

Наводяться результати лабораторних, інструментальних, радіологічних, рентгенологічних методів обстеження хворих з обов'язковою їх оцінкою (норма чи патологія).

Особливу увагу слід приділити оцінці органів, які визначають фармакокінетику: печінці (печінкові проби - білірубін, тимолова проба, АлТ, АсТ, альбумін), ниркам (рН сечі, клубочкова фільтрація і канальцева реабсорбція, креатинін, сечовина крові, проба по Зимницькому). При виявленні в них патологічних змін вказати на можливий вплив цих змін на кінетичні процеси і динамічні ефекти ліків.

8. Обгрунтування клінічного діагнозу (діагноз переноситься із історії хвороби)

1. Дається визначення основної і супутньої нозологій, прийнята у світовій медичній практиці (по ВООЗ) класифікація.

2. Обгрунтування клінічного діагнозу проводиться на основі основних клінічних симптомів і синдромів, даних об’єктивного та додаткових методів обстеження.