7.4. Перкуссия
Перкуссия живота
Перкуссию живота проводят вниз от пупка в положении лёжа и стоя, а также к боковым поверхностям в обоих направлениях. В норме с обеих сторон граница перехода тимпанического звука в тупой проходит по передним подмышечным линиям. Более медиальное расположение такой границы свидетельствует о скоплении свободной жидкости в брюшной полости (асците). При переходе больного в вертикальное положение жидкость перемещается в нижнюю часть брюшной полости. Поэтому в боковых областях живота будет определяться тимпанит, а перкуссия по вертикальным линиям в направлении сверху вниз в нижней половине живота выявляет область тупого звука с горизонтальной верхней границей.
У больных с выраженным асцитом при любом положении над всеми отделами живота выявляется тупой перкуторный звук. В этих случаях учитывают размеры живота, его форму в зависимости от положения больного, изменения кожи передней брюшной стенки и пупка. Наряду с перкуссией для выявления асцита дополнительно используют метод зыбления (флюктуации).
Определение размеров печени
Определение размеров печени проводят с помощью перкуссии. У детей старше 5—7 лет размеры печени определяют по способу М.Г. Курлова.
Курлов предложил для определения размеров печени измерять три величины:
Вертикально – по правой срединно-ключичной линии от верхней границы до нижней.
Вертикально – по средней линии от основания мечевидного отростка до нижней перкуторной границы печени.
По краю левой реберной дуги от основания мечевидного отростка до границы печеночной тупости.
В норме - по правой срединно-ключичной линии — 9 см, по срединной линии — 8 см, по левой рёберной дуге — 7 см.
Определение перкуторных размеров селезёнки
При нормальных размерах селезёнки над ней определяется не тупой, а умеренно притуплённый перкуторный звук с тимпаническим оттенком. Вначале определяют верхнюю и нижнюю границы селезёнки по средней подмышечной линии (в норме верхняя граница селезёночной тупости располагается на IX ребре, а её нижняя граница — на уровне XI ребра). Расстояние между полученными точками (ширина селезёночной тупости) в среднем составляет 4 см. Определение передней и задней границ селезёночной тупости осуществляют с помощью перкуссии по X ребру от края левой рёберной дуги к позвоночнику и от левой задней подмышечной линии вперёд до появления притупления звука. Расстояние между данными точками соответствует длиннику селезёнки (в среднем у взрослых 6—8 см). рис. 7.5., 7.6.
Рис. 7.5.
Рис. 7.6.
7.5. Аускультация
Аускультация живота в норме выявляет периодически возникающие звуки перистальтики кишечника в виде урчания и переливания жидкости.
ИССЛЕДОВАНИЕ ПРЯМОЙ КИШКИ
Исследование прямой кишки обычно проводят в коленно-локтевом положении больного (при тяжёлом состоянии — в положении лёжа на левом боку с приведёнными к животу ногами либо в положении лёжа на спине с согнутыми в коленях и несколько разведёнными в стороны ногами), желательно после дефекации. Сначала осматривают задний проход и прилегающую кожу ягодиц, промежности и крестцово-копчиковой области, а затем проводят пальцевое исследование, при котором определяют тонус сфинктера прямой кишки, гладкость поверхности слизистой оболочки, пальпируют параректальную клетчатку. При наличии опухолевидных образований определяют их локализацию (передняя, задняя или боковые стенки кишки), форму, размеры, характер поверхности, консистенцию, смещаемость, наличие флюктуации, болезненность. Закончив пальпацию осматривают перчатку, обращая внимание на окраску каловых масс и наличие патологических примесей (крови, слизи, гноя).