Глава 1

Краткосрочный подход к терапии: обзор точек зрения

Если бы мне пришлось выразить краткосрочную терапию одним выражением, я бы сказал: «Пациент пытается решить свою проблему при помощи стратегии, которая ему не помогает, поэтому терапевт ее изменяет. Все остальное — комментарий. »

Рабкин, 1977

Первым стратегическим терапевтом был Милтон Эриксон, доктор медицины. Его можно назвать первым терапевтом, поскольку он являлся первым клиницистом, который сконцентрировался на том, как изменять людей.

Хейли, 1985

Начало: некоторые из важнейших семимильных камней

Невозможно переоценить влияние Милтона Эриксона на развитие краткосрочной терапии. В ранний период развития коммуникационных концепций, вначале сконцентрированных в исследовательских работах Грегори Бейтсона, огромное значение имел подход Эриксона и его гениальная изобретательность. Бейтсон начал свою работу в 1952, поставив себе целью анализ

14

Б.Кейд, В.О'Хэнлон

парадоксов коммуникации, используя теорию логических типов (Уайтхед и Рассел, 1910—1913). В работу Бейтсона включились Джон Викленд, Джей Хейли и Вильям Фрай. Некоторое влияние оказали также работы Норберта Винера о кибернетике, развивающейся науке о коммуникации и контроле в системах, а также работы Шенона и Вивера, создавших математическую теорию обмена и движения информации (1949).

В это время психиатр Дон Джексон работал над своей концепцией семейного гомеостаза (1975). Он начал тесно сотрудничать с исследовательской группой Бейтсона, в результате чего он стал ее членом. В этих исследованиях изучались различные типы явлений: гипноз, игры, шизофрения, невротическая коммуникация, психотерапия, семейные системы и семейная терапия (Хейли, 1963).

Эти эксперименты продолжались десять лет, во время которых члены группы часто посещали Мил-тона Эриксона для консультации по результатам обсуждения определенных аспектов гипноза и терапии. Записи многих из этих консультаций в трех томах издал Джей Хейли (1985).

В 1956 году была издана классическая теперь работа «К теории шизофрении», касающаяся теории двойной связи в этиологии шизофрении (Бейтсон и другие, 1956).

В 1958 году Дон Джексон основал Институт Исследования Мозга в Пало-Альто, в Калифорнии, а его сотрудниками стали Джон Викленд, Джей Хейли, Джюлис Риския, Вирджиния Сатир и Поль Вацлавик, Об огромном влиянии Дона Джексона и его концепции написал Джордж Гринберг (Гринберг, 1977).

Краткосрочная психотерапия

15

В 1963 Хейли издал отличную книгу «Стратегии психотерапии», показывая парадоксальную природу любой терапии и демонстрируя влияние Милтона Эриксона.

В 1966 в рамках деятельности Института Исследования Мозга (ИИМ) Ричард Фиш начал программу краткосрочной терапии, которая оказала огромное влияние на развитие различных концепций этого типа терапий.

В 1967 году появились две важные работы: Хейли «К теории патологических систем» и книга «Прагматика коммуникации человека: изучение образцов интеракции, патологии и парадоксов» (Вацлавик, Бивин и Джексон, 1967).

В 1967 году Хейли перевелся в Филадельфийскую Детскую Клинику, где начал сотрудничество с Сальвадором Минухиным и Браулио Монталь-во, и стал заниматься проблемами структуры и иерархии. В 1973 году Хейли издает «Необыкновенную терапию: терапевтические техники Милтона Эриксона», где вводит термин «стратегическая терапия» и раскрывает подход Эриксона к проблемам различных фаз жизненного цикла семьи. Линн Хоффман прокомментировала это следующим образом: «Говоря о стратегической терапии, Хейли, в основном, пользуется языком процесса. После принятия решения о сотрудничестве с Минухиным в Филадельфии... он не акцентировался уже так сильно на гипнотических техниках и парадоксальных директивах (хотя не уменьшал их значения), а сконцентрировался на организационных моментах терапии» (Хоффман, 1981). Сдвиг интересов Хейли от процесса к форме становится наиболее заметен в его поздних работах «Терапия решения проблем», (1976) и «По-

и

Б.Кейд, В.О'Хэнлок

кидая дом: терапия расстройства у молодых людей», 1980.

В 1971 году Мария Сельвини Палаззоли, Луиджи Босколо, Джанфрако Цеччини и Джулиана Прага начали совместную краткосрочную и ориентированную на «изменение подхода пациента к своим проблемам и симптомам» терапию (1977).

Викленд, описывая свое определение терапии, чаще пользуется термином «краткосрочная терапия», чем «стратегическая» (Викленд и другие, 1974), как это сделала Пегги Пепп (1983). Рабкин считает этот термин «недостаточно специфическим».

Для краткосрочных стратегических терапевтов характерно избегать сложных теорий личности или дисфункций, будь то на уровне личности, семьи или более широкой системы. Диагностические формулировки являются простейшим способом размышления о развитии проблемы и возможной интервенции. Краткосрочные терапевты заинтересованы в способах интервенций, которые, по возможности, должны быть кратчайшими и простейшими, а также в изучении поведения тех терапевтов, которые в максимальной степени облегчают неожиданное решение проблемы.

Термин «стратегическая терапия», связанный с новыми работами Джея Хейли и Клу Маданес, ассоциируется теперь с их интересом к структуре (иерархии) власти в терапии. Поэтому в следующих главах мы будем использовать, скорее,- термин «краткосрочная», нежели «стратегическая» терапия.

Краткосрочная терапия, в принципе, касается наблюдаемых явлений, она прагматична и опирается на убеждение, что проблемы возникают и существуют в связи:

Краткосрочная психотерапия__________________17

1. с конструктами, посредством которых возникают трудности (Келли, 1955), а также

2. с повторяющимися последовательностями поведения (как индивидуального, так и интерперсонального), которые их сопровождают. Естественно, что они могут охватывать также конструкты и идеи, идущие от терапевта.

Два главных подхода

В случае, если все краткосрочные (стратегические) терапевты согласились бы с важностью интенсификации повторяющихся бихевиоральных последовательностей, то их можно было бы поделить по тому принципу, как они пользуются этой информацией:

А. на тех, кто заинтересован в том, как повторяющиеся последовательности отражают форму (определим их как стратегических терапевтов). Обычно принимается, что симптомы исполняют в семье некую функцию и являются носителем метафорической информации об иерархической дисфункции (Хейли, 1976; Маданес, 1981, Пепп 1983). Эти последовательности подвергаются наблюдению с целью определения семейной организации.

Б. на тех (определим их как краткосрочных терапевтов), для которых анализ и выражение повторяющихся последовательностей поведения, сопутствующих симптомам, являются достаточным для объяснения, а то, что имеет отношении к цели, функции или структуре семьи, признается излишним. (Кейд 1985, де Шазе, 1985, 1988; Фиш и другие, 1974). За последовательностями наблюдают для того, чтобы определить

18

Б.Кейд, В.О'Хэнлон

самоподкрепляющиеся схемы мышления и поведения.

Подходы, концентрирующиеся на форме и функции

Подход Хейли, как он представил его в «Терапии решения проблем» (1976), опирается на убеждение, что симптомы являются признаком системы, где иерархическая организация или совершенно амбивалентна, или охватывает повторяющиеся коалиции между поколениями, или нарушает организационные семейные нормы. Этого типа амбивалентность, или дезорганизация, выявляется посредством наблюдения повторяющихся стереотипов того, как члены семьи относятся друг к другу, и особенно шаблонов поведения, создающих проблемы. Например, один из родителей может быть обеспокоен поведением ребенка, но, несмотря на это, он защищает его от действий второго родителя, пытающегося восстановить дисциплину, хотя одновременно проявляет беспомощность, злость и требует помощи. Иногда дедушка или бабушка встает на сторону внуков, защищая их от родителей, что сводит на нет их воспитательные усилия. Нарушения в поведении ребенка являются в этом случае следствием некомпетентности родителей или их недостаточного старания. Проблемы обостряются, когда нарушения в иерархии скрыты или не воспринимаются. Терапия в таком случае включает изменение этих последовательностей и коррегирование иерархии, исключая амбивалентности и неясности. Маданес пишет:

{краткосрочная психотерапия__________________/9

«Мы ожидаем от родителей, что они возьмут на себя ответственность за детей, блокируя коалиции между поколениями, такие, например, как защита ребенка одним родителем от другого. Много внимания также уделяется вопросу места терапевта в иерархии, так, чтобы он не вступал в коалицию с членом семьи, находящимся ниже по иерархии, против того, чья позиция выше». (Маданес, 1981).

Симптомы понимаются как метафорические послания, касающиеся проблем, а так же, как дисфункциональные решения проблем, как контракты между людьми или элемент тактики в борьбе за власть. Маданес дает следующий комментарий:

«В случае с мужчиной, который находится в депрессии и не исполняет свою работу, можно принять это за способ коммуникации со своей женой (матерью, отцом, детьми и т.д.) на определенную тему. Например, ценит ли жена своего мужа и его работу, должен ли он выполнять желания жены или матери и т.п. Может случиться, что проблема такого рода дестабилизирует систему, и в этом случае у ребенка будут наблюдаться симптомы, которые вынуждают отца проявить активность, опеку над ребенком вплоть до отказа от депрессии и некомпетентности». (Маданес, 1981).

Таким образом, в этом подходе принимается, что симптомы выполняют защитную и стабилизирующую функцию. Пепп подчеркивает важность вопросов, которые ставит перед собой терапевт:

«Какую функцию исполняет данный симптом в стабилизации семьи?», и «Какова тема, на основе которой структурируется проблема?»

20

Б.Кейд, В.О'Хэнлон

Она говорит об изменениях цикла жизни семьи, активизирующего «конфликты, дремавшие в ней долгое время, которые не разрешаются симптомами» (Пепп, 1983).

Цель симптома обычно представляется как защита семьи от изменений или же поддержка изменений путем реорганизации семьи.

Подходы, концентрирующиеся на процессе и замкнутом круге

Модель краткосрочной терапии группы ИИМ основывается на убеждении, что проблемы возникают и существуют тем же способом, которым возникают обычные жизненные трудности и решаются человеком или другими связанными с ним людьми. Попытка разрешения, исходящая из определенной системы убеждений в данной трудной ситуации, может не принести желаемого результата или даже углубить проблему. Проблема развивается параллельно тому, как те же самые решения или типы решений применяются снова и снова с большим давлением, что приводит к углублению проблемы, которую опять пытаются решить тем же способом, и т.д. (Вацлавик и другие, 1974). Таким образом, проблемы возникают здесь из-за того, что люди упорно придерживаются плохих и неэффективных попыток решения проблем. Конечно, нечто похожее может случиться в терапевтической ситуации, когда тот же самый подход или тип техник, происходящих из определенной системы убеждений или модели, ведет к росту проблемы. Отсутствие реакции или существование трудностей может также создавать «попытку решения», которая закрепляет трудности, превращая их в пробле-

Краткосрочная психотерапия

21

му. Упрямое использование «плохого» или неэффективного решения замыкает трудности в самоукрепляющуюся схему, удерживающую статус кво. Сотрудники Центра Краткосрочной Терапии приводят пример часто встречающегося шаблона поведения, который возникает у человека в депрессии и у его близких:

«Чем больше они стараются его утешать, показывая позитивные стороны, тем более угнетенным становится пациент: «Они даже не могут меня понять». Действия, имеющие целью смягчение, вызывают обострение реакции, «курация» становится хуже, чем изначальная «болезнь». К сожалению, обычно люди не замечают этого и не верят, если кто-нибудь пытается им это объяснить». (Викленд и другие, 1974).

Усилия родителей, направленные на контролирование молодого человека, толкают его к очередным бунтарским вспышкам, на которые родители реагируют усилением контроля, и так без конца. Личность, страдающая бессонницей, делает все, чтобы уснуть, что может произойти лишь спонтанно, поэтому само сознательное усилие становится причиной бессонницы. Хронический характер действия принимается здесь обычно неверно как решение проблем определенного типа. Люди обычно не замечают, что в основе дисфункций находится сама личность или ее семья. Симптомам не приписываются цели или функции. Понятия типа «гомеостаз», психическое заболевание или интерперсональная польза, исходящие из симптомов, представляются ненужными.

Фиш дает следующий комментарий:

22

Б.Кейд, В.О'Хэнлон

«...Люди часто придерживаются действий, укрепляющих проблему, желая сделать как лучше... Очень старательно используя не очень хорошие карты, что понятно в случае людей, окруженных трудностями. Вера в карты этого типа осложняет понимание факта, что они неэффективны... (1982). Терапия концентрируется на этих неэффективных попытках решения, на остановке или даже направлении вспять предпринимаемого действия, ухудшающего ситуацию, хотя оно могло казаться логичным. Принимается, что, если прервать этот порочный круг, удерживающий проблему, может стать возможным более широкий спектр проведения».

Наперекор известной мудрости: «Если не удалось с первого раза, пробуй так долго, пока не добьешься успеха», — Фиш и его сотрудники рекомендуют: «Если не удается с первого раза, можно попробовать второй раз, но на третий раз воспользуйся чем-нибудь другим». Они обобщают свой подход следующим образом:

«Если возникновение и существование проблемы мы признаем частью порочного круга, где предпринимаемые попытки сделать лучше укрепляют проблему, то в этом случае изменение этих опытов должно прервать замкнутый круг и инициировать решение проблемы, — то есть должны исчезать реакции, вызывающие проблему, поскольку они более не провоцируются другими реакциями в системе интеракций» (1982).

Таким образом, снижение количества этих шаблонов поведения может привести к уменьшению проблемы.

Краткосрочная психотерапия

23

Терапевтические интервенции

Несмотря на то, что разные подходы краткосрочной стратегической терапии имеют несколько иной подход, определенные типы интервенций едины для всех краткосрочных терапевтов. Как мы уже упоминали, краткосрочных терапевтов чаще идентифицируют по их действиям, нежели по их теоретическим конструкциям. Милтон Эриксон работал, не обращаясь ни к одной из ясно очерченных теорий личности или дисфункций. Ланктон и Лан-ктон составили список принципов подхода Эрик-сона. Их можно обнаружить в работе многих краткосрочных терапевтов.

1. Люди действуют на основе своих внутренних карт, а не на основе сенсорного опыта.

2. В каждый момент люди делают наилучший для себя выбор.

3. Объяснения, теории, метафоры, с помощью которых объединяются факты, касающиеся данной личности, не идентифицируются с данной личностью.

4. Прислушивайтесь к любой информации, идущей от клиента.

5. Учите выбирать, никогда не лишайте клиента выбора.

6. Решения, необходимые клиенту, находятся в рамках истории его жизни.

7. Встречайтесь с клиентом в его собственной модели мира.

8. Элементом, контролирующим систему, является личность с наибольшим количеством возможных вариантов выбора.

24

Б.Кейд, В.О'Хэнлон

9. Нет людей, которым недоступна коммуникация.

10. Если нечто выше твоих сил — уменьши это...

11. Эффекты определяются на психологическом уровне. (Ланктон и Ланктон, 1983).

Гений Эриксона, который проявился в конструировании неповторимых, часто великолепных вмешательств, стал легендой. Также важным, по нашему мнению, было необыкновенное уважение Эриксона к своим пациентам, их взглядам, их способностям, к изменениям даже острых и длительных состояний, а также его стремление защитить их внутренние ценности.

Цель терапии:

а — модификация системы убеждений клиента (семьи), связанных со способом восприятия, решения и удерживания трудностей;

б — модификация повторяющихся последовательностей, связанных с проблемой;

в — модификация позиции и подхода терапевта, которые стали частью самоукрепляющейся схемы отношений между терапевтом и клиентом (семьей);

г — модификация отношений между клиентом (семьей), а также, возможно, терапевтом и широкими семейными (соседскими) кругами или профессиональными системами.

Схемы в роли навыков

Краткосрочный подход требует, чтобы люди отдавали себя целиком с тем, чтобы найти решения в определенных ситуациях, опираясь на имеющие-

Краткосрочная психотерапия

25

ся конструкции (Келли, 1995), с помощью которых они создают эти трудности. Этот подход не опирается на модель дефицита. Как считают авторы этой книги, большинство проблем имеют свой источник в навыках реагирования, которые не должны иметь более сложного характера, чем, например, привычка курить или грызть ногти. Как и в случае с курением, когда человек мог начать много курить в особенно напряженный период его жизни, а далее, несмотря на то, что это время давно прошло, ему трудно расстаться с этой привычкой, привычные эмоциональные и поведенческие реакции, входящие в контекст проблемы, можно воспринимать как навыки, которые продолжают существовать, несмотря на то, что давно исчез вызывающий их фактор. Всегда трудно разрушить навыки, поскольку они входят в состав самоукрепляющегося цикла. Поэтому мы считаем, что нет надобности поднимать более глубокий слой нерешенных проблем, таких как неосознанная мотивация, сопротивление и т.п. циклы жизни.

Для терапевтов, концентрирующихся на симптомах, показателем трудности являются семьи, переходящие от одного семейного цикла к другому. Это особенно трудно, когда в системе появляется новая личность, или же кто-то из нее уходит, например, рождение ребенка, развод, смерть, взросление детей и покидание ими дома. (Хейли, 1973)

Терапевты, концентрирующиеся на процессе, также принимают такие события за опорные пункты. Фиш и его сотрудники пишут:

«Проблема берет свое начало в неких обыденных человеческих трудностях, которых всегда много. Эта трудность может иметь источник в необыкновенной или случайной ситуации.

26

Б.Кейд, В.О'Хэнлон

Однако началом чаще всего является типичная трудность, связанная с одним из периодов жизненного цикла. Процесс, в котором определенную ситуацию начинают замечать, интерпретировать ее, а затем пытаются решить путем повторения неудачных стратегий, может привести к такой эскалации трудностей, что они становятся проблемой, «природа и размеры которой уже имеют мало общего с первоначальной трудностью».

Изменение чего?

Как мы уже упоминали, все краткосрочные подходы, несмотря на то, акцентируют ли они внимание на процессе или на форме, считают изменение результатом разрыва мыслительных и поведенческих схем, разрывом их повторяющихся последовательностей.

Они также интересуются непосредственно представленной проблемой, даже если у них довольно разные мнения о том, что данная проблема представляет или отражает. Хейли пишет:

«Посредством концентрации на симптомах терапевт получает максимальное влияние и, тем самым, возможность вызывать изменения. Именно очевидная проблема более всего интересует клиента: если терапевт как раз над ней и работает, то он может рассчитывать на сотрудничество... Целью является не научить семью тому, как правильно функционирует ее система, а так изменить ее, чтобы привести к решению существующей проблемы». (1976)

Терапевты, ориентирующиеся на процесс, концентрируются на применяемых решениях, стараясь

Краткосрочная психотерапия

27

прийти к их блокированию или направить вспять. Например:

«Один мужчина искал помощи, поскольку у него появилась проблема с поддержанием эрекции. Это сильно его беспокоило и создавало напряжение между ним и его девушкой. Они пришли вместе, и мужчина сказал, что он хотел бы научиться лучше контролировать свой пенис. Первым шагом к этому стала просьба к девушке в следующую ночь сделать все возможное, чтобы его возбудить. Мужчина получил инструкции, как воздержаться от эрекции. У него ничего не получилось». (Кейд,1979)

Викленд и другие замечают:

«Главным образом, мы утверждаем, что легче всего произвести перемену, если ее цель относительно невелика и четко обрисована. Когда пациент уже почувствовал небольшое, но решительное изменение в кажущейся монолитной природе проблемы, это ведет к переменам зачастую и в других сферах жизни. Это говорит о том, что инициирован полезный тип поведения, не являющийся порочным кругом». (1974)

Терапевты, ориентирующиеся на форму, планируют терапию этапами, концентрируясь непосредственно на неверной организации семьи. Часто первым шагом может быть смещение семьи в другую неверную сторону. Например, схема, где один из родителей сильнее вовлечен, может быть изменена на другую, где другой родитель будет принимать все важные решения относительно детей, пока оба родителя не будут вовлечены в общие и более эффективные действия. Задания, которые получа-

28

Б.Кейд, В.О'Хэнлон

ет семья, связанные с этими целями, обычно с удовольствием выполняются на сессиях.

Терапевты, акцентирующиеся на процессе, несмотря на то, что они много времени посвящают планированию вмешательства, не занимают нормативной позиции относительно того, какова должна быть организация семьи, поэтому они открыты тому, что принесет следующая сессия. Если задание не будет выполнено, это воспринимается как ошибка терапевта, а не сопротивление со стороны семьи (клиента).

Директивы

Краткосрочная стратегическая терапия может иметь директивный характер. В том смысле, что клиент или семья может получить инструкцию поведения для определенных ситуаций. Иногда директивы также требуют специфических перемен в поведении, иногда требуется избегать перемен или отложить их. Терапевты, заинтересованные процессом, концентрируются, скорее, на заданиях, которые необходимо выполнять между сессиями, а сами сессии служат главным образом сбору информации и получению такого контакта с пациентом, который бы дал возможность построить с ним отношения на основе уважения и сотрудничества. Терапевты, заинтересованные формой, также дают директивы на период между сессиями, однако часто во время встреч с семьей дают ей выполнить некоторые задания. Например, один из родителей может получить задание контролировать деструктивное поведение ребенка, в это время терапевт блокирует все попытки вмешательства дедушки и бабушки или взявшего на себя ответствен-

Краткосрочная психотерапия

29

ность другого ребенка. Сессии используются для того, чтобы испытать перемены, которые семья намеревается провести в жизнь. Иногда эти встречи могут иметь довольно драматичный характер. Ма-данес пишет:

«Этот подход основан на мнении, что любая терапия директивна, и что терапевт не может избежать директивности, даже выбор того, что он комментирует, как и тон его голоса имеют директивный характер». (1981)

Терапевт, таким образом, должен приобрести навыки воздействия на людей и максимизировать вероятность принятия директив и их выполнения. Кейд утверждает:

«Обычно стратегический терапевт не считает мотивацию чем-то, что просто существует в срезе семьи или не существует. Мотивация принимается за функцию отношений между семьей и терапевтом. Отсутствие мотивации лучше анализировать в виде реакции на реакцию терапевта на эту семью». (1980)

Также важно рассмотреть, каким образом реагировать на способ, при помощи которого люди работают с директивами. Выполняют ли они их, модифицируют, сопротивляются им, игнорируют, запоминают. Терапевт должен пользоваться этим типом обратной информации, чтобы установить следующие шаги. Например, если рекомендации полностью реализованы, дальнейшие директивы могут привести к отрицательным результатам; если же клиент сопротивляется, им не рекомендуется применение парадоксальных директив. Если же рекомендации забываются или игнорируются, те-

30

Б.Кейд, В.О'Хэнлон

рапевту необходимо серьезно изучить свою позицию. Зачастую у терапевта может быть более сильная мотивация к переменам, чем у клиента или семьи, и он должен быть готов к принятию более осторожной и внимательной позиции.

Для большинства краткосрочных терапевтов типично мнение, что в смысле значений, приписываемых событиям, не существует абсолютная реальность, лишь конструкции (Келли, 1955) или «карты сознания», посредством которых люди придают смысл своему опыту, и которые управляют их реакциями и мышлением относительно этого опыта. Считается, что если способ, которым воспринимается мир, может быть поставлен под вопрос или подвергнут модификации, то изменению может подвергнуться значение, а затем и способ переживания и поведения. Это убеждение объясняет существенную роль, приписываемую переформулировке (рефрейминг) и смене названий (релей-блинг).

Краткосрочные терапевты часто пользуются искусством коммуникации посредством аналогий. В целях облегчения процесса терапии часто пользуются историями, анекдотами и т.п. Эти аспекты мы подробно рассмотрим в следующей главе совместно с новейшими течениями в подходах, связанных с концентрацией на будущем, и решениях, связанных с тем, чем люди актуально занимаются. (Берг и Миллер, 1992, де Шазе, 1985 и 1988, де Шазе и другие, 1986, Долан, 1991, Фурман и Ахо-ла, 1992, О'Хэнлон и Мартин, 1992, О'Хэнлон и Вайнер-Девис, 1989, Вальтер и Пеллер, 1992, Вайт и Эпстон 1990).

Краткосрочная психотерапия

31

Обучение

Основные теоретические принципы краткосрочной (стратегической) терапии легко усвоить, так же как и приобрести базовые навыки интервенций. Однако эффективно и творчески, не нарушая чести клиента, использовать этот подход необычайно трудно (овладение этим искусством занимает значительную часть жизни терапевта). Хейли дает критерии выбора терапевта и типа тренинга.

1. Он считает, что, поскольку этот подход «подчеркивает проблемы реального мира, лучше всего обучать людей с жизненным опытом». Он предпочитает зрелых людей с детьми, а не молодых».

2. Адепты при наличии интеллигентности, должны иметь широкую гамму разнообразных типов поведения — быть иногда авторитарными, иногда флиртующими, развлекающимися, временами важными и серьезными, иногда снова беспомощными и т.д.

3. Необходимо избегать ситуации, когда одновременно происходит обучение нескольким подходам.

4. Идеальным решением является учеба посредством ведения терапии с самого начала под наблюдением опытного терапевта, пользующегося техникой «живой супервизии». Разыгрывание конкретных техник может сильно навредить применению их в работе с клиентом/ семьей.

5. Учеба в группе увеличивает эффективность обучения за счет увеличения количества наблюдаемых случаев, идей и поддержки участников.

32

Б.Кейд, В.О'Хэнлон

6. Главный упор необходимо делать на практику, а не на теорию; важнее наблюдение и демонстрация терапии, чем дискуссия о ней.

7. Тренинг должен концентрироваться на вопросах, появляющихся в актуальной работе студента. Это позволяет удерживать его высокую мотивацию.

8. Терапевт, проводящий супервизию, должен научить студента, как быть директивным и как мотивировать людей. (Мы также считаем, как это ни парадоксально, но, для того чтобы научиться быть недирективным в определенных ситуациях, необходимо научиться быть директивным).

9. Терапия должна быть ориентирована больше на проблемы и решения, чем на методы, а случай подбираться так, чтобы дать возможность учиться на том материале, который создает определенные трудности для студентов.

10. Необходимо требовать от студентов проверки эффективности своей работы и умения учиться на процедурах проверки себя.

11. Тренинг должен проходить в контексте, благоприятном определенному подходу и стилю тренинга, а также при использовании соответствующего оборудования, такого как прозрачные односторонние экраны, видеокамера, магнитофон. (Хейли, 1976).

Вывод

Краткосрочная стратегическая терапия развивается так быстро, возникает так много техник, что невозможно обсудить все ее богатство и разнооб-

Краткосрочная психотерапия

33

разие. Данный обзор ставит целью лишь показать главные течения.

Как мы видим, подходы такой терапии имеют чрезвычайно широкие возможности в применении. Ма-данес замечает, что, «поскольку в стратегической терапии для каждой проблемы конструируется конкретный терапевтический план, есть противопоказания в смысле подходящего подбора пациентов» (1981). Стентон приводит длинный список проблем, которые можно лечить при помощи этой терапии, таких как: чисто поведенческие проблемы, преступность, проблемы брака, а также более серьезные неврозы и психозы (1981). Он приводит следующие аргументы: «Стратегические терапевты могут избегать ситуаций, которые оставляют мало места для действия, однако гораздо реже отказываются от конкретных случаев проблемных семей».

Стентон считает, что «исследователи стратегической терапии показали значительно большую активность, чем исследователи другого типа семейной терапии, если речь идет о контроле и сравнительных исследованиях эффективности терапии». Он приводит работу Парсонса и Александера, где стратегический подход сравнивался с тремя другими подходами в лечении преступности и оказалось, что он был значительно эффективнее (Парсонс и Александер, 1973).

Закончим эту главу предостережением для молодых людей, закончивших терапевтический тренинг. Краткосрочный стратегический подход необычайно привлекателен и многообещающ из-за «магических» эффектов, описанных в литературе. А также, как указывает Гринберг, из «принципа, что если терапия коротка, ее легче провести». Далее он пишет:

2 Психотерапия

34

Б.Кейд, В.О'Хэнлон

«Терапевты-новички, часто ознакомившись с литературой, поспешно начинают практиковать принципы краткосрочной терапии и ее техники без точной информации, необходимой для диагноза и лечения. Часто они производят вмешательство на основе «рецептов», найденных в литературе...» (Гринберг, 1980).

Начинающие слишком часто концентрируются на техниках, обдумывании «хитрых» вмешательств, не обращая должного внимания на вопросы понимания, ценностей и уважения. Возможно, это отчасти вина авторов, пишущих о краткосрочной стратегической терапии, включая нас самих, которые слишком увлекаются техниками и вмешательствами и не слишком сильно акцентируют внимание на основных ценностях, мудрости, честности, сдержанности, считая, что для читателя это и так очевидно. Краткосрочные стратегические терапевты редко рассказывают о тяжелой, требующей терпения и часто изнурительной работе, предваряющей «великолепные вмешательства», так же редко описывая случай, где к переменам ведет систематическая, компетентная работа, а не драматичные фейерверки. Мудрость не приходит внезапно, нельзя обзавестись ею и во время обучения, пусть даже исключительно хорошего. Требуются годы учебы, в том числе и на собственных ошибках...