Дифтерия

Дифтерия – острое инфекционное заболевание, вызываемое токсигенными штаммами Сorynebacterium diphtheria, передающееся воздушно-капельным путем, характеризующееся местным фибринозным воспалением, явлениями интоксикации, поражением сердечно-сосудистой системы, нервной системы и почек.

Дифтерия относится к древнейшим эпидемическим болезням человечества, встречается повсеместно и в любое время года. В допрививочные времена заболеваемость и летальность были высокими. В условиях охвата прививками 95-97% процентов населения эпидемические и сезонные подъемы прекращаются.

Единственный вид специфической профилактики дифтерии – активная иммунизация анатоксином.

Источник инфекции: больные и бактерионосители.

Входными воротами являются слизистые или поврежденные кожные покровы.

В месте внедрения токсигенные коринебактери продуцируют дифтерийный токсин – нейротоксин, состоящий из 535 аминокислот, имеющий в своей структуре А- и В-субъединицы.

В зависимости от характера эпителия, выстилающего места поражения может формироваться крупозное или дифтеритическое воспаление. Если некроз захватывает только поверхностные слои слизистой и выпадение фибрина ограничивается эпителиальным покровом, процесс носит крупозный характер (дифтерия дыхательных путей). При более глубоком поражении тканей, фибринозный выпот захватывает подэпителиальные слои. Пленка оказывается плотно заложенной в слизистой, может быть отделена с большим трудом с развитием кровоточивости – дифтеритический процесс (токсическая дифтерия).

Инкубационный период составляет от 2-4 до 10 дней.

Различают дифтерию ротоглотки, глаза, носа, дыхательных путей, пупка, половых органов и др. У больных легкими и среднетяжелыми формами поражение сердечно-сосудистой системы, нервной системы и почек возникают редко, при токсических формах риск осложнений возрастает. Летальность при гипертоксической форме дифтерии – 100%.

Классификация дифтерии

Локализация	Типичные формы			Атипичные формы	Течение
	Легкая	Ср. тяжелая	Тяжелая
ДИФТЕРИЯ РОТОГЛОТКИ ДИФТЕРИЯ НОСА ДИФТЕРИЙ-НЫЙ КРУП ДИФТЕРИЯ ГЛАЗА РЕДКИЕ ЛОКАЛИЗА-ЦИИ: ПОЛОВЫЕ ОРГАНЫ КОЖА ПУПОК у новорожденных	Локализо-ванная Ларингит	Распространенная Распростр. А. Лариготрахеит	СУБТОКСИЧЕС-КАЯ ТОКСИЧЕСКАЯ: 1 степень 2 степень 3 степень распростр. Б ларинготрахеобронхит	КАТАРАЛЬ-НАЯ Гипертоксическая	ГЛАД- КОЕ С ОСЛОЖ- НЕНИЯМИ

От своевременной диагностики и правильной тактики лечения зависит порой жизнь ребенка. Добиться стойкого снижения заболеваемости дифтерией возможно только путем поголовной иммунизации неиммунных контингентов.

Основной задачей в борьбе с дифтерией на 2007-2010 гг(Г.Г. Онищенко, 2007г.) является снижение заболеваемости до единичных случаев на 100 тыс. населения.

1 Список литературы по базисным разделам темы.

Основная литература:

1.Учайкин В.Ф., Нисевич Н.И., Шамшева О.В. - Инфекционные болезни у детей. – М.Медицина. – 2006.

2.Учайкин В.Ф. - Руководство по инфекционным болезням у детей. – М., ГЭОТАР Медицина. - 1998. стр. 243-250.

Дополнительная литература:

1. Симованьян Э.Н. Инфекционные болезни у детей. М.- 2007.

2. Дифтерия у детей. Под редакцией Ивановой В.В. СПб.- «Политехника».- 2000.

3.Таточенко В.К., Озерецковский Н.А., Федоров А.М. и др.Иммунопрофилактика. М, 2009.-с.12-13.

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ научиться диагностировать дифтерию согласно классификации клинических форм, на основании данных анамнеза и клинического осмотра,

подтверждать диагноз на основании данных лабораторного обследования и назначать лечение.

В процессе самостоятельной подготовки к данному практическому занятию студент должен восстановить базисные знания по следующим разделам:

- характеристика возбудителя дифтерии;

- эпидемиологические особенности дифтерии на современном этапе;

- патоморфологические изменения в органах и системах при различных клинических формах дифтерии, механизм образования дифтерийной пленки.

- лабораторная диагностика дифтерии;

- специфическая профилактика дифтерии;

- особенности клиники и эпидемиологии дифтерии у детей раннего возраста.

Цель занятия научиться диагностировать дифтерию согласно классификации клинических форм, на основании данных анамнеза и клинического осмотра,

подтверждать диагноз на основании данных лабораторного обследования и назначать лечение.

Студент должен знать:

• основные достижения в изучении дифтерии вклад российских ученых в изучение дифтерии

• характеристику возбудителя

• эпидемические особенности дифтерии на современном этапе, роль больных и бактерионосителей как источников инфекции, возможные пути передачи

• характеристику дифтерийного токсина

• патогенетические механизмы развития заболевания

• патоморфологические особенности воспаления

• инкубационный период

• основные клинические синдромы в зависимости от локализации процесса и формы тяжести

• лабораторные методы диагностики и вспомогательные методы

• основные принципы и методы лечения больных дифтерией при различных клинических формах заболевания и осложнениях

• условия госпитализации и выписки больных

• лечение бактерионосителей

• противоэпидемические мероприятия и способы специфической профилактики

Студент должен уметь:

• соблюдать основные правила работы у постели больного дифтерией

• собрать анамнез с уточнением дня и часа от начала заболевания, выявления динамики основных жалоб и основных клинических синдромов больного; выявления возможных источников; наличия профилактических прививок

• осмотреть больного с выявлением основных клинических признаков заболевания и формулировкой клинического диагноза, пользуясь классификацией клинических форм

• назначить обследование больному и провести «пробу на растирание» пленок у постели больного

• интерпретировать данные выполненного лабораторного обследования

• проводить неотложную помощь и назначить лечение на основании поставленного клинического диагноза

• отразить данные в истории болезни, заполнить экстренное извещение

• провести специфическую профилактику и противоэпидемические мероприятия.

Схема обследования больного дифтерией

При сборе эпидемиологического анамнеза необходимо выяснить контакт с больным дифтерией, носителями токсигенных дифтерийных палочек, больными ангиной. Необходимо иметь сведения о прививках против дифтерии (получить данные из поликлиники с указанием дат проведения вакцинации и ревакцинации).

При сборе анамнеза заболевания уточнить дату (время суток, час) начала заболевания и последовательность развития всех симптомов болезни (повышение температуры тела, вялость, слабость, боль в горле при глотании и др.).

При осмотре больного следует обратить внимание на тяжесть состояния, выраженность симптомов интоксикации, изменения со стороны ротоглотки (гиперемия, отечность миндалин, дужек, язычка, наличие островчатых, пленчатых налетов на миндалинах, их распространение за пределы миндалин, попытаться снять налет и растереть его между предметными стеклами). Определить степень увеличения и болезненность тонзиллярных лимфатических узлов, отек клетчатки вокруг лимфатических узлов или его распространение на шею.

Все собранные данные записываются и оформляются в виде истории болезни.

При обосновании диагноза необходимо обратить внимание на контакт с больным дифтерией или бактерионосителем токсигенной дифтерийной палочки. Сведения о прививках против дифтерии, охарактеризовать начальные симптомы заболевания и симптомы, выявленные при поступлении в отделение.

Диагноз дифтерии любой локализации или подозрение на дифтерию первоначально ставится только на основании клинических или клинико-эпидемиологических данных, после чего должна следовать экстренная госпитализации больного в стационар.

Для подтверждения диагноза необходимо учитывать результаты лабораторных методов исследования: бактериоскопии мазка слизи из зева, высев токсигенной дифтерийной палочки.

При назначении лечения нужно помнить, что дозы специфической противодифтерийной антитоксической сыворотки зависят от клинической формы заболевания. При лечении больного токсической формой дифтерии ротоглотки, помимо введения сыворотки, необходима дезинтоксикационная и гормональная терапия.

В динамике наблюдения за больным следует обращать внимание на исчезновение симптомов интоксикации, динамику изменений в зеве, отека клетчатки шеи, появление симптомов миокардита, невритов черепно-мозговых нервов, полирадикулоневритов.

Проверьте самоподготовку по теме: «Дифтерия», отвечая на вопросы тестового

контроля и ситуационных задач:

1. Возбудителем дифтерии является:

а) Corynebacterium diphteriae

б) Corynebacterium pseudotuberculosis

в) Corynebacterium Iramicumsepedonicum

г) Corynebacterium Pseudodiphthericum.

2. Лизогенная конверсия:

а) гибель коринебактерии

б) инфицирование коринебактерий бактериофагом

в) способ деления коринебактерий.

3. Развитие патогенеза заболевания связано со способностью бактерий вырабатывать:

а) гиалуронидазу

б) гемолизин

в) некротизирующий фактор

г) дифтерийный токсин.

4. Для дифтерии ротоглотки характерно развитие:

а) крупозного воспаления

б) гнойного расплавления тканей

в) дифтеритического воспаления.

5. Типичным клиническим симптомом локализованной дифтерии ротоглотки является:

а) разлитая гиперемия зева

в) кратерообразное изъязвление миндалины

б) наличие фибринозной пленки на миндалинах

г) везикулы на слизистой полости рта.

6. Клиническими признаками токсической дифтерии являются:

а) интоксикация

б) отек подкожной клетчатки шеи

в) увеличение тонзиллярных лимфатических узлов

г) наличие фибринозных пленок на миндалинах

д) болевой синдром

е) полиадения

ж) пластинчатое шелушение.

7. «Проба на растирание»

а) метод клинической диагностики дифтерии

б) метод лабораторной диагностики.

8. Вакцинация против дифтерии:

а) предотвращает развитие заболевания

б) профилактирует развитие токсических форм заболевания.

9. Препарат для вакцинации против дифтерии здорового ребенка в 3-х месячного возраста:

а) Ваксигрип

б) АКДС вакцина

в) АДС-М анатоксин

г) Рудивакс.

10. Осложнением токсической дифтерии являются:

а) пневмония

б) миокардит

в) энцефалит

г) гломерулонефрит

д) нефроз

е) параличи и парезы.

11. При токсическом нефрозе в анализах мочи отмечаются:

а) лейкоцитурия

в) глюкозурия

б) протеинурия

г) цилиндрурия.

12. Разовая доза антитоксической противодифтерийной сыворотки для лечения токсической дифтерии:

а) 10-15 тыс. АЕ

б) 30-40 тыс. АЕ

в) 100-150 тыс. АЕ

г) 300-450 тыс. АЕ.

13. Для дифтерии гортани характерно:

а) осиплость голоса

б) грубый лающий кашель

в) наложения на миндалинах

г) затрудненное дыхание

14. Дифтерийный круп следует дифференцировать

а) с крупом при ОРВИ

б) врожденным стридором

в) ангиной.

15. Дифтерийный круп:

а) возникает внезапно

б) развивается постепенно

в) наблюдается полная афония

г) течение волнообразное.

Проверьте ответы: 1 - а; 2 - б; 3 - г; 4 - в; 5 - б; 6 – а,б,в,г,д; 7 - а; 8 - б; 9 - б; 10 - б,д,е; 11 – б,г; 12 - в; 13 – а, б, г; 14 – а,б; 15 – б,в

Сумма эталонных ответов – 25.

Расчет оценки ответа студента:

а(сумма правильных ответов)

К/коэффициент усвоения= --------------------------------------

б(сумма эталонных ответов)

При К ниже 0,7 оценка – неудовлетворительно

При К равном 0,7 – 0,9 – удовлетворительно

-/-/-/-/-/-/- 0,8 – 0,9 – хорошо

-/-/-/-/-/-/- 0,9 – 1,0 – отлично

Ответьте на вопросы следующих задач:

I. У ребенка 3 лет 2 мес., поступившего в боксированное отделение с диагнозом лакунарная ангина, на второй день болезни при осмотре в отделении обнаружена неяркая гиперемия зева, на правой миндалине налет серо-белого цвета с гладкой поверхностью, выступающий над поверхностью миндалины, трудно снимающийся. Тонзиллярные лимфатические узлы справа увеличены до 1 см, малоболезненные. Ребенок бледный, вялый температура тела 37,7°C.

1. Поставьте диагноз с указанием клинической формы заболевания.

2. На основании каких клинических симптомов поставлен диагноз?

3. Какие лабораторные методы могут подтвердить диагноз?

4. Назначьте лечение больному.

5. Проведите противоэпидемические мероприятия в семье.

II. В отделении находится больной 5-ти лет с диагнозом: токсическая дифтерия ротоглотки II степени.

1) Какие жалобы больного, данные анамнеза и осмотра в отделении, позволяют поставить этот диагноз?

III. У ребенка 6 лет, больного токсической дифтерией II степени, на 7-й день

болезни появились симптомы: незначительное расширение границ сердца, приглушение тонов, некоторое увеличение границ печени.

1) О чем следует думать?

2) Какие дополнительные исследования следует провести?

3) Какие лекарственные препараты следует назначить больному?

IV. Ребенок 7 лет поступил в отделение с диагнозом токсическая дифтерия ротоглотки II степени.

1)Какие клинические симптомы дают возможность поставить этот диагноз?

2)Какие из перечисленных ниже лекарственных препаратов нужно назначить больному?

1) реополиглюкин, 2/ плазма, 3/ дифтерийный анатоксин, 4/ противодифтерийная сыворотка, 5/ антибиотики, 6/ витамины, 7/ преднизалон., 8/ седуксен, 9/люминал, 10/ противостолбнячная сыворотка.

V. Ребенок 4-х лет поступил в диагностическое отделение на третий день болезни с диагнозом: некротическая ангина. Мальчик заболел остро: повысилась температура тела до 39°C, появилась боль в горле, увеличились тонзиллярные лимфоузлы, появился отек подкожной клетчатки, доходящий до середины шеи. На второй день от начала заболевания появился кашель осиплость голоса, затрудненный вдох. В приемном отделении состояние расценено как тяжелое. Отмечены трудно-снимаемые фибринозные налеты на миндалинах, дужках, мягком небе. Голос сиплый. Кашель “глухой”.

1. Поставьте диагноз.

2. На основании каких симптомов поставлен диагноз?

3. Назначьте лечение больному.

4. Какие лабораторные исследования помогут подтвердить диагноз?

5. Условия выписки ребенка из стационара.

VI. Мальчик 4 лет заболел остро, повысилась температура до 38 С, появились боли в

горле, кашель. На следующий день появилась осиплость голоса, кашель усилился.

На 3-й день болезни – кашель беззвучный, затрудненное дыхание, экспираторная одышка. Госпитализирован с диагнозом ОРВИ круп. Несмотря на проводимую терапию (ингаляции, парокислородная палатка) в последующие дни состояние ухудшалось, одышка нарастала, отмечено выпадение пульсовой волны на вдохе, потливость.

1. Предполагаемый диагноз.

2. Какие исследования помогут подтвердить диагноз.

3. Назначьте лечение больному.

Тест-задача

Дима С, 2 лет 6 мес. заболел З/Х, появилась температура тела до 38°C, пожаловался на боль в горле. Участковым педиатром осмотрен 4/Х, поставлен диагноз: лакунарная ангина. Назначены: флемоксин, питье, полоскание горла раствором фурациллина, димедрол, взят мазок из зева и носа на дифтерию. 5/Х активно посещен педиатром, который отметил, что наложения приобрели тенденцию к распространению по поверхности миндалин, стали более плотными, не снимаются пинцетом. С подозрением на дифтерию ротоглотки ребенок госпитализирован.

При поступлении: состояние больного средней тяжести, температура тела 37,5°C. Жалоб не предъявляет. Кожные покровы чистые, несколько бледноваты. Тонзиллярные лимфоузлы до 1 см в диаметре мягко—эластичной консистенции, безболезненные. Зев умеренно гиперемирован. Миндалины несколько увеличены, на их поверхности налеты серовато-белого цвета плотные, почти полностью покрывающие поверхность, при попытке снять их пинцетом не снимаются, поверхность миндалины кровоточит.

Ребенок имел контакт с отцом, больным ангиной. Привит против дифтерии: 1 вакцинация АКДС-вакциной в возрасте 5 мес. Вакцинация сопровождалась реакцией в виде гипертермии до 39,5 °C. и судорог, 2 вакцинация АДС-М анатоксином в возрасте 1 года. Ревакцинация не проводилась из-за отказа родителей.

Решая данную задачу, ответьте на следующие вопросы:

1.Поставьте диагноз, соответственно классификации. (3)

2.К какому роду и виду бактерий относится возбудитель инфекции? (2)

3.Какие биологические варианты предполагаемых возбудителей различают? (3)

4.Какие виды возбудителя предполагаемой инфекции различают по основному биологическому свойству: (2)

5.Какой возможный источник инфекции у нашего больного? (3)

6.Пути передачи дифтерии? (3)

7.Назовите входные ворота для возбудителя предполагаемой инфекции. (7)

8.Назовите минимальный титр антитоксических антител в сыворотке крови, при котором не должно возникать токсических форм заболевания у ребенка? (1)

РПГА 1:10

РПГА 1:20

РПГА 1:40 и выше

9. Назовите клинические формы болезни, в зависимости от входных ворот инфекции. (7)

10. Укажите в каких формах может протекать дифтерия ротоглотки. (5)

11. Какие клинические симптомы и данные анамнеза дали возможность поставить диагноз больному? (12)

12. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику болезни? (4)

13. Дайте характеристику этиотропного препарата и укажите метод его введения. (7)

14. Назначьте лечение больному с указанием разовой и курсовой дозы препарата. (3)

15. Какой клинический симптом служит основанием для отмены специфического препарата в процессе лечения? (1)

16. При каком обязательном условии реконвалесцент может быть выписан домой? (1)

17. Назовите отечественные вакцинальные препараты, которыми может проводится иммунизация против данного заболевания. (5)

18. Напишите календарь иммунизации против данной инфекции. (11)

19. Какие ошибки были допущены при иммунизации ребенка? (3)

20. Напишите индивидуальный календарь прививок данному ребенку. (10)

21.Какие виды бактерионосительства различают в зависимости от основного свойства возбудителя данной инфекции? (2)

Сумма эталонных ответов – 95.

Расчет оценки ответа студента:

а(сумма правильных ответов)

К/коэффициент усвоения= --------------------------------------

б(сумма эталонных ответов)

При К ниже 0,7 оценка – неудовлетворительно

При К равном 0,7 – 0,9 – удовлетворительно

-/-/-/-/-/-/- 0,8 – 0,9 – хорошо

-/-/-/-/-/-/- 0,9 – 1,0 – отлично

Эталоны ответов к тест-задаче

1. Дифтерия ротоглотки локализованная пленчатая форма.

2. Род – Corynebacterium, вид - Corynebacterium diphtheriae.

3. С. diphtheriae gravis, mitis, intermedius.

4. С. diphteriae токсигенные, нетоксигенные.

5. Больной, бактерионоситель; отец ребенка.

6. Воздушно-капельный, контактно-бытовой, пищевой.

7. Глаз, зев, кожа, половые органы, дыхательные пути.

8. Минимальный титр антител сыворотки крови 1:20.

9. Дифтерия глаза, носа, ротоглотки, кожи, половых органов, гортани.

10. Дифтерия ротоглотки: локализованная островчатая, локализованная пленчатая, распространенная, субтоксическая, токсическая I, II, III.

11. Повышение температуры тела, боль в горле, налет на миндалинах, тенденция к распространению налета, налет не снимается пинцетом, бледность кожных покровов, умеренное увеличение тонзиллярных лимфатических узлов, безболезненность тонзиллярных лимфатических узлов, умеренная гиперемия зева, увеличение миндалин, кровоточащая поверхность миндалин после снятия налета, контакт с больным ангиной отцом.

12. Лакунарная ангина, фолликулярная ангина, некротическая ангина, грибковая

ангина, инфекционный мононуклеоз.

13. Антитоксическая противодифтерийная сыворотка

разовая доза – 20 тыс. АЕ; курсовая доза – 40 тыс. АЕ.

14.- Антитоксическая

- противодифтерийная

- лошадиная сыворотка

- проба на «чувствительность» к АДПС

- 0,1 разведенной 1 : 100 сыворотки внутрикожно,

- через 30 мин. 0,1 неразведенной сыворотки подкожно,

- через 30 – 45 мин. положенная доза внутримышечно .

15. Исчезновение дифтерийного налета и интоксикации.

16. Клиническое выздоровление, двухкратное обследование - посев слизи из зева и носа

на дифтерию.

17. АКДС – вакцина, АДС- анатоксин, АД – анатоксин, АДС-М –анатоксин, АД-М –

анатоксин.

18.Вакцинация – 3 мес.,4мес., 5 мес., ревакцинация – 18 мес., 6 лет., 11 лет, 16 лет, 26

лет, 36 лет, 46 лет, 56 лет.

19.Поздно начали иммунизацию, большой интервал между 1 и 2-ой вакцинациями,

надо было убедить родителей в необходимости иммунизации.

20.Вакцинация: 5 мес, 1 год; ревакцинация: 2 года 1 мес, 6 лет, 11 лет, 16 лет, 26 лет, 36 лет, 46 лет, 56 лет.

21.Носительство токсигенной c.diphtheriae,

носительство нетоксигенной с. diphtheriae.

Сумма эталонных ответов – 95.

Расчет оценки ответа студента:

а(сумма правильных ответов)

К/коэффициент усвоения= --------------------------------------

б(сумма эталонных ответов)

При К ниже 0,7 оценка – неудовлетворительно

При К равном 0,7 – 0,9 – удовлетворительно

-/-/-/-/-/-/- 0,8 – 0,9 – хорошо

-/-/-/-/-/-/- 0,9 – 1,0 – отлично

Методом лечения дифтерии является специфическая детоксикация – введение антитоксической противодифтерийной сыворотки (АПДС) по методу Безредко. В сочетании с инфузионной терапией, антибактериальной терапией, гормональной терапией, плазмаферезом. При дифтерии дыхательных путей (ларинготрахеобронхите) проводится оперативное лечение – интубация или трахеотомия.