Алгоритм наблюдения детей с ослт и рк

*коррекция иммунологических сдвигов с помощью назначения длительных (не менее 3-х месяцев) курсов комбинированного лечения Вифероном в форме свечей, Вифероном в форме геля и другими иммунотропными препаратами,

*устранение или максимально возможное уменьшение контакта с триггерными факторами инфекционного и неинфекционного происхождения. Дополнительное обследование детей из группы высокого риска по развитию рецидивирующего крупа включает:

*исследование генов HLA II класса (DR) на предмет наличия связи заболевания с гаплотипами DRB1* 17, DQA1* 0103, DQB1* 0502/4

*исследование общего и специфических IgE,

*исследование показателей субпопуляций лимфоцитов Th1 и Th2 по продукции ИЛ-4,6,8, ФНО-, - и -ИФН,

*исследование показателей активированных лимфоцитов, фракции клеток с фенотипом цитотоксичности, уровня интерфероногенеза, гуморального иммунитета и муколитической защиты;

*исследование адгезивной способности мононуклеарных клеток крови, количества клеток, экспрессирующих CD95+, фагоцитоза, миграции нейтрофилов, лимфоцитов, макрофагов в очаг поражения;

*исследование инфильтрации и фиброзирования стенок бронхов с помощью компъютерной рентгенодиагностики методом пространственной линейной фильтрации.

Список литературы по базисным разделам темы

Основная литература:

1.Учайкин В.Ф., Нисевич Н.И., Шамшева О.В. Инфекционные болезни и вакцинопрофилактика у детей. – М.:ГЭОТАР-Медиа.– 2006.

2. Учайкин В.Ф. Руководство по инфекционным болезням у детей. – М.: Гэотар Медицина.– 1998.

3. Ключников С.О., Болдырев В.Б., Демин В.Ф. «Бронхообструктивный синдром у детей раннего возраста» Патология новорожденных и детей раннего возраста, том №2, 2002г, С.318.

4. Механизмы воспаления бронхов и противовоспалительная терапия (под ред. Г. Б. Федосеева) (СПб.: Нормед-Издат),1998г., С.688

5. Приказ Минздравсоцразвития РФ № 628 от 4.09.2006г “ Об утверждении

стандарта медицинской помощи больным со стенозом гортани”.

Студент должен знать:

*этиологию ОСЛТ (токсические и антигенные свойства возбудителя, тропность респираторных вирусов),

*эпидемиологию (источник, пути передачи),

*основные звенья патогенеза (поражаемые органы и системы, характер иммунного ответа),

*клинические проявления ОСЛТ; показатели тяжести, осложнения,

*особенности клиники и течения у детей первого года жизни,

*методы лабораторной диагностики (вирусологические и серологические),

*стандарт медицинской помощи больным со стенозом гортани,

*протокол лечения ОСЛТ и РК,

*противоэпидемические мероприятия в очаге.

Студент должен уметь:

*собрать анамнез (при этом выяснить, был ли контакт с больным ОРВИ, историю настоящего заболевания, обратить внимание на аллергический анамнез и наследственность, преморбидный фон, календарь профилактических прививок, эпидемиологическую обстановку, условия проживания в квартире);

*при осмотре больного выявить ведущие признаки болезни,

*проанализировать обнаруженные симптомы болезни, поставить и обосновать диагноз,

*провести дифференциальный диагноз,

*назначить лабораторные обследования и проанализировать их результаты,

*назначить лечение в зависимости от этиологии, тяжести и периода болезни, возраста и преморбидного фона;

*оценить течение болезни, эффективность лечения,

*провести реабилитационные мероприятия после перенесенного заболевания,

направленные на профилактику рецидивов крупа.

Проверьте самоподготовку по теме: «Острый стенозирующий ларинготрахеит», отвечая на вопросы тестового контроля и ситуационных задач:

Тестовый контроль

1. В патогенезе рецидивирующего крупа имеют значение:

1. генетическая предрасположенность

2. замедленный клиренс инфекционных агентов и их антигенов с эпителия дыхательных путей

3. хроническое аллергическое воспаление

4. острое аллергическое воспаление

5. гиперреактивность бронхов

6. ареактивность бронхов

2. Согласно классификации выделяют:

1. первичный круп

2. вторичный круп

3. острый круп

4. повторный круп

5. рецидивирующий круп

3. Диагноз, рецидивирующий круп можно поставить при наличии:

1. более 3-х эпизодов

2. более 10 эпизодов

3. эпизодов на фоне ОРВИ

4. наследственной отягощенности по аллергическим заболеваниям

5. сопутствующей пневмонии

4. Круп характерен для:

1. дифтерии

2. гриппа

3. микоплазменной инфекции

4. риновирусной инфекции

5. парагриппа

5. Степень стеноза гортани определяет:

1. наличие в легких влажных хрипов

2. степень дыхательной недостаточности

6. Для крупа характерны:

1. грубый лающий кашель

2. осиплый голос

3. экспираторная одышка

4. инспираторна одышка

5. шумное дыхание

7. Дети с диагнозом рецидивирующий круп нуждаются в консультации:

1. аллерголога

2. невролога

3. иммунолога

4. офтальмолога

5. инфекциониста

8. При стенозе 1 степени в качестве базисной терапии рекомендуется использовать:

1. муколитики

2. кортикостероидные гормоны

3. эуфиллин

4. десенсибилизирующие препараты

9. В первичную профилактику рецидивирующего крупа входит:

1. естественное вскармливание детей первого года жизни

2. лечение сопутствующих соматических и инфекционных заболеваний

3. устранение или максимально возможное уменьшение контакта с триггерными факторами инфекционного и неинфекционного происхождения

4. назначение курсов иммунотропных препаратов

5. выявление и этиотропное лечение персистирующих форм инфекции

10. Даны следующие показатели КЩС: рН–7.26; рСО₂= 34мм. рт. ст.; ВЕ– -8 ммоль/л; SB -17 О каких изменениях следует думать?

1. метаболическом ацидозе

2. дыхательном ацидозе

3. метаболическом алкалозе

4. дыхательном алкалозе

11. Даны следующие показатели КЩС: рН–7.52; ВЕ–+9 ммоль/л; рСО₂ = 39мм. рт. ст. SB -29 О каком изменении следует думать?

1. метаболическом ацидозе

2. дыхательном ацидозе

3. метаболическом алкалозе

4. дыхательном алкалозе

12. Даны следующие показатели КЩС: рН–7.26; рСО₂= 52мм. рт. ст.; ВЕ– -1,5 ммоль/л; SB -24 О каких изменениях следует думать?

1. метаболическом ацидозе

2. дыхательном ацидозе

3. метаболическом алкалозе

4. дыхательном алкалозе

13. Даны следующие показатели КЩС: рН–7.51; рСО₂= 28мм. рт. ст.; ВЕ– +1,5 ммоль/л; SB -26 О каких изменениях следует думать?

1. метаболическом ацидозе

2. дыхательном ацидозе

3. метаболическом алкалозе

4. дыхательном алкалозе

Проверьте ответы: 1 – а,б,в,д; 2 – а,г,д; 3 – а,в,г; 4 – а,б,д; 5 – б; 6 – а,б,г,д; 7 – а,в,д; 8 – а,г; 9 – а,б,в,г,д; 10 – а; 11 – в; 12 – б; 13 – г;

Сумма эталонных ответов - 26

Расчет оценки ответа студента

а (сумма правильных ответов)

К (коэффициент усвоения) = -----------------------------------------

б (сумма эталонных ответов)

Оценка при К: ниже 0,7 - неудовлетворительно

0,7-0,79 - удовлетворительно

0,8-0,89 - хорошо

0,9- 1,0 - отлично

Ответьте на вопросы следующих задач

1. Маша Л., 1,5 г заболела остро, с подъема температуры тела до 37,5°С.

Ребёнок оставался активным, однако к вечеру мама отметила «лающий» кашель, осиплость голоса, затруднение дыхания. Вызвали скорую медицинскую помощь, ребенок был госпитализирован.

При поступлении температура 38,2°С, состояние тяжелое, вы­ражена одышка до 50 в минуту инспираторного характера с раз­дуванием крыльев носа и участием вспомогательной мускулатуры грудной клетки. Голос осиплый. Зев гиперемирован, умеренно выражены катаральные явления. Отмечается цианоз носогубного треугольника. Тоны сердца приглушены, аритмичны /ЧСС-100-130 в 1мин. В легких дыхание жесткое, сухие хрипы. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Физиологические отправления в норме.

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Какие дополнительные обследования необходимо провести?

3. Проведите дифференциальный диагноз?

4. Консультация каких специалистов необходима для уточнения диагноза и лечения?

5. Назначьте лечение.

II. Девочка 9 месяцев с врожденным стридором. Заболела остро, с подъема температуры тела до 38,8С, «лающего» кашля, осиплости голоса, слизистого отделяемого из полости носа. К вечеру состояние ухудшилось, появилось затрудненное дыхание, беспокойство. Ребенок был доставлен в больницу.

При поступлении: t38,2С, состояние тяжелое, выражена одышка (ЧД-60 в минуту) инспираторного характера с раздуванием крыльев носа и участием вспомогательной мускулатуры грудной клетки, западения яремной ямки и эпигастрия. Отмечается цианоз носогубного треугольника и кончиков пальцев, «мраморный» оттенок кожи. Голос осиплый. Зев гиперемирован. Умеренно выражены катаральные явления. Беспокоит частый непродуктивный кашель. Тоны сердца приглушены, аритмичны (ЧСС- 100-130 ударов в минуту). Выпадение пульсовой волны на вдохе. В легких дыхание жесткое.

Проведена ларингоскопия: вход в гортань 1-2 мм, во входе в гортань – большое количество слизистой мокроты прозрачного цвета, яркая гиперемия черпаловидных хрящей, подсвязочного пространства, отек голосовых связок. На рентгенограмме грудной клетки: усиление сосудистого рисунка, правая доля вилочковой железы увеличена, у корня правого легкого треугольная тень (ателектаз?). КОС: pH– 7,31;PCO2 – 41,1;PO2 – 70,1;BE=-3,6.

Вирусологическое исследование мазка из носоглотки в реакции иммунофлюоресценции: парагрипп (+), Грипп (-), РС(-), Адено (-).

Клинический анализ крови: Hb– 130 г/л; Эр – 3,5х1012/л; Ц.п. – 0,89; Лейк.- 8,3х109/л;п/я – 3%;э – 2%;л – 45%; м – 9%; СОЭ – 10мм/час.

1. Поставьте клинический диагноз

2. Объясните патогенез развившегося синдрома

3. Возможная динамика процесса?

4. Какие дополнительные исследования необходимо провести?

5. Проведите дифференциальный диагноз?

6. Где следует лечить больного?

7. О каких осложнениях можно думать в данном случае?

8. Где следует лечить больного?

9. Консультация каких специалистов необходима для уточнения диагноза и лечения?

III. Ребенок 2-х лет заболел остро, с подъема температуры до 38,2С. В течение дня сохранялась температура 37-38С. Вечером осип голос, появился грубый «лающий» кашель. Ночью мать услышала шумное дыхание. Известно, что мать ребенка болеет острым респираторным заболеванием.

1. Обоснуйте и поставьте клинический диагноз

2. На основании каких симптомов можно определить форму тяжести?

3. Предполагаемая Вами этиология заболевания?

4. Какова возможная динамика процесса?

5. Какие исследования необходимо провести для подтверждения диагноза?

6. Назначьте лечение согласно протоколу

7. Назначьте лечение неотложного состояния – стеноза гортани.

IV. Мальчик, 10 лет страдает рецидивирующим крупом с 1991г., на момент обследования рецидив крупа отмечался 9 раз, последний - в 1999г.. Впервые круп развился в 1,5 года, в течение последующих лет повторялся по 2 раза в год с постоянной госпитализацией в стационар. Рецидивы крупа были связаны с ОРВИ, при каждом заболевании получал антибактериальную терапию.

Из анамнеза известно, что ребенок от 1 беременности, протекавшей с токсикозом в 1-ю половину беременности. Роды в срок, естественым путем. Период новорожденности протекал без особенностей. Находился на смешанном вскармливании до 4-х месяцев, затем был переведен на искусственное вскармливание, после чего стали отмечаться аллергические реакции в виде пятнисто-папулезных высыпаний на коже. В дальнейшем развилась поливалентная аллергия. Привит по возрасту, после введения менингококковой вакцины развился очередной рецидив крупа. Из перенесенных заболеваний: ежемесячные ОРВИ до 7 лет, 2 раза бронхит, ветряная оспа, краснуха.

Наследственность: у матери отмечаются аллергические реакции на лекарства до развития отека Квинке, у бабушки по линии матери – дермато-респираторный синдром, у двоюродного брата – рецидивирующий круп (до 12 лет отмечался до 30 раз), еще у одного двоюродного брата из этой же семьи – частые ОРВИ с явлениями ларингита.

При осмотре предъявляет жалобы на частые ОРВИ, першение в ротоглотке, чихание, нервозность. При осмотре общее состояние средней степени тяжести, самочувствие нарушено: периодически отмечается сухой кашель, нервозность, ринорея, связанная с частым чиханием.

При осмотре: кожные покровы бледные, периорбитальный цианоз, выраженность сосудистого рисунка на коже головы. Мальчик правильного телосложения. Аппетит снижен, физически мало активен. Пальпируются множественные шейные, подчелюстные, подмышечные, паховые лимфоузлы размером 1,0х1,5мм, эластичные, безболезненные, не спаянные с окружающей клетчаткой.

Слизистая ротоглотки с явлениями застойной гиперемии, задняя стенка глотки гипертрофирована, со множеством лимфоидных образований, стекает вязкая слизь. Небные миндалины гипертрофированы, рыхлые, с выделяющимися лакунами Язык тотально обложен бело-желтым густым налетом. Носовое дыхание затруднено, отмечается серозное отделяемое. При перкуссии легких определяется легочной звук с коробочным оттенком. Дыхание в легких жесткое, проводится во все отделы. Тоны сердца звучные, ритмичные, выслушивается систолический шум во II-м межреберье слева и на верхушке, который при физической нагрузке не наростает. Живот мягкий, доступен глубокой пальпации, болезненный в эпигастральной области, печень и селезенка не выступают из-под края реберной дуги. Периодически отмечаются эпизоды диареи. Ребенок вялый, при осмотре мало контактный. В школе успеваемость хорошая, но занимается в основном дома.

При обследовании:

1. В общем анализе крови: Hb-112 г/л; эритроциты - 4,9х10¹²/л; лейкоциты - 8,5х10⁹/л; (лейкоцитарная формула: пал. – 5%, сегм. – 34%, лимф. – 52%, мон. – 1%, эоз. –8%); СОЭ –14 мм/час.

2. В общем анализе мочи патологии не выявлено.

3. При исследовании биоценоза ротоглотки: Staph.aureus–10⁵;Str.haemolyticus–10⁴ ;Enterococcus-10³;E.coli– 10⁴; C.albicans–10⁵;Bacillus– 10⁴; Klebsiella–10⁵;Streptococcus–10⁷ ; Staph.saprophyticus-10⁴ ; Сandidasp. – 10³,Branhamelacatarrhalis–10⁴ . (при нормеStaph.aureus-10¹ -10² ;Str.haemolyticus- 10³ –10⁴ ;Enterococcus- 10¹ -10² ;E.coli- 10¹ -10²; C.albicans- 10¹ -10² ;Bacillus- 10² ; Klebsiella10¹ -10² ;Streptococcus10³ –10⁴ ; Staph.saprophyticus10¹ ; Сandidasp. - 10¹).

4. В мазке из ротоглотки был обнаружен хламидийный (Ch. рneumoniae+Ch.trachomatis) и микоплазменный (M. рneumoniae) антигены. Хламидийные антитела классаIgGбыли обнаружены кCh. Рneumoniaeв титре 1:32 (диагностический – 1:64). Микоплазменные антитела классаIgMв титре 1:800 (диагностический –1:200).

5. Секреторные иммуноглобулины в слюне: sIgA-31 мкг/мл,IgА- 4 мкг/мл,IgM– 23 мкг/мл,IgG– 26 мкг/мл (при норме 14472, 18061, 200,8, 136 соответственно).

6. О нарушении целостности биологических мембран судили по интенсивности ПОЛ, состоящих из продуктов пероксидации: диеновых конъюгат (ДК) - 1,63 (при норме 0,620,03 мкмоль/л), малонового диальдегида (МДА)-3,26 (при норме 1,240,07). Состояние эндогенных систем антиоксидантной защиты оценивали: по общей антиокислительной активности (ОАО)- 0,54 (при норме 0,910,03), уровень токоферола в сыворотке крови (ТФ) -1,86 (при норме (3,240,02).

7. Снижение уровня -ИФН - до 5,8 МЕ/мл (норма 15,41,2).

1. Поставьте клинический диагноз

2. Объясните патогенез имеющихся нарушений

3. Какова возможная динамика процесса?

4. Нуждается ли ребенок в дополнительных исследованиях?

5. Где и как следует реабилитировать и наблюдать больного?

6. Каков план ведения и наблюдения за ребенком?

7. Консультации каких специалистов необходимы для уточнения диагноза и лечения?

V. Мальчик, 15 лет страдает рецидивирующим крупом с 1985г., на момент обследования рецидив крупа отмечался 35 раз, последний в 1999г.. Впервые круп развился в 1 год 3 месяца, в течение последующих 2-х лет повторялся очень часто по 1-2 раза в месяц, затем практически ежемесячно, с 10-летнего возраста 2-3 раза в год. Все случаи рецидива крупа были связаны с ОРВИ. С 1993г. установлен диагноз бронхиальная астма, которая обостряется одновременно с очередным рецидивом крупа. Последняя госпитализация в 18 инфекционное отделение МДГКБ в 1998г., в большинстве случаев больной при рецидиве крупа и обострении БА лечился в домашних условиях.

Из анамнеза известно, что ребенок от 1 беременности, протекавшей без патологии. Роды в срок, естественным путем. Период новорожденности протекал без особенностей. Находился на смешанном вскармливании до 3-х месяцев, затем, в связи с нехваткой молока у матери, был переведен на искусственное вскармливание, после чего обнаружены проявления атопического дерматита. График вакцинации был значительно сдвинут в связи с частыми ОРВИ, после третьей вакцинации АКДС на фоне полного здоровья развился очередной рецидив крупа, в дальнейшем на введение вакцин рецидивов не было. Из перенесенных заболеваний: частые ОРВИ, более 5 раз за год.

При осмотре предъявляет жалобы на частые ОРВИ, частые приступы удушья, постоянное першение в ротоглотке, сохраняющиеся локализованные явления атопического дерматита, сопровождающегося зудом кожных покровов, чувство беспокойства во время приступа удушья и негативное отношение к лечению, так как со слов ребенка «ничего не помогает». При осмотре общее состояние средней тяжести, самочувствие нарушено: периодически отмечается сухой кашель, нервозность, зуд кожи.

При осмотре: кожные покровы бледные, периорбитальный цианоз, юношеские угри на лице и спине, в локтевых сгибах и под коленками – мелкопластинчатое шелушение с небольшими участками гиперемии. Ребенок нормального телосложения и питания. Подкожно-жировой слой развит умеренно, распределен равномерно. Пальпируются множественные шейные, подчелюстные подмышечные, паховые лимфоузлы 0,8х1,3мм, эластичные, безболезненные, не спаяны с окружающей клетчаткой. Слизистые ротоглотки бледно - розового цвета, задняя стенка глотки «блестящая», сухая. Небные миндалины малых размеров, за дужками. Язык тотально обложен бело-желтым густым налетом. Имеются кариозные зубы. Носовое дыхание затруднено, но видимого отделяемого нет. При перкуссии легких определяется коробочный звук. Дыхание в легких жесткое, проводится во все отделы, при глубоком вдохе слышны единичные сухие хрипы. Границы сердца в пределах возрастной нормы. Тоны сердца звучные, ритмичные, выслушивается систолический шум во II-м межреберье слева и вv. точке Боткина, который при физической нагрузке не наростает. Живот мягкий, доступен глубокой пальпации, болезненный в пилородуоденальной зоне, точке желчного пузыря, зоне Шаффара. Периодически отмечается запор. Ребенок эмоционально лабилен, при осмотре нервничает, ладони кистей влажные на ощупь. В нервно-психическом и физическом развитии не отстает от сверстников. В школе успеваемость средняя, занятия пропускает часто по болезни, периодически занимается спортом.

При обследовании: 1.В общем анализе крови: Hb- 124 г/л; эритроциты - 4,8х10¹²/л; лейкоциты - 7,5х10⁹/л; (лейкоцитарная формула: пал. – 3%, сегм. – 31%, лимф. – 49%, мон. – 4%, эоз. –10%); СОЭ –16 мм/час.

2. В общем анализе мочи патологии не выявлено.

3. В лимфоцитах крови выделены антигены вирусов А(H3N2)+В, в сыворотке-антитела к гриппу А(H3N2) в титре 1:640, к гриппу А (H1N1) в титре 1:40, к гриппу В-1:160. После проведения 3-х месячного курса лечения препаратами Виферон в форме свечей + Виферон в форме геля у больного продолжал определяться только антиген гриппа В, титры антител к гриппу А (H3N2) снизились в 4 раза, к гриппу А(H1N1)- остались на том же уровне, к гриппу В наросли в 4 раза. Спустя 3 месяца после проведенного курса лечения продолжал сохраняться антиген гриппа В, антитела к нему и другим антигенам не определялись.

1. Поставьте клинический диагноз

2. Какова возможная динамика процесса?

3. Какие изменения имеются у больного по результатам проведенного обследования?

4. Сделайте заключение по результатам проведенных исследований

5. Составьте алгоритм ведения и наблюдения за больным

6. Где следует лечить больного?

7. Каким специалистом должен наблюдаться больной?