Классификация клинических форм цитомегаловирусной инфекции у детей

Сроки инфицирования	Критерии лабораторной диагностики	Клиническая форма заболевания	Течение	Исходы
Врожденная инфекция а) антенатальное заражение б) интранатальное заражение	Обнаружение у ребенка ДНК CMV в крови и/или АГ СМV в лимфоцитах крови, аnti-CMV IgM, IgG с момента рождения Появление ДНК CMV в крови и/или АГ СМV в лимфоцитах крови, аnti-CMV IgM на 1-м месяце жизни при наличии аnti-CMV IgG у матери и ребенка	1. Сиалоаденит 2. Мононуклеоз 3.Гепатит 4. Энцефалит 5. Нефрит 6. Пневмония 7.Гастроэнтерит 8.Панкреатит 9Экзантема 10.Тромбоцитопения 11.Инаппарантная 12.Генерализованная и другие	Острое (первичная инфекция-клинические проявления в течение 3-х месяцев) Затяжное (клинические проявления до 6 мес.) Хроническое (клинические проявления более 6 мес) Латентное или период активной персистенции вируса (клинические проявления отсутствуют. При активной персистенции в ПЦР определяется ДНК СМV в биологических средах и/или АГ полной репликации вируса в лимфоцитах крови)	Выздоровление а) полное б) с остаточными явлениями в) с резидуальными явлениями Летальный
Приобретенная инфекция постнатальное заражение	Обнаружение ДНК CMV в крови и/или АГ СМV в лимфоцитах крови, аnti-CMV IgM с появлением аnti-CMV IgG у ребенка старше 3 месяцев При раннем постнатальном инфицировании появление маркеров активной репликации СМV на первом мес.жизни при отсутствии маркеров CMV у матери
Неуточненный характер инфицирования

Все вышеизложенное диктует необходимость каждому педиатру знать клинико-эпидемиологические особенности, вопросы ранней клинической и лабораторной диагностики, а также – современные принципы лечения и профилактики ЦМВИ у детей.

Рекомендуемая литература по теме занятия:

Основная:

1. В.Ф.Учайкин, Н.И.Нисевич, О.В.Шамшева «Инфекционные болезни и вакцинопрофилактика у детей», Москва, 2006, 687 стр.

2. В.Ф.Учайкин «Руководство по инфекционным болезням у детей», Москва, 2004, 262-274 стр.

3. В.Ф.Учайкин, О.В.Шамшева «Вакцинопрофилактика. Настоящее и будущее», Москва, 2001, 283-287 стр.

4. Лекции по педиатрии «Патология новорожденных и детей раннего возраста», том 2. Под редакцией В.Ф. Демина, С.О. Ключникова, Г.А. Самсыгиной .- РГМУ.- Москва.- 2002.- 395-404 стр.

Дополнительная:

1. Гранитов В.М. Герпесвирусная инфекция. Н. Новгород. Издательство НГМА 2001 стр. 37.

2. Каражас Н.В. Руководство по лабораторной диагностике цитомегаловирусной инфекции для врачей. М.: Медицина, 1998.- 27с.

3. Русанова Н.Н., Теплова С.Н., Коченгина С.А. Цитомегало-вирусная инфекция у детей.- СПб: Лань, 2001. - 36с.

4. Р.Е.Берман, В.К.Воган. “Педиатрия. Руководство. Инфекционные заболевания. Книга 3”, 1987, 630 стр.

5. Ш. Шерлок, Д. Дули. Заболевания печени и желчных путей. - М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1999. - 864 с.

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ – научиться диагностировать врожденную и приобретенную цитомегаловирусную у детей на основании анамнестических, эпидемиологических и клинических данных, с учетом особенностей цитомегалии у детей в возрастном аспекте; уметь правильно интерпретировать данные лабораторных методов исследований, клинической симптоматики для оценки тяжести заболевания и назначения адекватной терапии.

Разделы, изученные ранее и необходимые для данного занятия (базисные данные).

1. Особенности строения и свойства возбудителя цитомегалии..

2. Основные эпидемиологические особенности цитомегаловирусной инфекции.

3. Основные этапы эмбриогенеза.

4. Анатомо-физиологические особенности детей раннего возраста.

5. Клинико - фармакологические действия противовирусных препаратов.

6. Принципы профилактики инфекционных болезней.

Студент должен знать:

• Основные достижения в изучении цитомегаловирусной инфекции.

• Основные звенья патогенеза.

• Клинические проявления врожденной и приобретенной цитомегаловирусной инфекции.

• Особенности течения и исходы цитомегалии у иммунокомпроментированных детей (больные со злокачественными солидными опухолями, гемобластозами, реципиенты донорских органов, пациенты с системными заболеваниями получающие иммуносупрессивную терапию и др.).

• Диагностику данного заболевания (основные клинико-лабораторные данные).

• Принципы лечения.

• Противоэпидемические мероприятии.

• Профилактику цитомегаловирусной инфекции.

Студент должен уметь:

• соблюдать основные правила работы у постели больного цитомегаловирусной инфекцией;

• собрать анамнез у родителей больного с цитомегалией с оценкой эпидемиологических данных с целью выявления особенностей, свойственных эпидемиологии цитомегаловирусной инфекции;

• осмотреть больного с цитомегалией, с целью выявления основных симптомов заболевания (врожденные пороки развития, симптомы интоксикации, увеличение лимфоузлов, гепатосмпленомегалия, геморрагический синдром, поражения центральной нервной системы и др.);

• отразить данные анамнеза и осмотра в истории болезни с обоснованием предварительного диагноза;

• провести обследование больного;

• назначить лечение и дозированное питание больному в зависимости от возраста, характера процесса, тяжести болезни и выраженности интоксикации;

• провести обследование матери и родственников больного при подозрении на врожденный характер цитомегаловирусной инфекции;

• осуществить основные противоэпидемические мероприятия с лицами, находящимися в контакте с больным цитомегалией, в первую очередь – с членами семьи больного;

• написать эпикриз с оценкой результатов обследования больного, течения болезни, эффективности лечения и рекомендациями на будущее.

Схема обследования больного цитомегаловирусной инфекцией.

При сборе анамнеза нужно выяснить источник заражения. Анамнестические данные могут содержать важнейшую информацию о врожденном или приобретенном характере цитомегаловирусной инфекции.

Необходимо детально изучить акушерский анамнез матери: какая по счёту настоящая беременность, были ли до этого предшествующие беременности, если да, то как они протекали и чем закончились. Важно узнать, не было ли самопроизвольных выкидышей, медицинских абортов, были ли какие-либо осложнения во время предшествующих беременностей.

Пристальное внимание должно быть уделено сбору данных о старших детях (если они имеются). Особенно важной для определения врожденного характера цитомегаловирусной инфекции могут явиться сведения о наличии и характере каких-либо врожденных пороков развития у них.

Собирая информацию о настоящей беременности нужно выяснить, легко ли она наступила. Необходимо расспросить, отмечались ли явления гестоза, угроза выкидыша или какие-либо другие патологические состояния, не переносила ли мать респираторной инфекции во время вынашивания беременности, если да – то на каких сроках. Особое внимание нужно уделить изучению результатов обследования беременной на маркеры внутриутробных инфекций, в первую очередь – цитомегаловирусной. При этом очень важно непосредственно ознакомиться с результатами обследования, изучив соответствующую медицинскую документацию.

Для решения вопроса о приобретенном характере цитомегаловирусной инфекции необходимо выяснить, не находился ли ребенок в контакте с больными ЦМВИ или «носителями» цитомегаловируса. Проводились ли переливания плазмы и препаратов крови. Страдает ли ребенок соматическим заболеванием, сопровождающимся состоянием иммуносупрессии.

При осмотре больного необходимо обратить внимание на общее состояние и самочувствие больного, температуру тела, массу тела и ее соответствие возрастной норме, на наличие признаков незрелости, окраску кожных покровов и видимых слизистых, на наличие желтухи, высыпаний на коже, состояние лимфатических узлов, подкожно-жировой клетчатки, оценить размеры печени, селезенки, наличие симптомов поражения центральной нервной системы. Важнейшее значение имеет выявление возможных врожденных пороков развития.

Выявить изменения со стороны сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, печени, селезенки, почек. Определить характер стула, мочеиспускания. Провести обследование состояния центральной нервной системы.

При наблюдении за больным в динамике заболевания следует оценить тяжесть болезни, принимая во внимание выраженность и длительность симптомов интоксикации, лихорадки, желтухи, геморрагического синдрома, гепатоспленомегалии, лимфаденопатии, поражения центральной нервной системы.

При обосновании диагноза необходимо учитывать результаты лабораторных и инструментальных исследований: обследования крови, мочи и слюны на наличие ДНК CMV (качественного и количественного) в ПЦР; определения АГ ЦМВ в лимфоцитах крови методом моноклональных АТ в РИФ или РНИФ и иммуногистохимическим методом в клетках пораженных органов; серологического обследования на anti-CMV IgM и IgG (качественного и количественного) в ИФА; биохимического анализа крови; ультразвукового исследования; эндоскопии; морфологических исследований ткани печени, слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта; рентгенологических исследований; общих анализов крови и мочи.

При решении вопроса о течении и прогнозе заболевания в случае врожденной ЦМВИ обратить внимание на выраженность симптомов интоксикации, гипотрофии, желтухи, геморрагического синдрома, лимфаденопатии, гепатоспленомегалии, характер и частоту стула, поражения центральной нервной системы. Определить у ребенка наличие осложнений, сопутствующих заболеванию.

Проверьте самоподготовку, отвечая на вопросы тестового контроля и ситуационных задач:

1. Цитомегаловирус имеет следующие антигены:

А) поверхностный S-антиген, сердцевинный С-антиген

Б)соматический О-антиген, капсульный К-антиген, жгутиковый Н-антиген

В) Х-антиген, Y-антиген, R-антиген.

Г) сверхранние антигены - IE (immediate early), ранние антигены – ЕА (early) , поздние антигены – LA (late).

2. У больных цитомегалией вируссодержащие клетки обнаруживают:

А) в слюне

Б) в осадке мочи

В) в спинномозговой жидкости

Г) в печени

Д) в эпидермисе

Е) в крови

Ж) в грудном молоке

З) в сперме.

3. Антитела к цитомегаловирусу у взрослых обнаруживаются в:

А) в 5 – 10% случаев

Б) в 20 – 30% случаев

В) в 70 – 80% случаев.

4. Цитомегаловирусная инфекция является:

А) антропонозом

Б) зоонозом

В) антропозоонозом.

5. Передача цитомегаловируса осуществляется:

А) парентеральным путем

Б) воздушно-пылевым путем

В) трансплацентарным путем

Г) через материнское молоко

Д) воздушно-капельным путем

Е) половым путем.

6. При внутриутробном заражении цитомегаловирус может вызвать:

А) мертворождение

Б) паратрофию

В) врожденные пороки развития

Г) синдром Гассера

Д) синдром Вернике – Манна.

7. При инфицировании цитомегаловирусом ребенка во время прохождения родовых путей или сразу после рождения заболевание может проявиться в виде:

А) локализованных форм цитомегалии

Б) синдрома Аргайлла - Робертсона

В) генерализованных форм цитомегалии

Г) формирования зубов Гетчинсона.

8. Основными морфологическими признаками цитомегалии являются:

А) рассеянные очаги демиелинизации в головном и спинном мозгу

Б) гигантские клетки с внутриядерными включениями, напоминающие совиный глаз.

В) атрофия мотонейронов передних рогов спинного мозга

Г) лимфогистиоцитарные инфильтраты.

9. Инкубационный период при цитомегаловирусной инфекции:

А) составляет 1-3 дня

Б) точно не установлен, по-видимому колеблется от 15 дней до 3 мес.

В) составляет 5 – 7 дней

Г) составляет 1 – 2 года.

10. При заражении цитомегаловирусом в ранние сроки беременности характерны:

А) гибель плода

Б) самопроизвольный выкидыш

В) тампонада перикарда

Г) формирование пороков развития

Д) развитие секреторной диареи.

11. Для врожденной цитомегаловирусной инфекции характерны следующие поражения ЦНС:

А) микроцефалия

Б) микрогирия

В) монопарезы

Г) гидроцефалия

Д) нарушения архитектоники головного мозга с

развитием олигофрении

Е) нарушение слуха и зрения.

12. Для врожденной цитомегаловирусной инфекции характерны пороки развития сердечно-сосудистой системы в виде:

А) незаращения межжелудочковой перегородки

Б) незаращения межпредсердной перегородки

В) фиброэластоза эндокарда

Г) тромбоэмболии легочной артерии

Д) дефектов клапанов аорты

Е) атеросклероза коронарных артерий

Ж) дефектов клапанов легочного ствола.

13. При заражении цитомегаловирусом в поздние сроки беременности у новорожденного наиболее характерны следующие симптомы:

А) желтуха

Б) гепатоспленомегалия

В) геморрагическая пурпура

Г) симптом Бабинского

Д) симптом Моро.

14. При инфицировании на поздних сроках беременности наиболее характерны следующие клинические варианты течения врожденной ЦМВИ:

А) тяжелый генерализованный процесс с развитием гепатита , энцефалита, пневмонии, хориоретинита, тромбоцитопенической пурпуры, нередко заканчивающийся летально в первые 2 недели после рождения

Б) легкое течение без признаков генерализации с изолированным поражением того или иного органа

В) формирование множественных врожденных пороков развития

Г) абортивное течение

Д) бессимптомное течение

Е) формирование врожденных пороков развития отдельных органов и систем.

15. Приобретенная цитомегалия развивается в случае:

А) инфицирования цитомегаловирусом в родах

Б) инфицирования цитомегаловирусом на ранних сроках беременности

В) инфицирования цитомегаловирусом сразу после рождения от матери или обслуживающего персонала

Г) инфицирования цитомегаловирусом на поздних сроках беременности

Д) при переливании препаратов крови, содержащих цитомегаловирус.

16. Приобретенная цитомегаловирусная инфекция у детей чаще всего протекает:

А) с изолированным поражением слюнных желез

Б) с поражением отдельных органов (интерстициальная пневмония, гепатит и др.).

В) в генерализованной форме

Г) в форме инфекционного мононуклеоза

Д) в виде пороков развития органов и систем.

17.Для ЦМВ-мононуклеоза характерны:

А) лихорадка

Б) перитонеальные симптомы

В) увеличение шейных лимфатических узлов

Г) приступообразный сухой кашель

Д) гепатоспленомегалия

Е) тонзилофарингит, редко – наложения на миндалинах

Ж) звездчатая сыпь тромбгеморрагического характера с участками некроза в центре

З) появление в периферической крови лимфомоноцитоза и/или атипичных мононуклеаров

И) положительная проба на гетерофильные АТ

К) отрицательная проба на гетерофильные АТ.

18. Интерстициальная пневмония у детей с цитомегаловирусной инфекцией проявляется:

А) одышкой

Б) цианозом

В) упорным коклюшеподобным кашлем

Г) осиплостью голоса вплоть до полной афонии

Д) ежедневными повышениями температуры до 39-40º С

в течение 2-4 и более недель.

Е) шумным стенотическим дыханием

Ж) грубым «лающим» кашлем.

19.Этиология цитомегаловирусной инфекции устанавливается при:

А) обнаружении anti – HAV IgM в сыворотке крови

Б) обнаружении anti-CMV IgM, IgG в сыворотке крови

В) положительном результате реакции Гофф-Бауэра

Г) обнаружении ДНК HBV в гепатоцитах

Д) обнаружении ДНК ЦМВ в крови, слюне, моче

Е) положительном результате реакции Томчика

Ж) обнаружении АГ ЦМВ в лимфоцитах крови или в биологическом материале

З) положительном результате реакции Пауля-Буннеля- Давидсона.

20. Для этиотропного лечения цитомегаловирусной инфекции используются:

А) фторхинолоны

Б) препараты рекомбинантного интерферона альфа

В) ингибиторы протеолиза

Г) индукторы интерферона

Д) внутривенные иммуноглобулины

Е) ганцикловир

Ж) ацикловир

З) фоскорнет

И) валтрекс.

21. Для активной иммунизации против цитомгаловирусной инфекции разрабатываются следующие виды вакцин:

А) анатоксины

Б) убитые

В) живые

Г) рекомбинантные

Д) ДНК-вакцины.

Проверьте правильность ваших ответов:

1. – Г; 2. - А, Б, В, Г, Е, Ж,З ; 3. – В; 4. – А;

5. - А, В, Г, Д, Е; 6. - А, В; 7. - А, В; 8. – Б, Г; 9. – Б;

10. - А, Б, Г; 11. - А, Б, Г, Д, Е; 12. - А, Б, В, Д, Ж;

13. - А, Б, В; 14. - А, Б. Г, Д; 15. - А, В, Д; 16. - А, Б, Г;

17. – А, В, Д, Е, З, К; 18. - А, Б, В, Д; 19. - Б, Д, Ж;

20. - Б, Г, Д, Е, И; 21. - Б, В, Д, Г.

Сумма эталонных ответов – 70

Расчет оценки ответа студента:

А (сумма правильных ответов)

К (коэффициент усвоения) = ——————————————

Б (сумма эталонных ответов)

При К ниже 0,7 оценка неудовлетворительно

— “ — = 0,7-0,79 - удовлетворительно

— “ — = 0,8-0,89 - хорошо

— “ — = 0,9-1,0 – отлично

Ответьте на вопросы задач

1. Ребенок от 4-й беременности. Предшествующие беременности закончились самопроизвольными выкидышами. Настоящая беременность также протекала с угрозой выкидыша. Во время беременности у матери была обнаружена ДНК CMV в крови, моче, слюне. Роды самостоятельные, преждевременные (на 37-38 неделе). Масса тела при рождении 2650 гр., длинна тела – 46 см, оценка по Апгар 5/6 баллов. При обследовании ребенка после рождения выявлена гидроцефалия, незаращение межжелудочковой и межпредсердной перегородок, расщепление твердого неба, отмечалась гепатоспленомегалия.

1. Указать предположительный клинический диагноз.

2. На основании каких клинических симптомов можно поставить данный диагноз?

3. Какие исследования следует провести для подтверждения диагноза?

4. Консультации каких специалистов понадобятся для определения объема дополнительных исследований и уточнения тактики лечения?

5. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз?

II. Ребенок 7 лет, получил обширные ожоги тела. По тяжести состояния было проведено переливание свежезамороженной плазмы.

Через 1,5 месяца после выписки из стационара состояние ребенка ухудшилось. Отмечалось постепенное повышение температуры тела, появились желтушность кожи и склер, боли в горле при глотании, увеличились шейные лимфатические узлы, а также печень и селезенка, потемнела моча и обесцветился кал. Отмечались головные боли, анорексия, боли в животе, чувство слабости и недомогания. Слизистая оболочка ротоглотки была умеренно гиперемирована, отечна, небные миндалины увеличились.

При обследовании в периферической крови были выявлены лимфомоноцитоз и атипичные мононуклеары, в биохимическом анализе крови - повышение уровня конъюгированного билирубина, активности щелочной фосфатазы, АлАТ, АсАТ. В сыворотке крови обнаружены anti-CMV IgM.

1. Указать предположительный клинический диагноз.

2. На основании каких клинических симптомов можно поставить данный диагноз?

3. Какие исследования следует провести для подтверждения диагноза?

4. Консультации каких специалистов понадобятся для определения объема дополнительных исследований и уточнения тактики лечения?

5.С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз?

III. Девочка 6 лет. Росла, развивалась без особенностей. В 6 лет появились жалобы на периодические боли в животе, тошноту, по поводу которых к врачу не обрались, не обследовались. На этот момент, в апреле 2006 г. впервые обратили внимание на желтушность склер, кожи. Осмотрена участковым педиатром, выявлено увеличение печени. Госпитализирована в инфекционно-боксированное с направляющим диагнозом: гепатит неуточненной этиологии.

При поступлении состояние было средней тяжести. Аппетит снижен. Беспокоили периодические боли в животе, тошнота. Склеры - субиктеричные. Печень + 4 см +5 см + в/3. Селезенка + 3 см.

В биохимическом анализе крови отмечалось умеренное повышение уровня АлТ и АсАТ.

По данным УЗИ печень увеличена. Паренхима повышенной эхогенности, неоднородна. Селезенка увеличена.

Обследование ребенка на вирусы гепатитов А, В, С, G,TT, токсоплазмоз, вирусы герпесаI/IIтипа, Эпштейна-Барр вирус, вирус герпеса 6 типа дало отрицательные результаты.

В сыворотке крови выявлены высокие титры anti-CMV IgG, anti-CMV IgM не обнаружены. В крови, моче и слюне определялась ДНК CMV

1. Указать предположительный клинический диагноз.

2. На основании каких клинических симптомов можно поставить данный диагноз?

3. Какие исследования следует провести для подтверждения диагноза?

4. Консультации каких специалистов понадобятся для определения объема дополнительных исследований и уточнения тактики лечения?

5. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз?

Тест-задача.

Девочка А., 2 мес. (05.10.2006 г.р.). От 1 беременности, протекавшей на фоне угрозы прерывания на сроке 5-6 недель, пиелонефрита на 34-35 нед. Роды 1 на сроке 37 недель. Масса тела при рождении 2750 г, длина тела 50 см. Оценка по шкале Апгар 8-9 б. Состояние ребенка с рождения относительно удовлетворительное. На 2 сут. появилась желтушность кожных покровов. В биохимическом анализе крови, взятом в роддоме (пуповинная кровь) общий билирубин 20 мкмоль/л, непрямой 12. Из роддома выписана под наблюдение участкового педиатра. Получала желчегонные препараты, на фоне которых желтуха нарастала. В возрасте 3 нед. Появилась лихорадка до 37,8⁰С, трехкратно отмечалось срыгивание с прожилками крови. Ребенок был госпитализирован в инфекционное отделение стационара по месту жительства. В отделении появилось сукровичное отделяемое из носа, кровоточивость из мест инъекций. 27.10.06. была переведена в отделение реанимации ОДКБ в тяжелом состоянии. Тяжесть состояния была обусловлена геморрагическим синдромом, гипербилирубинемией (общий билирубин 134 мкмоль/л, прямой 99 мкмоль/л), неврологической симптоматикой. При обследовании был поставлен диагноз: врожденный гепатит, вероятно, ЦМВ-этиологии. Атрезия желчевыводящих путей? ДВС-синдром, фаза гипокоагуляции. Постгеморрагическая анемия. Перинатальное поражение ЦНС в форме синдрома двигательных нарушений, гипертензионно-гидроцефального синдрома. Ангиопатия сетчатки II ст. по гипоксически-отечному типу. Кардиопатия.

04 декабря 2006 г. с диагнозом: атрезия желчевыводящих путей госпитализирована в отделение абдоминальной хирургии РДКБ для обследования и лечения.

При поступлении жалобы на желтушность кожных покровов, кашель, обесцвеченный стул, темную мочу. Состояние тяжелое. Самочувствие страдает: беспокойная, капризная. Кожные покровы иктеричные, отмечаются мелкие экхимозы на кистях, стопах (в местах инъекций). В области медиальной лодыжки правой стопы определяется дефект мягких тканей 0,6х0,4 см, с перифокальным отеком и умеренной гиперемией. Склеры иктеричные. Подкожная клетчатка развита недостаточно, распределена равномерно. Тургор тканей снижен. Лимфатические узлы не пальпируются. Головы округлой формы. Большой родничок 1,5х1,5 см, не выбухает. Швы черепа сомкнуты. Движения в суставах сохранены в полном объеме, безболезненные. Мышечная дистония. Дыхание через нос не затруднено, отделяемое из носовых ходов отсутствует. ЧД 30-32 в мин. Аускультативно дыхание пуэрильное, равномерно проводится во все отделы, хрипов нет. Область сердца визуально не изменена. Тоны сердца ясные, ритмичные, патологические шумы не выслушиваются. ЧСС 128 уд. в мин. Видимые слизистые чистые, влажные, иктеричные. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, доступен глубокой пальпации во всех отделах. Печень +4 см, +3 см. в/3, плотно-эластичная, безболезненная. Селезенка +3,5 см, плотно-эластичная, безболезненная. Стул регулярный, кашицеобразный, ахоличный без патологических примесей. Область почек визуально не изменена. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Моча темного цвета. Диурез адекватный. Наружные половые органы сформированы правильно по женскому типу, без признаков воспаления. Сознание ясное. Реакция на осмотр негативная. Очаговой и менингеальной симптоматики нет.

По данным общего анализа крови отмечалась анемия 1 ст. (Нв 95 г/л, Эр 3,06х10¹²/л, лейкоцитоз до 13,6х10⁹/л, лимфоцитоз до 51 %, ускорение СОЭ до 20 мм/ч.

По данным биохимического анализа крови отмечалось снижение альбумина до 32 г/л, повышение уровня общего билирубина до 282,7 мкмоль/л, прямого до 173,5, АЛТ до 211,5 ед/л (норма до 42 ед/л), АСТ до 336,1 ед/л (норма до 45 ед/л), ЩФ до 1376 ед/л (при норме до 1070 ед/л), ГГТП до 745 ед/л (при н до 60 ед/л).

По данным коагулограммы отмечалось снижение фибриногена до 1,8 г/л, ПИ - до 69 %.

По данным УЗИ: печень увеличена. Передне-задний размер правой доли 70 мм, левой 33 мм. Паренхима повышенной эхогенности. Стенки внутрипеченочных желчных протоков и артериального бассейна резко утолщены. Контуры ровные. Поджелудочная железа не визуализируется. Селезенка увеличена. Размеры 65х24 мм. Паренхима повышенной эхогенности, однородная. Желчный пузырь визуализируется в типичном месте в виде анэхогенного образования 8х3 мм. Почки расположены типично. Размеры: левая почка 49х22(7), правая почка 44х21(6). Контуры волнистые. Паренхима умеренно повышенной эхогенности. ЧЛС не расширена. Свободной жидкости в брюшной полости нет. Подключичный катетер визуализируется в просвете правой внутренней яремной вены до угла нижней челюсти. Заключение: ЭХО-признаки атрезии ЖВП, гепатоспленомегалии. 27 декабря выполнена операция (портоеюностомия по Касаи), получено отделение желчи. По данным биопсии печени выявлены следующие изменения: капсула печени тонкая. Дольковая структура с тенденцией к нарушению: определяются неполные и полные ложные дольки, окруженные фиброзированными портальными трактами и фиброзными порто - портальными неполными и полными септами. В фиброзированных портальных трактах определяется пролиферация желчных протоков с наличием немногочисленных желчных тромбов в их просветах, умеренная смешанноклеточная инфильтрация. Гепатоциты с признаками белковой дегенерации. Определяются многочисленные внутриклеточные и интраканаликулярные желчные стазы. Встречаются единичные моноцеллюлярные некрозы гепатоцитов с лейкоцитарной реакцией. Проведено иммуногистохимическое исследование материала. При ИГХ исследовании с моноклональными АТ к АГ ЦМВ - определяются многочисленные гепатоциты с положительной реакцией в цитоплазме. В послеоперационном периоде отмечалось некоторое уменьшение желтухи, появился окрашенный стул, моча приобрела обычный цвет. Однако сохранялось повышение уровня трансаминаз: АЛТ до 238,2 ед/л, АСТ до 231,7 ед/л.

Учитывая положительную реакцию с моноклональными АТ к АГ ЦМВ в биоптате печени, ребенок обследован на цитомегаловирус методом ИФА, выявлены АТ класса IgM к CMV; и антитела класса IgG к CMV (102,8 au/ml при норме до 15). Выполнено исследование крови, мочи и слюны методом ПЦР, цитомегаловирус обнаружен во всех средах (в крови 3,7 lg копий CMV/10⁵кл (норма менее 1). Проведено обследование ребенка на вирусы гепатитов А, В, С, G, TT, токсоплазмоз, вирусы герпеса I/II типа, Эпштейна-Барр вирус, вирус герпеса 6 типа, маркеры аутоиммунного гепатита – результаты отрицательные. Уровень α1-антитрипсина, церулоплазмина в пределах нормы.

При обследовании матери выявлены anti-CMV IgM и IgG и ДНК ЦМВ в крови, моче, слюне.

В ходе динамического наблюдения в течение 6 месяцев клинико-лабораторные показатели оставались без существенных изменений.

Ответьте на поставленные вопросы:

1. Поставьте развернутый клинический диагноз.

2.На основании каких клинических симптомов поставлен предварительный диагноз?

3. На основании каких клинико-лабораторных и инструментальных исследований был поставлен клинический диагноз?

4. Назовите возможный источник и путь заражения?

5. Чем подтверждается вывод об источнике заражения?

6.На основании каких данных можно судить о сроках инфицирования?

7. Какие ведущие симптомы определяли тяжесть заболевания?

8. Какие еще патологические состояния у данного ребенка (кроме поражения печени) могут быть связаны с внутриутробной цитомегаловирусной инфекцией?

9. Является ли характерным для данного заболевания формирование полиорганного поражения?

10. От чего зависит вовлечение в патологический процесс и характер поражения тех или иных органов и систем при врожденной цитомегаловирусной инфекции?

11. Какой симптомокомплекс наиболее характерен для врожденной цитомегаловирусной инфекции при инфицировании плода в поздние сроки беременности?

12. Какова цель проведенного оперативного вмешательства?

13. Каков прогноз заболевания у данного ребенка? Существуют ли способы его улучшения?

14. Какие этиотропные средства могут быть использованы в данном случае для борьбы с цитомегаловирусной инфекцией?

15. Какие методы профилактики могут быть эффективны для предупреждения подобных заболеваний?

Эталоны ответов к тест-задаче

1. Врожденная цитомегаловирусная инфекция. Врожденный хронический ЦМВ-гепатит с формированием порока развития (атрезия) желчевыводящих путей. Формирующийся билиарный цирроз печени. Перинатальное поражение ЦНС: синдром двигательных нарушений, гипертензионно-гидроцефальный синдром. Ангиопатия сетчатки II ст. по гипоксически-отечному типу. Кардиопатия.

2. Появление с первых дней жизни желтухи, нарастающих симптомов интоксикации, гепатоспленомегалии, выраженного геморрагического синдрома.

3. Прогредиентное нарастание клинических проявлений и ухудшение состояния ребенка. В анализах крови – гипоальбуминемия, повышение активности гепатоцеллюлярных (АлАТ, АсАТ) и холестатических (ГГТП, ЩФ) ферментов, гипербилирубинемия, анемия, снижение протромбинового индекса, уровня фибриногена. Ультразвуковая картина исследования печени: уплотнения и неоднородность ткани. Результаты морфологического исследования ткани печени, выявившего признаки хронического гепатита и формирующегося билиарного цирроза печени. Этиология заболевания подтверждена выявлением в сыворотке крови антител к цитомегаловирусу, ДНК ЦМВ - в крови, моче и слюне, а также позднего антигена цитомегаловируса (CMV LA) в гепатоцитах при отрицательных результатах обследования на вирусные гепатиты и другие гепатотропные инфекции и нормальных показателях α1-антитрипсина и церулоплазмина.

4. Источником инфицирования является мать ребенка. Заражение произошло внутриутробно.

5. Выявлением у матери anti-CMV IgM и IgG в сыворотке крови и ДНК ЦМВ в крови, моче, слюне.

6. О внутриутробном инфицировании свидетельствует появление всех симптомов заболевания сразу после рождения, а также формирования порока развития (атрезии желчевыводящих путей), приведшего к формированию билиарного цирроза печени.

7. Выраженные симптомы интоксикации, геморрагический синдром, нарушение белково-синтетической функции печени, развившиеся на фоне сформировавшегося внутриутробно билиарного цирроза печени.

8. Перинатальное поражение ЦНС в форме синдрома двигательных нарушений, гипертензионно-гидроцефального синдрома. Ангиопатия сетчатки II ст. по гипоксически-отечному типу. Кардиопатия.

9. Да. Цитомегаловирус тропен к различным тканям и органам.

10. От сроков инфицирования плода и характера инфицирования матери (первичное инфицирование во время беременности, либо результат перехода стадии носительства ЦМВ в стадию развивающегося инфекционного процесса во время беременности). Различают бласто- и эмбриопатии, а также ранние фетопатии, возникающие при инфицировании на ранних сроках гестации (I-II триместр) – с первой недели до шести месяцев, характеризующиеся формированием системной патологии, пороками развития или прерыванием беременности. Для поздних фетопатий (инфицирование беременной в последнем триместре) характерно развитие манифестной воспалительной реакции с поражением различных органов и систем – гепатита, энцефалита, пневмонии, хориоретинита, тромбоцитопенической пурпуры и др.

Выраженные клинические проявления заболевания у ребенка возникают, как правило, при первичном заражении беременной ЦМВ. При реактивации ЦМВИ у беременной часто наблюдаются бессимптомные формы заболевания ребенка. Однако, у такого ребенка в отдаленные сроки могут возникать различные изменения состояния здоровья: ММД, задержка психомоторного развития, нарушение слуха, строения зубов и др.

11. Особенно характерна триада симптомов: желтуха, гепатоспленомегалия, геморрагическая пурпура.

12. Оперативное вмешательство (портоеюностомия по Касаи) проведена для восстановления пассажа желчи.

13. Прогноз крайне серьезный. Радикальным способом лечения может явиться лишь трансплантация печени.

14. Ингибиторы репликации вирусной ДНК: ганцикловир, фоскарнет, валтрекс, ацикловир, препараты рекомбинантного интерферона альфа: виферон или парентеральные формы, индукторы интерферона, в том числе циклоферон, ганцикловир, внутривенные иммуноглобулины (Октагам, Иммобио, Пентаглобин и др.), особенно – специфический противоцитомегаловирусный иммуноглобулин Цитотект. Применение препаратов рекомбинантного интерферона альфа и индукторов интерферона будет противопоказано после пересадки печени из-за опасности отторжения трансплантата.

15. Обследование доноров и беременных на маркеры активной цитомегаловирусной инфекции, вакцинопрофилактика.