Худший из плохих

Неразборчивое использование противомикробных лекарств способствует развитию резистентных микроорганизмов и изменяет нормальную флору кишечника, в результате чего могут возникать грибковые инфекции и наблюдаться чрезмерное образование резистентных бактерий; может возрастать риск рецидива; увеличиваться период, в который инфицированный пациент может заражать других; а также может быть затруднен последующий бактериологический диагноз [16].

Особое беспокойство вызывают продукты, содержащие неомицин, стрептомицин или дигидрострептомицин, хлорамфеникол и/или один из многих сульфаниламидных препаратов. Британский национальный фармакологический справочник, в который не входят комбинированные противодиарейные продукты с содержанием антибиотиков, указывает, что «антибиотики и сульфаниламиды, как правило, не нужны при простом гастроэнтерите, даже если есть подозрение на его бактериальное происхождение, поскольку и без такой терапии симптомы обычно исчезают довольно быстро.... Не рекомендуется стандартное применение сульфаниламидов в лечении "диареи путешественников", так как существует риск появления сыпи и агранулоцитоза. При желудочно-кишечных инфекциях следует полностью избегать использования таких плохо всасываемых лекарств, как дигидрострептомицин, неомицин и сульфагуанидин. Они не укорачивают, а продлевают время лечения диареи» [17].

Противомикробные и сульфаниламидные лекарства, встречающиеся в противодиарейных препаратах: бацитрацин хлорамфеникол клефамид колистин дигидрострептомицин дилоксанида фуроат фрамицетин фуразолидон метронидазол налидиксовая кислота неомицин нифуроксазид окситетрациклин паромомицин фталилсульфацетамид фталилсульфатиазол пиромидовая кислота полимиксин В полиноксилин салицилазосульфапиридин стрептомицин сукцинилсульфатиазол сульфадимидин сульфадиазин сульфагуанидин сульфагуанол сульфаметоксазол сульфасалазин сульфатиазол триметоприм

Из-за своей потенциальной токсичности анитибиотики-аминогликозиды, такие как неомицин, стрептомицин или дигидрострептомицин, в принципе должны использоваться только для лечения серьезных инфекций [18]. Стрептомицин - это антибиотик, который по-прежнему играет важную роль в лечении туберкулеза. Теоретически он потенциально активен против широкого спектра бактерий; однако проводят связь с его повсеместным использованием и ненадлежащим применением и развитием широкомасштабной резистентности к нему бактерий, вызывающих туберкулез[19]. Дигидрострептомицин используют редко, так как он с большей вероятностью, чем стрептомицин, вызывает частичную или полную потерю слуха[20].

Всемирная Организация Здравоохранения на основе тщательного анализа современной научной литературы делает вполне определенный вывод об отсутствии доказательств того, что неомицин, стрептомицин или дигидрострептомицин эффективны в лечении диареи, независимо от ее причины [21]. Наоборот, эти лекарства отвлекают внимание и ресурсы от более важных аспектов лечения диареи: регидратации, правильного питания, надлежащих антибиотиков для лечения дизентерии. По словам ВОЗ, "нельзя оправдать производство и продажу этих продуктов"[22].

Хлорамфеникол (Левомицетин) - это сильный, недорогой антибиотик, который - к сожалению - получил широкую известность из-за своей способности вызывать жизнеугрожающие нарушения кроветворной функции (апластическая анемия), и "должен даваться только тогда, когда нет подходящей альтернативы, и никогда не использоваться для легких инфекций" [23]. В последнем издании учебника "Фармакологические основы терапии" Гудмана и Гилмана [Goodman and Gilman] крупным шрифтом указано, что хлорамфеникол "никогда не следует применять в неопределенных ситуациях или при заболеваниях, которые можно легко, безопасно и эффективно лечить другими противомикробными средствами"[24]. Обычно хлорамфеникол используют при лечении брюшного тифа и паратифа, а также при менингите[25]. Поскольку препарат недорогой, поскольку его легко употреблять и поскольку при правильном использовании для серьезных состояний типа менингита риск жизнеугрожающих побочных эффектов ниже, чем риск летального исхода[26], к хлорамфениколу следует прибегать при тяжелых инфекциях, особенно - в развивающихся странах. Как говорится в одном из авторитетных учебников "Антибиотики в тропиках", "хлорамфеникол не следует давать при тривиальных инфекциях, которые можно без риска лечить менее опасными препаратами"[27].

Реклама комбинированного продукта Ломофен, содержащего фуразолидон, дифеноксилат и атропин в издании фирмы Searle «Новое в лечение диареи» [Diarrhoea Update], Индия, 1991 г.

Первый сульфаниламидный препарат поступил на рынок лекарств в середине 1930-ых гг. С тех пор было создано много сульфаниламидов, которые обычно оказывают в организме бактериостатическое действие (т.е. препятствуют размножению бактерий). Однако их широкий спектр действия стал сужаться вследствие распространения резистентности, что привело к снижению клинического использования сульфаниламидных препаратов [28]. Сульфаниламиды, которые плохо всасываются в желудочно-кишечном тракте (например, сульфагуанидин, сукцинилсульфатиазол и фталилсульфатиазол) долгое время использовались в лечении диареи. При этом данные об их эффективности отсутствуют[29]. Кроме того, имеются "многочисленные и разнообразные" побочные эффекты. Общий показатель частоты неблагоприятных реакций составляет около 5%[30]. ВОЗ заключает, что поскольку отсутствует эффективность и существует озабоченность в отношении безопасности, "в лечении диареи или дизентерии не оправдано использование плохо всасывающихся сульфаниламидных препаратов или системно всасывающихся сульфаниламидов, за исключением ко-тримоксазола [комбинация сульфаметоксазола и триметоприма][31]."