Vі. Показання і техніка інтубації постраждалого, застосування альтернативних методів забезпечення прохідності дихальних шляхів за допомогою маски, ларингеальної трубки, комбіт’юба.

. Інтубація трахеї

Показання:

• проведення СЛР;

• зниження (сатурації) р02 нижче 60-70 мм.рт. ст., зростання РаС02 до рівня 55-60 мм рт. ст. і вище;

• частота дихання менше 7 чи більше 40 за хвилину (брадіпное та тахіпное);

• апное;

• диспное;

• прогресуючий набряк верхніх дихальних шляхів, що неорегується консервативними методами;

• неконтрольована салівація та бронхорея (алкогольна інтоксикація, отруєння ФОС);

• неможливість підтримувати прохідність дихальних шляхів іншими способами;

• коми за винятком гіпоглікемічної у випадку її швидкої регресії;

• загроза зупинки дихання і серцевої діяльності (сепсис, важкий опік тощо);

• проведення бронхоскопії.

Протипоказання:

для інтубації через рот — розрив трахеї, пошкодження обличчя;

для інтубації через ніс —див. введення повітроводу.

Знеболення: у відділеннях інтенсивної терапії препарати для введення наркозу і м'язевий релаксант (в ургентному випадку короткої дії — сукцинілхолін, з недеполіризучих — мівакурин), седативні засоби, якщо заплановано інтубувати пацієнта зі збереженою свідомістю — виконайте зрошення дихальних шляхів місцевими анестетиками (10%-ний аерозоль лідокаїну), блокада ваго — вагальних рефлексів — введення атропіну (0,1 % — 0,5 мл).

Оснащення:

• ларингоскоп з набором клинків;

• дихальний мішок типу Амбу;

• кисень;

• відсмоктувач;

• набір ендотрахеальних трубок різного діаметру (6,0-8,0 мм);

• провідник для ендотрахеальної трубки;

• ротові та носові повітропроводи;

• набір для проведення пункції перстневиднощитовидної мембрани;

• арингеальна маска.

Техніка виконання

Інтубація через рот

1). Перевірте манжету ендотрахеальної трубки: введіть повітря (приблизно 10 мл), якщо манжета ціла, перед введенням видаліть повітря.

2). Перевірте ларингоскоп — чи підходить клинок, чи горить лампочка.

3). Проведіть преоксигенацію через маску.

4). Видаліть ротовий повітровід, якщо він встановлений.

5). Відкрийте рот пацієнта правою рукою; якщо він у свідомості, попросіть відкрити рот якомога ширше. (мал. 18)

6). Візьміть ларингоскоп у ліву руку.

7). Обережно введіть клинок ларингоскопа у ротову порожнину, не торкаючись зубів (можливе ушкодження) (мал. 19).

8). Введіть клинок по спинці язика, поки не відкриється голосова щілина (мал. 20-22).

9). Розташуйте кінець клинка:

• якщо це вигнутий клинок — між коренем язика та надгортанником, піднімаючи корінь язика, виводиться гортань, голосові зв'язки та проводиться інтубація трахеї інтубаційною трубкою зі здутою манжетою за голосові зв'язки (мал. 23);

• якщо це прямий клинок — захоплюється надгортанник, виводяться голосові зв'язки і проводиться інтубація трахеї (надгортанник притискується до верхньої стінки ротоглотки та таким чином візуалізуються зв'язки; цей метод вважається більш травматичним порівняно з використанням косого клинка).

10). Зафіксуйте ліве зап'ястя, підніміть рукоятку ларингоскопа до уявного орієнтира над лівою ступнею пацієнта для звільнення голосових зв'язок. Уникайте надлишкових рухів у лівому зап'ястку назад і нагору, щоб попередити пошкодження зубів.

11). Введіть інтубаційну трубку зі здутою манжеткою по вигину клинка ларингоскопа; заведіть манжету за голосові зв'язки, після чого помічник витягує зонд (провідник, стилет) з інтубаційної трубки. Не вводьте трубку глибоко у трахею з провідником.

12). Роздуйте манжету повітрям (5-10 мл).

13). Зафіксуйте трубку.

14). При можливості приєднайте монітор для визначення рСО₂ у повітрі, що видихає пацієнт. 15). Спостерігайте за рухами грудної клітки.

16). Вимірюйте рСО₂ у видихуваному повітрі як мінімум протягом дихальних рухів — саме так можна пересвідчитися, що видихуване повітря надходить з легень, а не з роздутого при інтубації шлунка.

17). Проведіть аускультацію легень з двох сторін. Перед аускультацією необхідно пересвідчитися, чи не потрапляє повітря у шлунок. Для цього розмістіть фонендоскоп в області шлунку (наявність булькотіння свідчить про неправильне розміщення ендотрахеальноїтрубки).

18). Пам'ятайте: частою помилкою є недостатнє відкриття рота, що поряд з утрудненням проведення ларингоскопії підвищує ризик ушкодження язика: огляд голосових зв'язок легко виконується за допомогою прямого клінка Міллера, при цьому введення ендотрахеальної трубки утруднено, для цього відтягують правий кут рота і переміщують ендотрахеальну трубку від правих молярів ближче до центра.

Ознаки правильного розміщення інтубаційної трубки:

• пряма візуалізація (трубка знаходиться між голосових зв'язок);

• аускультативно дихання однакове з обох боків грудної клітки та відсутність звуків в епігастральній ділянці;

• симетричне збільшення об'єму грудної клітки на вдиху;

• запотівання трубки;

• відсутність кишкового вмісту в ендотрахеальній трубці;

• капнографія: вміст СО₂ в кінці видиху (ЕtCO₂) та хвиля на екрані капнографа.

• пульсоксигемометрія: наявність пульсації на панелі пульсоксиге-мометра, відсутність падіння насичення гемоглобіну киснем.

Інтубація через ніс

1). Інтубацію через ніс звичайно виконують у пацієнта зі збереженою свідомістю, спонтанним диханням, а також якщо необхідно уникнути ви­конання ларингоскопії (перелом шийного відділу хребта тощо).

2). Перевірте роботу джерела світла ларингоскопа.

3). Підготуйте ніздрі так само, як і для введення носового повітроводу.

4). Використовуйте носовий повітровод для розширення ніздрів; для цього використовується ендотрахеальна трубка на розмір менше, ніж найбільший носовий повітровод, що можливо ввести через ніс.

5). Змажте кінець і манжету інтубаційної трубки (без твердого зонда) гелем, що містить лідокаїн, крім того, розм'якшіть кінець трубки, опустивши її у теплий розчин на 3 хвилини, і обережно зігніть на відстані приблизно 3 см від кінця для полегшення проведення її під надгортанником.

6). Обережно введіть трубку в ніс, проведіть її, як повітровод, обережно розігніть шию при утрудненні проходження трубки.

7). При наближенні трубки до голосових зв'язок спостерігається конденсація вологи на внутрішніх стінках інтубаційної трубки.

8). Попросіть пацієнта дихати глибше й обережно просуньте трубку через зв'язки в той час, коли вони будуть відкриті при вдиху, при цьому пацієнт втратить голос.

9). Роздуйте манжету, упевніться в правильному положенні ендотрахеальної трубки і зафіксуйте її так само, як при інтубації через рот.

Важка інтубація

За визначенням Американської асоціації анестезіологіє, важка інтубація — це клінічна ситуація, коли досвідчений анестезіолог стикається з труднощами проведення вентиляції і/чи інтубації хворого більш ніж при трьох спробах або протягом більш ніж 10 хвилин.

Частота важкої інтубації трахеї складає від 3 до 18 %.

Використовують класифікацію важкої інтубації, запропоновану Lеhаnе, яка ґрунтується на описанні голосових зв'язок при ларингоскопії:

• І клас: голосові зв'язки видно повністю (мал. 24);

• II клас: голосові зв'язки видно частково (мал. 25);

• III клас: видно тільки надгортанник (мал. 26);

• IV клас: надгортанник не візуалізується (мал. 27).

Важливим моментом для зменшення ризику ускладнень важкої інту-6ації є переднаркозна оцінка стану дихальних шляхів пацієнта та ризику важкої інтубації, що сьогодні дозволяє в 92 % випадків прогнозувати тяжку інтубацію та вжити відповідних заходів.

В оцінку стану дихальних шляхів пацієнта входять: збір анамнезу, фізікальне обстеження, за необхідності (за умови високого ризику важкої інтубації) — використання спеціальних методів (фіброларинготрахеоскопія).

Збір анамнезу анестезіологом повинен включати питання щодо можливих попередніх випадків загальної анестезії та можливих ускладнень, наявність операцій, травм, опіків в області обличчя, глотки, гортані, шиї, епізодів порушень дихання (об'ємні процеси гортані та/або стравоходу, стигми дисембріогенезу).

Фізікальне обстеження включає оцінювання дихальних резервів хворого, наявність рубців на шиї, ожиріння, розміри шиї, стан та морфологію зубів, розміри язика, здібність хворого відкривати рота, об'єм рухів голови і шиї.

До прогностичних критеріїв важкої інтубації належать:

• чоловіча стать;

• вік 40-59 років;

• набряки;

• зайва маса тіла (індекс маси тіла > 25 кг/м²) (ІМТ = маса тіла в кг, поділена на квадрат росту в метрах);

• маленька відстань між зубами за умови максимального розкриття рота (< 4 см);

• щитопідборідна відстань < 6 см;

• стернально-підборідна відстань < 12,5 см;

• гнійні процеси в області гортано-ротоглотки (особливо зі зміщенням гортані та трахеї);

• наявність гематом, пухлин в області шиї, гортані (зоб, пухлини гортані);

• погане розгинання шиї, товста коротка шия;

• мікрогнація (маленька верхня щелепа);

• виступаючі передні зуби;

• довгий вузький рот.

Ускладнення:

• незначні ушкодження верхніх дихальних шляхів — переконайтеся, що немає кровотечі, за необхідності проконсультуйтеся з хірургом;

• ушкодження зубів — якщо можливо, поверніть вивернуті зуби на місце, проконсультуйтеся із стоматологом при неможливості їх видалення;

• інтубація стравоходу — декомпресія шлунка;

• пошкодження дихальних шляхів — виконайте крікотиреоїдотомію, проконсультуйтеся з оториноларингологом, зробіть рентгенологічне до­слідження грудної клітки;

• потрапляння зубів у трахею — потрібно бронхоскопічне дослідження;

• введення інтубаційної трубки за біфуркацію трахеї (аускультатив-но — дихання проводиться тільки з одного боку грудної клітки (зазвичай справа) — необхідно підтягнути інтубаційну трубку назовні;

• розрив та набряк голосових зв'язок — трахеотомія, пункція перстневиднощитоподібної зв'язки.

Пам’ятайте! У випадку інтубації стравоходу у пацієнта з високим ризиком аспірації ендотрахеальна трубка залишається у стравоході з роздутою манжеткою, потім проводиться інтубація трахеї іншою трубкою, після успішного виконання перша інтубаційна трубка видаляється із стравоходу.

Одним з першочергових заходів при наданні екстреної медичної допомоги на догоспітальному етапі є відновлення і підтримання прохідності дихальних шляхів. Слід також забезпечити захист дихальних шляхів від аспірації шлункового вмісту у пацієнтів в несвідомому стані. "Золотим стандартом" для виконання цих завдань є метод інтубації трахеї. Однак, дана методика являє собою травматичну маніпуляцію, пов'язану з прямою ларингоскопією, і нерідко буває утруднена в умовах швидкої допомоги через недостатність практичних навичок персоналу, відсутності справного обладнання та анатомічних особливостей пацієнта.

Останнє десятиліття в зарубіжній літературі обговорюється застосування стравохідно-трахеальної комбінованої трубки COMBITUBE, яке в ряді випадків може служити резервним методом забезпечення прохідності дихальних шляхів і профілактики аспіраційного синдрому.

Опис трубки:

Трубка `КОМБІТЬЮБ` розроблена для забезпечення прохідності дихальних шляхів у складних і термінових ситуаціях. Вона необхідна для здійснення екстреної інтубації та ефективної вентиляції легенів під час операцій, для відновлення дихання і серцевої діяльності, а також у палатах інтенсивної терапії. Ідеальна для термінового забезпечення прохідності дихальних шляхів у всіх областях стаціонарної й долікарської допомоги, включаючи всю службу швидкої допомоги, а також бригади служби порятунку та медицини катастроф

Стравохідно-трахеальна комбінована трубка COMBITUBE:

- Канал з глухим дистальним кінцем і 8 бічними отворами ("блакитний") канал (N 1)

- Канал з відкритим дистальним кінцем ("прозорий") канал (N 2)

- Проксимальна повітряна манжета великого обсягу

- Дистальна повітряна манжета малого обсягу

- Блакитний контрольний балон NI з клапаном (відповідає манжеті великого обсягу )

- Прозорий контрольний балон N 2 з клапаном (відповідає манжеті малого обсягу)

- Стандартні 15-мм конектори

- Маркування глибини відомості трубки (чорні кільця)

Вентиляція при стравохідному положенні ПТКТ

- "Блакитний" канал (№ I ) ;

- "Прозорий" канал ( N 2 ) ;

- Дихальний мішок

Стравохідно-трахеальна комбінована трубка (ПТКТ) являє собою термопластичну двопросвічуючу трубку. Проксимальні кінці обох каналів закінчуються стандартними 15 -мм коннекторами і мають колірне і цифрове маркування - N 1 (блакитний ) та N 2 (прозорий). "Блакитний" канал ( N 1) має глухий дистальний кінець і 8 бокових отворів. "Прозорий" канал ( N 2 ) має відкритий дистальний кінець і позбавлений бічних отворів. ПТКТ забезпечена 2 надувними манжетами з маркованими контрольними балонами і клапанами. Блакитний балон N 1 відповідає проксимально розташованій манжеті великого обсягу, Білий балон N 2 відповідає дистально розташованої манжеті малого обсягу .

ПТКТ COMBITUBE випускається двох розмірів - для пацієнтів зростом 125-175 см і вище 175 см. В комплект входять також 2 шприци для роздмухування манжет ( 140 мл і 20 мл) і катетер для відсмоктування.

Методика застосування ПТКТ:

ПТКТ вводиться в рот і просувається вперед наосліп без використання ларингоскопа до тих пір, поки зуби не виявляться між двома чорними кільцями, нанесеними по колу трубки. Проксимальна манжета роздувається в області глотки за допомогою великого шприца через блакитний контрольний балон (об'ємом 80 або 100 мл у відповідності з розміром ПТКТ). Це перешкоджає витоку дихального об'єму через рот і ніс у процесі ШВЛ. Для кращої герметизації іноді доводиться роздмухувати проксимальну манжету до 120-140 мл. За даними Frass M. і співавт., при такому перероздуванні малоймовірна небезпека обструкції дихальних шляхів, так як манжета чаші зсувається в ротову порожнину, а не до надгортанника. Дистальна манжета роздувається за допомогою малого шприца через білий контрольний балон (об'ємом 12 або 15 мл у відповідності з розміром ПТКТ).

Найбільш часто ПТКТ потрапляє в стравохід. У цьому випадку дистальна манжета обтурує просвіт стравоходу, перешкоджаючи регургітації шлункового вмісту. Дихальна суміш при стравохідному положенні трубки через бічні отвори "блакитного"каналу потрапляє в гортань і трахею (рис.2). "Прозорий " канал ПТКТ може використовуватися для декомпресії шлунка за допомогою катетера.

При сліпому введенні ПТКТ пацієнтам, які перебувають у стані клінічної смерті або без свідомості , не виключено попаданні трубки в трахею. У цьому випадку COMBITUBE функціонує як традиційна інтубаційна трубка - дистальна манжета обтурирує просвіт трахеї, попереджаючи аспірацію шлункового вмісту, а вентиляція легенів здійснюється через "прозорий" канал.

Відразу після роздування манжет необхідно визначити місце розташування ПТКТ. Якщо при вентиляції дихальним мішком через "голубий" канал є ознаки попадання повітря в легені (екскурсія грудної клітини, аускультативне підтвердження), то ПТКТ знаходиться в стравоході і вентиляція повинна бути продовжена. Якщо ж ознаки попадання повітря в легені відсутні, то має місце трахеальне розташування ПТКТ і дихальний мішок необхідно приєднати до "прозорого" каналу. При підтвердженому аускультативно-трахеальному розташуванні ПТКТ проксимальна манжета в області глотки здувається для можливості проведення шлункового зонду.

Таким чином, ефективна прохідність дихальних шляхів і вентиляція легенів забезпечується незалежно від того, де розташована трубка - в стравоході або в трахеї . Це підтверджувалося контролем газів артеріальної крові. Причому, за даними Frass M. і співавт., при вентиляції через ПТКТ в стравохідному положенні напруга кисню в артеріальній крові була вище, ніж при вентиляції через ПТКТ в трахеальному положенні. Причиною цього могли бути розбіжності в внутрішньотрахеальному тиску і потоці при різних положеннях трубки - при стравохідному знаходженні COMBITUBE спостерігалося менше піковий тиск на вдиху і подовження часу видиху з формуванням невеликого позитивного тиску в кінці видиху. Перевагами застосування ПТКТ в порівнянні з традиційною інтубацією трахеї є швидкість маніпуляції, її менша травматичність і, що важливо, технічна простота, яка не потребує візуалізації голосової щілини.

Можна визначити наступні показання для застосування ПТКТ на догоспітальному етапі :

- У пацієнтів у стані клінічної смерті (для максимально швидкого початку адекватної вентиляції легенів) ;

- У пацієнтів в несвідомому стані (для профілактики аспіраційного синдрому та проведення (ШВЛ);

- У випадках технічних труднощів при рутинній інтубації трахеї. Відсутність необхідності в прямій ларингоскопії при введенні ПТКТ робить її методом вибору при нестабільності шийного відділу хребта, переломі верхньої і нижньої щелепи.

Необхідно визначити протипоказання до застосування ПТКТ. Це, в першу чергу, обструкції дихальних шляхів, пов'язана з чужорідним тілом, набряком слизової або ларингоспазмом. У цьому випадку трахеальне потрапляння трубки малоймовірно, а стравохідне не забезпечить адекватну прохідність дихальних шляхів і вентиляцію.

Враховуючи технічні складнощі з санацією трахеобронхіального дерева при стравохідному розташуванні ПТКТ, недоцільно її використання при вираженій бронхорії (наприклад , при отруєнні ФОС ) і набряку легенів.

Також слід уникати застосування ПТКТ при захворюваннях і травмах стравоходу, прийомі всередину їдких або припікальних речовин (або даних про їх прийом в анамнезі). У літературі є відомості про перфорації стравоходу з розвитком підшкірної емфіземи і пневмомедіастінума, пов'язаної із застосуванням ПТКТ. Наприклад, за даними Vczina D. і співавт., на 1139 застосувань COMBITUBE було виявлено 2 випадки розриву стравоходу.

Підсумовуючи дані літератури та аналіз практичного використання ПТКТ бригадами ШМД, можна відзначити, що методика застосування стравохідно-трахеальної комбінованої трубки дозволяє швидко і технічно просто забезпечити прохідність дихальних шляхів, адекватну вентиляцію легенів та профілактику аспіраційного синдрому у хворих в критичних станах на догоспітальному етапі лікування. ПТКТ в багатьох ситуаціях може бути альтернативою традиційної інтубації трахеї. Видається за доцільне оснащення виїзних бригад швидкої медичної допомоги подібними наборами .

Особливості та переваги:

• Розміщується наосліп, без ларингоскопа.

• Захищає дихальні шляхи від аспірації шлункового вмісту.

• Індивідуального використання.

• У набір входять шприци та відсасуючий катетер.

• Унікальний дизайн дозволяє швидко встановити трубку і почати вентиляцію легень як при попаданні трубки в трахею, так і при попаданні в стравохід.

• Немає необхідності у використанні ларингоскопу .

• Глоткова манжета дозволяє утримувати трубку в правильному положенні і виключає витік дихальної суміші через рот або ніс.

• Додатковий просвіт по всій довжині трубки дозволяє виробляти аспірацію шлункового вмісту без переривання вентиляції, коли трубка Combitube ™ встановлена в стравохід.

• Стравохідна манжета не дозволяє дихальній суміші потрапляти в шлунок, а шлунковому вмісту потрапляти в дихальні шляхи.

• Призначена для стаціонарної і позалікарняної допомоги, включаючи всю службу швидкої допомоги, а також бригади служби порятунку та медицини катастроф.

• рентгеноконтрастна смуга Tip- to - Tip для контролю над становищем трубки.

Стандартна упаковка

Економічна упаковка

Набор

Спосіб застосування:

1 стадія	2 стадія	3 стадія	4 стадія
Введіть комбіновану трубку КОМБІТЬЮБ всліпу в рот. Акуратно продвигайте вперед до тих пір, поки зуби чи альвеолярні відростки не будуть між двома чорними кільцями.	Через синій балончик-пілот, що веде до великої фаренгіальної манжети, надуйте її рекомендованим об’ємом повітря за допомогою великого шприца з набору. Через білий балончик-пілот, що веде до маленької дистальної манжети, надуйте її рекомендованим об’ємом повітря, використовуючи малий шприц.	Приєднавши мішок Амбу до більш довгому блакитному коннектору. Маркованому цифрою 1 починайте вентиляцію. Якщо при аускультації прослуховується дихання, продовжуйте вентиляцію. В цьому випадку, коли стравохідне положення трубки підтверджено аускультативно, другий непрозорий коннектор може бути використаний для відсмоктування шлункового наповнення за допомогою катетера.	Якщо при аускультації дихання не прослуховується, має місце трахеальне положення трубки. В цьому випадку мішок Амбу повинен бути приєднаний до більш короткого коннектора КОМБІТЬЮБ` буде функціонувати як ендотрахеальна трубка.