Передопераційний розбір, проведений під керівництвом Головного хірурга мо України, професором Білим в. Я.

Хворий Романенко А. І., 38 років, доставлений у госпіталь в порядку невідкладної допомоги 15.09.94 р. із приводу

При надходженні виконане^ . ■ .

Супутні захворювання: гіпертонічна хвороба 1-11 ст. хронічний панкреатит.

З огляду на вік і супутні захворювання, хвор показане оперативне втручання .

Операція виконується за життєвими показаннями для якнайшвидкішої активізації хворого та інш.

Зміни з боку крові (підвищення числа лейкоцитів, швидкість осідання еритроцитів та інш. зв'язані з травмою і хронічним панкреатитом. Згода хворого на операцію отримана. Знеболювання - ... . Протипоказань немає. Група крові

Підпис: Лікар

Нач. (зав.) відділення

Вимоги до оформлення історії хвороби.

Історія хвороби заповнюється лікарем у день надходження хворого, якомога раніше, докладно і незалежно від повноти первинного запису лікаря приймального відділення. Медсестра зобов'язана відразу при надходженні хворого вручити історію хвороби лікарю. До кінця робочого дня ординатор зобов'язаний перевірити, чи не надійшов до нього хворий у палату. Якщо робочий час ще не скінчівся, він повинен заповнити історію хвороби, не залишати це на наступний день. Якщо робочий час минув, необхідно у відповідній графі зробити діагностичні і лікувальні призначення, на паспортній частині проставити праворуч угорі своє прізвище та підпис. Праворуч, у відповідній графі, з якого часу первинний лікарняний листок (у хворих, які працють).

Якщо по момент госпіталізації відомий заключний клінічний діагноз, він повинний бути проставлений, як і дата. На звороті лікар повинен написати дату і своє прізвище. Попередньо необхідно ознайомитися з записом лікаря, що направив його в лікарню (госпіталь), записом в амбулаторній карті (медичній книжці), а також з довідками про проходження лікування, що зберігаються в хворого.

Заповнюється клінічна історія хвороби. Скарги. Апатпезіз тогЬі (докладно про захворювання та проходження обстеження і лікування). Апашпезіз уііае - професія, паління, вживання алкоголю, перенесені захворювання, травми. Туберкульоз, вен. хвороби, СШД. У жінок - вагітності, пологи, останні тепзіпшз. Реакція на ліки алергологічний анамнез, переливання крові.

Об'єктивні дані - по системах докладно.

Місцеві зміни.

На закінчення - попередній діагноз.

Бажано коротко про план обстеження. Зробити діагностичні і лікувальні призначення. Варто передбачити необхідні методики дослідження для уточнення діагнозу, маючи на увазі стислі строки їхнього виконання. Якщо потрібно, хворий отримує консультацію вузьких спеціалістів, наприклад: рентгенолога, уролога, ендокринолога і т.інщ. для прискорення проходження обстеження. У хворих, що надійшли з гострими хірургічними захворюваннями, травмою, крім дати необхідно проставляти години та хвилини. Щоденники пишуть щодня. Усі консультації начальника (завідувача) хірургічним відділенням чи головного (ведучого) хірурга повинні бути записані і підписані лікарем. Щоденник підписується щодня лікарем що лікує. Про недільні і святкові дні писати, що хворий знаходився під спостереженням чергового хірурга. У процесі обстеження лікар повинен постійно стежити за своєчасним надходженням інформації (аналізи, рентгенівські дослідження та інш.). Вчасно необхідно скасовувати непотрібні лікарські призначення. Про хворих, що готові до операції, відразу доповідати начальнику (завідувачу) відділенням. Група крові і резус фактор виносяться на першу сторінку. Якщо у хворого резус негативна кров, і йому призначене переливання крові, необхідно за кілька днів замовити її у відділенні переливання крові відповідною вимогою. Призначення переливання крові необхідно обґрунтувати відповідним показанням. Оформити протокол переливання крові (див. вище). У книзі переливання крові відзначити факт переливання крові своїм підписом. Забезпечити огляд хворого консультантами. Перед операцією - написати передопераційний зпікриз (див. вище), де відобразити наступні моменти:

1. Мотивований діагноз. Обґрунтування діагнозу - ведучі симптоми.

2. Загальний стан. Супутні хвороби і відхилення від норми, лабораторні дослідження, СКГ, УЗД та інш.

3. Показання до операції, відсутність протипоказань.

4. План операції, знеболювання.

Якщо хворий має потребу в ретельній і тривалій підготовці до операції (на товстій кишці) написати схему обстеження. При призначенні

операції на жовчних шляхах, напередодні подати заявку в рентгенологічне відділення для холангіографії на операційному столі.

Протокол операції необхідно в той же день написати в історію хвороби і в операційний журнал, заповнити всі графи.

При перебуванні хворого в реанімаційному відділенні лікар зобов'язаний відвідувати його щодня, активно брати участь у лікуванні і робити про це запис в історії хвороби. При переведенні у відділення відразу зробити всі лікувальні призначення. Списки хворих, яким необхідна перев'язка, подавати вранці у відповідну перев'язочну. Стежити і вчасно направляти хворих на ВЛК.

На першій сторінці на момент виписки виставляють заключний діагноз, з визначенням супроводжуючих захворювань і ускладнень. Для хворих, які працюють, відзначають чи відновлена працездатність, чи вони тимчасово непрацездатні, при необхідності вказують про напрямок на амбулаторне лікування (підкреслюється). Заповнюється карта хворого, що виписан. Точно заповнюються всі графи. Якщо хворий переведений з іншого відділення, внизу пишуть дату його переведення. На звороті внизу ставиться підпис лікаря. Пишуть виписний епікриз, а наприкінці, для працюючих, на скільки продовжено лікарняний лист, де продовжити лікування і коли з'явитися на прийом до лікаря. Закінчується епікриз підписом начальника (завідуючого) хірургічним відділенням і лікарем. Виписна довідка заповнюється за формою і на звороті виносяться результати аналізів і дані інших досліджень. В операційному журналі в той же день відзначають результат і дату виписки.

Виписка хворого оформлюється не пізніше моменту його вибуття зі стаціонару, а історія хвороби здається для оформлення старшій сестрі.

У випадку смерті хворого пишуть посмертний епікриз і, перш ніж здати історію хвороби старшій сестрі, переносять його в журнал летальних випадків відділення.

На онкологічних хворих заповнюється одна довідка завуальована і вручається хворому, інша - справжня, для районного онколога.