7. Догляд за дітьми з патологічними та хронічними захворюваннями травлення

Спектр проявів хелікобактерної інфекції у дітей є досить широким – від дискомфорту та болю в животі до таких серйозних патологій, як виразкова хвороба та гастроезофагеальна рефлюксна хвороба.

Дискусія про зв’язок між рецидивуючим абдомінальним болем нез’ясованої етіології та інфекцією H. pylori у дітей триває. Так, у ретроспективному дослідженні K. Thakkar et al. (2009) за участю 1191 дитини з болем у животі методом ендоскопії верхніх відділів ШКТ хелікобактерну інфекцію було діагностовано у 55 дітей (5%), і цей діагноз був другим за поширеністю після рефлюксного езофагіту (23%). Загалом на сьогодні не доведено, що хелікобактерна інфекція є значущою причиною абдомінального болю.

Інфекція H. pylori є найважливішою причиною первинної захворюваності на виразку дванадцятипалої кишки у дітей. Для оцінки відмінностей між первинними H. pylori+ та H. pylori– виразками було проведено ретроспективне дослідження у 43 китайських дітей, серед яких 53,5% мали хелікобактерну інфекцію. Згідно з його результатами, у хлопчиків частіше ніж у дівчаток (91,3 проти 50%) виразки були інфіковані H. pylori. Крім того, було показано, що імовірність H. pylori+ виразки вища у дітей більш старшого віку (12 проти 10 років) (Y.H. Tam et al., 2009). У дослідженні J.R. Rick et al. (2010) за участю 51 дитини в 6 були виявлені виразки шлунка (усі H. pylori+) і в 11 – виразки дванадцятипалої кишки (у 10 – H. pylori+). Оцінюючи експресію 16S рРНК і cagA, автори показали, що H. pylori достовірно частіше виявляється у дітей з виразковою хворобою порівняно зі здоровими дітьми.

Роль хелікобактерної інфекції при розвитку гастроезофагеальної рефлюксної хвороби у дітей залишається спірною, оскільки опублікованих даних щодо цього питання небагато й вони суперечливі. Наприклад, А. Moon et al. (2009) діагностували рефлюкс-езофагіт у 13 з 16 пацієнтів, позитивних на H. pylori, але тільки в 38,1% з 404 дітей, у яких H. pylori не виявлено, і дійшли висновку про позитивний зв’язок. Натомість інші дослідники не спостерігали такої залежності.

Результати деяких досліджень вказують на зв’язок H. pylori із залізодефіцитною анемією нез’ясованого генезу, ідіопатичною тромбоцитопенічною пурпурою та дефіцитом вітаміну В12. Існують припущення причинно-наслідкового зв’язку між хелікобактерною інфекцією та середнім отитом, інфекціями верхніх дихальних шляхів, ураженням пародонту, харчовою алергією, синдромом раптової дитячої смерті, низьким зростом, бронхіальною астмою і ожирінням. Проте для підтвердження цих взаємозв’язків бракує достатніх доказів.

Пацієнти, у яких слід проводити тести на виявлення H. pylori

У рекомендаціях щодо діагностики і лікування H. pylori у дітей, опублікованих 2011 року Європейським і Північноамериканським товариствами дитячих гастроентерологів, гепатологів і нутриціологів (ESPGHAN/NASPGHAN), наголошується, що первинною метою клінічного обстеження дитини, у якої спостерігаються гастроінтестинальні симптоми, є визначення причини виникнення цих симптомів, а не тільки наявності H. pylori.

Згідно з рекомендаціями ESPGHAN/NASPGHAN доцільність проведення тестів на виявлення H. pylori можна розглянути у дітей: • в сімейному анамнезі яких є рак шлунка у родича першого ступеня спорідненості; • з рефрактерною залізодефіцитною анемією, в яких були виключені інші причини захворювання

Про необхідність виконання тестів на наявність інфекції H. pylori у молодих пацієнтів у країнах з високим ризиком розвитку раку шлунка зазначається і у рекомендаціях Всесвітньої організації гастроентерологів (WGO, 2011).

У дітей з функціональним абдомінальним болем застосування діагностичних тестів на виявлення H. pylori не рекомендовано (ESPGHAN/NASPGHAN, 2011).

Діагностичні тести

Діагностичні тести для визначення інфекції H. pylori охоплюють як ендоскопічні, так і неендоскопічні методи (наведені в таблиці). Застосовувані методики можуть бути прямими (дослідження культури, мікроскопічне визначення організму) або непрямими (використання уреази, визначення антигену у фекаліях, відповідь антитіла як маркера захворювання).

Вибір тесту значною мірою залежить від його доступності та вартості. Інші важливі фактори, які впливають на прийняття рішення – це клінічна картина, популяційна частота інфікування, передбачувана заздалегідь наявність інфекції, відмінності у виконанні тестів і фактори, що впливають на їхній результат, наприклад, застосування антисекреторних препаратів і антибіотиків.

У огляді діагностичних тестів, які використовували у дітей протягом періоду з 1999 по 2009 роки J. Guarner et al. (2010) дійшли висновку, що більшість комерційних неінвазивних тестів на сьогодні мають достатню чутливість і специфічність для виявлення наявності H. pylori. Автори підкреслили, що ендоскопія з гістопатологічним дослідженням є єдиним методом, за допомогою якого можна діагностувати і підтвердити хелікобактерну інфекцію, спричинені нею ураження й інші причини симптомів. Уреазний дихальний тест і виявлення антигену в калі (стул-тест) ефективні для контролю стану пацієнтів після лікування.

Відповідно до положень керівництва ESPGHAN/NASPGHAN (2011): • початковий діагноз інфекції H. pylori має базуватися на таких даних: позитивні результати гістологічного дослідження + позитивні результати швидкого уреазного тесту або позитивні результати культурального дослідження;  • для визначення того, чи відбулась ерадикація H. pylori, надійним неінвазивним тестом є: – 13C-уреазний дихальний тест або  – імуноферментний аналіз для виявлення антигену H. pylori у випорожненнях

Ефективність швидкого стул-тесту, який проводиться в амбулаторних умовах за методом імуноаналізу на основі моноклональних антитіл, було перевірено у дітей раннього віку в Німеччині і у Франції. С. Prell et al. (2009), порівнюючи його з дослідженням біопсійного матеріалу до та після проведення антихелікобактерної терапії, виявили, що чутливість тесту становить 85,5-90,8%, а специфічність 91,0-97,6%. Такі самі результати отримали N. Kalach et al. (2009): чутливість 87,5% і специфічність 97,8%.

У керівництві WGO (2011) підкреслюється, що тест на виявлення антигену H. pylori в калі має ширше застосовуватися в клінічній практиці, оскільки цей метод є недорогим і неінвазивним

Серологічне тестування є менш точним порівняно з дихальним тестом і стул-тестом, особливо в регіонах з незначним поширенням інфекції H. pylori. Наприклад, N. Kalach et al. (2009) підтвердили недостатню клінічну корисність серологічного тестування у дітей і дорослих, зокрема неприйнятно низьку чутливість до IgM (усього 6,8%). Низький рівень прогностичної цінності позитивного результату цього дослідження викликав стурбованість у західних країнах щодо того, що антибіотики, можливо, призначали пацієнтам необґрунтовано на основі результатів серологічного тестування. Однак така точка зору не є універсальною для країн з високою частотою інфікування H. pylori. В регіонах з низькою поширеністю серологічні методи дають гірші результати, тому негативний тест має більшу цінність, ніж позитивний. Там, де інфекція поширена, позитивні результати серологічного тестування можна розглядати як достовірні.

Як зазначено в рекомендаціях ESPGHAN/NASPGHAN (2011), проведення біопсії, уреазного дихального тесту або стул-тесту для виявлення H. pylori слід здійснювати не раніше ніж через 2-4 тижні після припинення прийому інгібіторів протонної помпи і не раніше ніж через 4 тижні після припинення вживання блокаторів Н2-рецепторів гістаміну чи антибіотиків

8. Дисбактеріоз кишечника- цей стан, при якому у дитини відбувається порушення співвідношення представників кишкової мікрофлори, яке повинне спостерігатися у нормальному стані. Якщо керуватися критеріями Всесвітньої організації здоров’я, то дисбактеріоз не відносять до хвороб. Так, багато учених упевнені, що дисбактеріоз – цей наслідок наявності в організмі людини інших патологій. Проте дисбактеріоз у дітей явлется серйозною проблемою і представляє загрозу для здоров’я. Для нормального функціонування організму в цілому дуже важлива роль мікрофлори кишечника людини. Саме мікрофлора відповідає за нормальний газообмін в кишечнику, синтезує вітаміни, активізує оновлення клітин слизової оболонки кишечника, очищає організм від шкідливих токсинів і так далі. Малюк з’являється на світ, маючи стерильний кишечник, а мікроорганізми заселяють його відразу ж після народження. У перші години і дні життя організм і мікрофлора адаптуютьця, внаслідок чого відбувається формування екосистеми організму, яка стає непридатною для колонізації її новими мікроорганізмами. У дітей, які вигодовуються штучно і грудним молоком, в кожному випадку є особливості мікрофлори. Якщо дитина перебуває на повному вигодовуванні грудним молоком, то у нього в кишечнику є більше біфідобактерій, які активно розмножуються під дією речовини, присутньої в грудному молоці. Стадії дисбактеріозу у дітей Дисбактеріоз у дітей проявляється зміною числа і складу мікроорганізмів в кишечнику, при якому різко знижується кількість корисних бактерій, при цьому число шкідливих мікроорганізмів збільшується.

Ознаки дисбактеріозу проявляються більш менш залежно від того, яка стадія розладу має місце у дитини. Першу стадію дисбактеріозу у грудних дітей можна визначити виключно після проведення аналізу калу дитини. При цьому виражені ознаки дисбактеріозу у дитини на цій стадії не проявляются. Але результати мікробіологічного дослідження калу свідчать про те, що кількість біфідобактерій понижена. Також може спостерігатися зменшене число лактобактерій і нормальних коли-бактерий. На другій стадії симптоми дисбактеріозу проявляються постійними запорами. Це відбувається у зв’язку зі збільшенням в кишечнику дитини числа умовно-хвороботворних мікроорганізмів, до яких відноситься кандид, протея та ін. В той же час триває зниження корисних бактерій. Як правило, якщо дитина здорова, то у віці від 0 до 6 місяців його частота випорожнення дорівнює кількості годувань і складає до семи раз на добу. Якщо дитину мучать запори, то частота його випорожнення, як правило, знижується, проте і це відбувається не завжди. Ознаками дисбактеріозу у немовляти часто є щільніша консистенція випорожнення, зниження кількості калу, важкий процес звільнення кишечника. В даному випадку дитина може плакати, тужитися, проявляти сильне занепокоєння. У нього може периодичесання проявлятися також невелике здуття живота. Проте ці ознаки можуть свідчити і про інші недуги, тому дитину в обов’язковому порядку треба показувати лікареві. На другій стадії дисбактеріозу також може часом проявлятися нестійке випорожнення. Для цього явища характерне періодичне рідке випорожнення, що має неприємний запах і деяку домішку зелені. На третій стадії дисбактеріозу у дітей, яку прийнято називати декомпенсацією, зростає і кількість, і різноманітність видів хвороботворних бактерій в кишечнику малюка. Для цієї стадії характерні особливо виражені симптоми дисбактеріозу. Хвора дитина блідне, він постійно в’ялий, має поганий апетит і, відповідно, втрачає у вазі. Дисбктериоз у грудних дітей, що не досягли однорічного віку, може проявитися атопічним дерматитом(діатезом). На третій стадії хвороби випорожнення малюка також нездорове: з неприємним запахом, рідкій консистенції, в нім можуть міститися частки їжі, яка не перетравилася. Подобные явища – результат недостатності ферментів, яка проявляється на цій стадії. Якщо у дитини проявляються описані ознаки дисбактеріозу, то йому може знадобитися лікування в умовах стаціонару, адже такий стан загрожує недоотриманням потрібних немовляті поживних речовин. Четвертою стадією дисбактеріозу стає прояв гострої кишкової інфекції, який вимагає госпіталізації і негайної інтенсивної терапії. Причини дисбактеріозу у дітей Дисбактеріоз у дітей виникає у зв’язку з декількома різними причинами. Спровокувати його розвиток може застосування антибіотиків, занадто пізнє прикладання новонародженого до материнських грудей, раннє відлучення від грудей і переклад на штучні суміші. Крім того, дисбактеріоз може розвиватися як наслідок гострих і хронічних хвороб шлунково-кишкового тракту, дії екологічних чинників(пестициди, промислові отрути, радіація, важкі метали), лікування променевою терапією і імунодепресантами. Негативно впливаютьна стан дитини в даному випадку і часті стреси, регулярний прояв застуди, пасивне паління, нездоровий раціон харчування. Симптоми дисбактеріозу у дітей Дисбактеріоз у грудних дітей проявляється частою відрижкою, періодичною блювотою, наявністю неприємного запаху з рота, порушенням сну. Крім того, симптомами дисбактеріозу часто є зниження швидкості наростання ваги, постійне занепокоєння немовляти. Характер випорожнення при дисбактеріозі буває різним, але завжди нездоровим: він може бути рідким або кашкоподібним, пінистим, іноді в нім є присутніми білі грудочки, зеленувата домішка. Запах калових мас гнильний або кислуватий. Дитина страждає від болю, який має характер нападів. Вона, як правило, з’являється через декілька годин після їди, при цьому живіт роздутий, в нім чутне бурчання, можливе виникнення позивів на дефекацію. Якщо у дитини порушується кишкове всмоктування, то в даному випадку симптоми дисбактеріозу проявляються діареєю з гнильним брожениїм, метеоризмом. Знижується маса тіла малюка, проявляються симптоми полігіповітамінозу. У результаті у дитини можливий розвиток токсико-дистрофического стану. Поступово в патологічний процес задіюється підшлункова залоза і гепатобилиарная система. У результаті в організмі має місце нестача ферментів і жовчних кислот. Обмінні процеси порушуються, в організмі відбувається накопичення макромолекул не до кінця перевареної їжі, що провокують розвиток алергодерматозу. Дисбактеріоз у дітей більше старшого віку провокує наполегливі запори, виникнення кишкових кольок, нестійке випорожнення, дискінезії кишок. Дитина іноді скаржиться на постійну відрижку, відчуття сильного розпирання в шлунку. Апетит поступово знижується. Якщо кишковий дисбактеріоз триває тривалий період, дитина страждає від загальної інтоксикації організму і астено-невротического синдрому. Проте можливий варіант перебігу хвороби, коли клінічні симптоми при порушеннях мікрофлори кишечника не виявляються. Важче вцього у дітей протікає поширений дисбактеріоз, при якому патогенні мікроорганізми з кишечника потрапляють в інші органи. Це може спровокувати розвиток запальних процесів в різних органах тіла. Але навіть якщо течія дисбактеріозу проходить без видимих ознак, то все ж у дитини спостерігається нижчий апетит і, відповідно, менша маса тіла, чим у його однолітків. При цьому дитина часто хворіє на інші недуги. В даному випадку йдеться про латентну течію дисбактеріозу. Діагностика дисбактеріозу у дітей Щоб визначити наявність у дитини дисбактеріозу, застосовується мікробіологічне дослідження калу(так званий бактерійний посів). Цей аналіз на дисбактеріоз проводиться упродовж приблизно одного тижня, адже для його повноцінного виконання вимагається, щоб колонії мікроорганізмів з калу виросли в спеціальному поживному середовищі. Коли колонії виростуть, фахівець зможе визначити співвідношення їх кількості і якості. Важливо, щоб зібраний кал бил доставлений для аналізу на дисбактеріоз не пізніше, ніж через три години після збору. Такий метод дозволяє визначити тільки зміст мікроорганізмів в кінцевому відділі товстої кишки, хоча їжа перетравлюється переважно в тонкому кишечнику. Тому слід врахувати, що мікроорганізми, які знаходяться в калі, і мікроорганізми з кишечника не ідентичні. До того ж результати, які дозволяє отримати аналіз на дисбактеріоз, не будуть стабільними. Адже в кожній лабораторії можуть оцінити тільки приблизно десяток видів бактерій, а в кишечнику може знаходитися близько сотні їх видів. Лікування дисбактеріозу у дітей Передусім, лікування дисбактеріозу у дітей припускає створення необхідних життєвих умов для дитини. Доведено, що дисбактеріозом дуже часто страждають діти, які перебувають в умовах постійного стресу і перевтоми, рідко бувають на свіжому відпочинку. Не менш важливо скоректувати харчові звички дитини. Саме від якості його живлення безпосередньо залежить те, чи буде развиваться нормальна мікрофлора в кишечнику. Якщо йдеться про немовля, то завдяки годуванню грудним молоком, в якому міститься лактоза, в кишечнику утворюється достатня кількість біфідобактерій. Вони переробляють лактозу, і у результаті утворюється молочна кислота, що знижує pH кишечника. Отже, діти, які знаходяться на природному вигодовуванні, хворіють на дисбактеріоз рідше. В той же час у дітей, які живляться штучними сумішами, розмноження біфідобактерій або не відбувається взагалі, або вони є в кишечнику тільки в невеликих кількостях. Тому для годування дитини при неможливості грудного вигодовування слід вибирати спеціальні молочні суміші, до складу яких входять вітаміни, пробіотики, мінерали, біодобавки, ферменти. Важливо, щоб вибір суміші для годування малюка схвалив лікар-педіатр. Останнє особливо важливе, якщо дитина хворіє або при вживанні певної суміші проявляються проблеми із здоров’ям. Якщо йдеться про дитину більше старшоговіку, то необхідно потурбуватися про раціон харчування, який включатиме усі вітаміни, потрібні для зростання і гармонійного розвитку малюка. Живлення при дисбактеріозі не повинне включати тих продуктів, які провокують розвиток патогенної мікрофлори в кишечнику. Це вироби з вищих сортів борошна, солодкості, жири тваринного походження, консерви, морожене. Корекція живлення дозволяє досягти добрих результатів в процесі корекції початкових стадій дисбактеріозу. Щоб здолати серйозніші форми дисбактеріозу, застосовується замісна терапія. В даному випадку йдеться про лікування дисбактеріозу за допомогою введення в організм хворої дитини не вистачає йому компонента. При дисбактеріозі використовуються ті препарати, в яких містяться живі бактерії, поновлюючі нормальний рівень мікрофлори – так звані пробіотики. Такі препарати є не ліками, а швидше функціональним живленням. На сьогодні існує дуже багато різних продуктів харчування, в якихмістяться культури бифидо- і лактобактерій. Також існують препарати бактерій(линекс, субтил, бифидоформ, лактобактерин та ін.), які сприяють відновленню нормальної мікрофлори кишечника. У цих препаратах містяться живі бактерії, стійкі до дії антибіотиків. Тому при дисбактеріозі, спровокованому антибіотиками, таке лікування є доцільним. Тривалість лікування такими препаратами встановлює лікар. Як правило, прийом препаратів може тривати як декілька тижнів, так і декілька місяців. Якщо лікування дисбактеріозу розпочате вчасно і проведене правильно, то у результаті вдається попередити виникнення цілого ряду недуг травного тракту і захворювань, які виникають із-за порушень живлення. Найбільш важливо проводити правильну терапію дисбактеріозу у дітей раннього віку, адже цей стан може негативно позначитися на розвитку дитини загалом. Важливо, щоб при лікуванні дисбактеріозу лікар практикував індивідуальний підхід, оращая увага на усі особливості дитячого організму. Існують деякі методи лікування дисбактеріозу народними засобами, які іноді рекомендують використати паралельно з традиційним лікуванням. Так, при дисбактеріозі у дітей старшого віку рекомендується пити по третині склянки тричі в день настій трав деревію, шавлії, звіробою, ромашки. Також можна вживати настій коренів кульбаби і лопуха. Дітям рекомендується вживати відвар подрібненого насіння кропу, а також фенхелю. Розмноження корисних бактерій стимулює топінамбур – його можна давати дітям невеликими порціями. Профілактика дисбактеріозу у дітей Ще під час вагітності жінка повинна потурбуватися про майбутнє здоров’я кишечника малюка і приймати якомога менше ліків, по можливості, не допускаючи лікування антибіотиками. Важливе також правильне харчування вагітної жінки : настійно рекомендується вживати фрукти, ягоди, соки. Їжу, яка складно перетравлюється, з раціону краще виключити. Щоб не допустить виникнення дисбктериоза у дітей, практикується раннє прикладання дитини до материнських грудей. Це важливо зробити упродовж півгодини після пологів. Не менш важливою мірою профілактики дисбактеріозу є також тривале вигодовування грудним молоком(на протязі до півтора років). Надалі батькам треба привчати дитину до здорового життя. Малюкові важливо багато гуляти на свіжому повітрі, робити зарядку, водні процедури. Поступове гартування допоможе поліпшити захисні сили організму, що є основною мірою профілактики виникнення дисбактеріозу. Щоб не допустити проблем з кишечником, слідує особлива увага приділити правильному підходу до живлення малюка. Щодня в його меню мають бути присутніми овочі, фрукти, злаки, каші. Рослинні олії також є корисним продуктом. Якщо йдеться про живлення при дисбактеріозі, то в даному випадку корисними будуть рагу з овочів, киселі з ягід, відвар шипшини. Живлення при дисбактеріозі обов’язково повинне включатьь кисломолочні продукти, які помітно стимулюють роботу кишечника. Сир, йогурти, кефір слід включати в раціон малюка, якому вже виповнився один рік. Донині не слід квапитися з введенням подібних продуктів. Адже найбільш відповідне живлення при дисбактеріозі для грудничка – це материнське молоко, при неможливості грудного вигодовування молоко замінює штучна суміш.