III.2. Приобретенная гемолитическая анемия.

Изоиммунная гемолитическая анемия. В противоположность аутоантителам, изоантитела воздействуют на собственные, а не чужие эритроциты. Картина крови характеризуется макроцитарной анемией с наличием мишеневидных эритроцитов, мегалоцитов, эритроцитов с тельцами Жолли, т.е. появлением в периферической крови большого количества (до 150 Г/л) нормоцитов всех степеней зрелости, среди которых могут встречаться эритробласты и мегалобласты. Выраженная полихроматофилия и полихромазия в толстой капле, высокий ретикулоцитоз. Отмечается лейкоцитоз со сдвигом влево до миелоцитов, промиелоцитов и даже до единичных мегалобластов. Содержание в крови непрямого билирубина может достигать 513 мкмоль/л. Отмечается высокое содержание уробилина в моче и стеркобилина в кале. Изоантитела направлены против некоторых групп крови, особенно против DEA-1 и DEA-2. Они имеют решающее значение при переливании крови. После приема молозива, которое содержит изоантитела против эритроцитов DEA-1, у DEA-1-положительных щенков могут появиться гемолитические явления.

III.3. Гемолитические анемии вследствие прямого повреждения эритроцитов

В основе этих гемолитических анемий лежит химическое изменение гемоглобина или мембран эритроцитов в результате воздействия медикаментов или ядов. Многие бактерии являются причиной гемолиза (например, стрептококк, лептоспира, стафилококк и др.) и способны гемолизировать эритроциты. Важную роль играют паразиты крови, особенно Babesia, реже – гемобартенеллы и иногда эрлихии. Картина крови – нормохромная анемия, ретикулоцитоз, лейкопения, а затем лейкоцитоз с лейкемоидным сдвигом влево до метамиелоцитов и миелоцитов.

Механические повреждения эритроцитов возникают при коагулопатии потребления, шоке.

Гиперспленизм

Анемии вследствие гиперспленизма протекают с увеличением селезенки, однако без билирубинемии и исчезают после удаления селезенки.

Лимфопролиферативные и миелопролиферативные нарушения

У животных с лимфопролиферативными и миелопролиферативными нарушениями наблюдается клональная пролиферация клеток соответственно лимфоидного и миелоидного рядов.

Явления, когда эта неопластическая пролиферация происходит в костном мозге, а затем клетки элиминируются в периферическую кровь, называется лейкозом.

Традиционно лейкозы делят на острые и хронические. Понятия «острый» и «хронический» лейкозы являются не классическими, а цитоморфологическими, т.е. отражают степень анаплазии лейкозных клеток.

Острый лейкоз характеризуется резкой анаплазией элементов кроветворной ткани, выражающейся в задержке развития клеток на стадии малодифференцированных элементов и усиленной их пролиферацией. При остром лейкозе обычно наблюдается тотальное или субтотальное замещение нормальной кроветворной ткани за счет таких анаплазированных незрелых форм. Тяжесть заболевания обусловливается как наличием бластных клеток, так и степенью связанного с ним угнетения нормальных ростков кроветворения (гранулоцитарного, эритроцитарного, тромбоцитарного).

Хронический лейкоз характеризуется меньшей степенью анаплазии элементов кроветворной ткани с пролиферацией более зрелых клеток миелоидного или лимфоидного рядов.

Острый лейкоз

При остром лейкозе всем элементам кроветворения свойственны глубокие патологические изменения. В норме из костного мозга выходят только зрелые клетки, их удерживает костно-мозговой барьер. Патологические бласты накапливаются в костном мозге и прорывают костно-мозговой барьер, а затем появляются в периферической крови.

Рис.5. Мазок крови собаки. Бласты

1. В большинстве случаев острого лейкоза (ОЛ) развивается анемия. Анемия, носящая нормохромный, гиперхромный, реже – гипохромный характер усугубляется по мере прогрессирования заболевания), моглобин снижается до 20-60 г/л, а количество эритроцитов – до 1,0-1,5 Т /л). В развитии анемии имеет значение подавление эритроцитоза в связи с бластной метаплазией. Кроме того, известную роль играет нарушение гемоглобинообразования вследствие неусвоения витамина В12 и железа эритробластами, а также гемолиз.

2. Другим характерным признаком ОЛ является тромбоцитопения (часто ниже критического уровня). Однако на протяжении заболевания и под влиянием лечения число тромбоцитов подвергается циклическим колебаниям: в начале заболевания оно нередко нормальное, при обострении и прогрессировании процесса – уменьшается, в период ремиссии – вновь повышается. Общее число лейкоцитов при ОЛ колеблется в пределах от 100-300 Г/л (при этом количество может уменьшаться до катастрофических цифр – 2-3 Г/л. ОЛ чаще сохраняет тенденцию к лейкопении на протяжении всего заболевания. Однако, иногда наблюдается смена лейкопении лейкоцитозом (у нелеченных животных по мере прогрессирования процесса) и наоборот (под влиянием цитостатиков). В типичных случаях в периферической крови обнаруживаются бласты (95-99% бласты и 1-5% - зрелые клетки).

3. Для ОЛ характерно так называемое лейкемическое зияние: между клетками, составляющими морфологический субстрат болезни (бласты), и зрелыми формами нет перехода.

Идентификацию бластов проводят с помощью цитохимических реакций.

Рис.6.Мазок крови собаки. Острый лейкоз. Бластный криз.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Формыострых лейкозов

 

 

 

 

 

Миелоидногопроисхождения

 

 

Лимфоидногопроисхождения

• острый миелобластный

• острый миеломонобластный

• острый пролимфоцитарный

 

 

 

• острый лимфобластный

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Острый миелобластный лейкоз

Морфологическим субстратом являются миелобласты. В периферической крови возможно наличие анемии нормохромного, реже – гиперхромного типа, тромбоцитопения. Бластемия может сопровождаться лейкоцитозом, либо нормальным количеством лейкоцитов, либо лейкопенией. Цитохимическим критерием принадлежности клеток к миелоидному ряду служат положительные реакции на пероксидазу, липиды, гликопротеин.

Рис.7. Мазок крови собаки. Острый миелобластный лейкоз

Острый миеломонобластный лейкоз

Особенностью этой формы острого лейкоза является гетерогенность клеточной популяции. Морфологический субстрат – бластные клетки моно- и миелобласты. Заболевание характеризуется моноцитозом, монобластозом либо миелобластозом костного мозга, и инфильтрацией монобластами органов и тканей. При остром миеломонобластном лейкозе изменяются три ростка кроветворения, поэтому анемия и тромбоцитопения являются довольно постоянными симптомами заболевания, однако чаще они наблюдаются при гиперлейкоцитозе. Возможна алейкемическая форма миеломонобластного лейкоза с тотальным замещением нормальных клеточных элементов костного мозга моноцитоидными клетками. По основным цитохимическим показателям миеломонобластный лейкоз сходен с миелобластным.

Острый промиелоцитарный лейкоз

Клеточный субстрат опухоли составляют бласты, напоминающие промиелоциты, но не имеющие нормальных аналогов. Заболевание характеризуется сублейкоцитозом либо цитопенией. Бластемия может иметь различную степень выраженности. В костном мозге выявляется тотальное замещение нормальных клеток патологическими. Анемия и тромбоцитопения являются постоянными симптомами промиелоцитарного лейкоза. Заболевание обычно осложняется диссеминированным внутрисосудистым свертыванием, вследствие чего развиваются гипофибриногенемия и тромбоцитопения.

Эритромиелоз (эритролейкоз)

Отличительными особенностями этой формы острого лейкоза являются эритробластоз костного мозга, эритробластемия крови и миелоидная инфильтрация органов и тканей организма. Основной субстрат патологической ткани составляют ядросодержащие клетки красного ряда. Этому заболеванию свойственна гетерогенность лейкозной популяции. Начало лейкоза часто характеризуется медленным развитием анемического синдрома гиперхромного типа. Пролиферация лейкозных эритробластов сопровождается повышенным гемолизом и билирубинемией за счет неконъюгированного билирубина (вследствие лизиса лейкозных эритробластов в месте их образования). Анемия является результатом неэффективного эритропоэза. Лейкопения и тромбоцитопения иногда развиваются вначале заболевания, но могут появиться позже. Количество лейкоцитов, их состав и количество тромбоцитов зависят от степени бластемии. При эритромиелозе бластные клетки неизменно обнаруживаются в костном мозге и, с меньшим постоянством, в крови.

Острый лимфобластный лейкоз

Острый лимфобластный лейкоз представляет собой опухоль лимфатической ткани. Клинически протекает как миелобластный лейкоз. В периферической крови – элементы костного мозга: миелоциты, метамиелоциты, эритронормобласты, в небольшом количестве (12-14%) - зрелые лимфоциты, характерна мономорфность клеточного состава без выраженного атипизма клеток. Пунктат костного мозга характеризуется монотонной картиной лимфоидной метаплазии с редуцированным эритро- и тромбоцитопоэзом.

Острый лимфобластный лейкоз обычно сопровождается лейкоцитозом. Развитие анемии и тромбоцитопении зависит от степени бластозной инфильтрации костного мозга. Заболевание может сопровождаться гемолизом, эритробластозом костного мозга, иногда эозинофилией. Цитохимическими маркерами являются b-глюкоронидаза и PAS-положительная реакция.

Рис.8.Мазок крови собаки. Острый лимфобластный лейкоз

Хронический лейкоз

Хронические лейкозы - группа заболеваний опухолевой природы, которые характеризуются гиперплазией всех трех ростков костномозгового кроветворения. Гиперплазия может быть избирательной (с преобладанием одного из трех ростков) и множественной (все три ростка). В основе лежит поражение полипотентной клетки-предшественницы миелопоэза, поэтому все заболевания сходны по клиническим и гематологическим проявлениям. При хроническом лейкозе в течение определенного времени (иногда на протяжении многих лет) не происходит угнетения нормального кроветворения, что свидетельствует об относительной доброкачественности этого процесса. Хронический лейкоз имеет тенденцию трансформироваться в острый лейкоз за счет появления более патологических клонов клеток, обладающих свойствами бластов. В то же время острый лейкоз никогда не переходит в какой-либо вариант хронического.

К миелопролиферативным заболеваниям относят:

• хронический миелолейкоз,

• эритремию,

• сублейкемический доброкачественный миелолейкоз,

• хронический моноцитарный лейкоз,

• хронический эритромиелоз.

Эритремия (истинная полицитемия)

Опухоль миелоидной ткани развивается из клеток-предшественников миелопоэза, сохраняет способность к дифференцировке до зрелых форм. Клеточным субстратом опухоли являются преимущественно эритроциты. Заболевание характеризуется нарастанием массы крови (плетора) в кровяном русле и сосудистых депо. В начальной стадии заболевания наблюдается эритроцитемия и повышение содержания гемоглобина. Переход к развернутой стадии осуществляется постепенно. Эта стадия характеризуется пролиферацией клеток всех трех ростков костного мозга с выраженным мегакариоцитозом. В крови повышено содержание гемоглобина, эритроцитов, тромбоцитов и панмиелоз с нейтрофильным сдвигом, возможно увеличение числа эозинофилов и базофилов.

Постоянными признаками этой формы лейкоза являются высокая активность щелочной фосфатазы и концентрация гликогена в нейтрофильных гранулоцитах.

Хронический миелолейкоз

Хронический миелолейкоз (ХМЛ) представляет собой опухоль миелоидной ткани, развивающуюся из клеток-предшественников миелопоэза. Опухолевые клетки сохраняют способность к дифференциации до зрелых элементов. Морфологическим субстратом опухоли являются преимущественно нейтрофильные гранулоциты.

В начальной стадии заболевания в крови обнаруживают нейтрофильный лейкоцитоз и молодые клетки гранулоцитопоэза. Развитие лейкемического процесса сопровождается обычно постепенным нарастанием количества лейкоцитов и незрелых форм гранулоцитов. Характерным гематологическим признаком является увеличение числа эозинофильных и (или) базофильных гранулоцитов (базофильно-эозинофильный комплекс). Количество гемоглобина и эритроцитов длительное время сохраняется, может наблюдаться тромбоцитоз. Для лейкозных нейтрофильных гранулоцитов характерны следующие особенности:

• анизоцитоз гранулоцитов, особенно миелоцитов и метамиелоцитов;

• наличие атипичных клеток в результате несинхронного созревания ядра и цитоплазмы;

• нарушение гранулогенеза;

• базофилия цитоплазмы, вакуолизация ядра и цитоплазмы;

• полиморфизм ядер (анизоцитоз, анизохромия), увеличение площади ядра.

Тромбоцитам свойственны анизоцитоз, появление уродливых форм, микро- и макроформ. При наличии тромбоцитоза в мазках отмечается выраженная их аггрегация.

При исследовании крови обнаруживают гиперлейкоцитоз (100-200 Г/л и более), увеличение содержания незрелых форм, снижение количества сегментоядерных нейтрофилов (до 35-25%), атипию лейкозных клеток. Характерна нормохромная анемия. Встречаются эритронормоциты. Количество ретикулоцитов нормальное либо пониженное. Количество тромбоцитов постепенно снижается, но, как правило, остается в пределах нормы.

Обострению хронического миелолейкоза предшествует увеличение количества базофилов (до 4-10% и более), или базофилов и эозинофилов (5-8 % и более). Появление первичной или вторичной базофилии характерно для быстро протекающего лейкоза и сопровождается развитием резистентности к лечению.

Терминальная стадия заболевания характеризуется увеличением количества недифференцированных клеток – бластов и уменьшением числа зрелых гранулоцитов, что свидетельствует о развитии бластного криза.

Сублейкемический миелолейкоз (остеомиелофиброз)

В основе заболевания лежит миелопролиферация с сопутствующим разрастанием соединительной ткани костного мозга. В зависимости от характера поражения (одно-, двух-, трехростковая пролиферация элементов костного мозга) субстратом опухоли могут служить клетки грануло-, эритро-, тромбоцитопоэза.

В начале заболевания изменения в крови могут отсутствовать. С течением времени развивается более или менее типичная сублейкемическая картина. Анемия, как правило, нормохромная, с низким количеством ретикулоцитов. Гипертромбоцитоз держится обычно длительно и может проявляться тромбоцитемическим синдромом, тромбозом, синдромом ДВС.

В терминальной стадии заболевания могут наблюдаться резкое угнетение кроветворения, исчезновение гиперплазии миелокариоцитов, либо типичная картина терминальной стадии хронического миелолейкоза, либо бластный криз.

Хронический моноцитарный лейкоз

Морфологический субстрат хронического моноцитарного лейкоза представлен моноцитами и моноцитоидными элементами. Заболевание характеризуется пролиферацией моноцитов в костном мозге, моноцитозом и сублейкоцитозом. Дифференциация клеток не нарушена, поэтому лейкозный клон представлен в основном зрелыми моноцитами.

Развитие заболевания сопровождается угнетением нормального кроветворения. Анемия носит нормо- или гиперхромный характер. В крови встречаются единичные эритробласты. Постепенно может развиться редукция тромбоцитопоэза. В терминальной стадии заболевания может наблюдаться увеличение количества бластных клеток в костном мозге, появление их в периферической крови, тотальный миелобластоз.

Хронический лимфолейкоз

Хронический лимфолейкоз представляет собой опухоль лимфатической (иммунокомпетентной) ткани. Субстрат опухоли представляют преимущественно морфологически зрелые лимфоциты. Заболевание характеризуется пролиферацией этих клеток в лимфатических узлах, селезенке и костном мозге. При исследовании крови обнаруживают абсолютный лимфоцитарный лейкоцитоз. Первые изменения могут носить непостоянный характер. Патологический клон представлен В-лимфоцитами, реже – Т-лимфоцитами. Количество лимфоцитов в крови может составлять 40-98 % всех клеток. При высоком лимфоцитозе в крови обнаруживаются пролимфоциты, реже – лимфобласты. Однако прямой зависимости между количеством лейкозных клеток и их морфологическим составом не существует. Могут встречаться также миелоциты, метамиелоциты и эритробласты. Почти постоянным признаком этой формы лейкоза является наличие лизированных лимфоцитов (тени Гумпрехта) или клеток лейколиза, которые образуются в процессе приготовления мазка крови. Анемия и тромбоцитопения могут отсутствовать. Гранулоцитопения носит относительный характер и становится абсолютной лишь при значительном вытеснении гранулоцитарного ростка. Для хронического лимфолейкоза характерен мономорфный клеточный состав крови, отсутствие либо незначительное число бластных форм. Лейкозные лимфоциты утрачивают способность к синтезу нормальных иммуноглобулинов. В подавляющем большинстве случаев хронический лимфолейкоз является моноклоновым заболеванием с пролиферацией В-клеток. Наблюдается гипо- и дисгаммаглобулинемия. Нарушение способности лейкозных лимфоцитов синтезировать иммуноглобулины приводит к иммунным конфликтам. Довольно часто развивается гемолитическая анемия, сопровождающаяся уменьшением количества гемоглобина и эритроцитов, ретикулоцитозом и эритробластной реакцией костного мозга. Возможны аутоиммунные тромбоцитопении. Прогрессирование хронического лимфолейкоза обусловлено увеличением количества клеток патологического клона (массы моноклоновых лимфатических клеток) с ограниченной иммунокомпетентностью. Поэтому степень выраженности опухолевого процесса определяет частоту и тяжесть инфекционных осложнений и иммунных конфликтов. В терминальной стадии хронического лимфолейкоза обнаруживается тотальная лимфатическая метаплазия костного мозга (95-98%). Однако возможна бластная трансформация вне костного мозга по типу лимфомы (гематосаркома).

Рис.8.Мазок крови собаки. Острый лимфобластный лейкоз

Лейкемоидная реакция

Лейкемоидная реакция представляет собой изменения в крови и органах кроветворения, напоминающие лейкозы, но всегда имеющие реактивный характер и никогда не переходящие в ту опухоль, которую они напоминают.

Различают лейкемоидные реакции миелоидного типа и лимфатического. Кроме того, А.И.Воробьев выделяет псевдобластные лейкемоидные реакции.

Псевдобластная лейкемоидная реакция. При такой реакции в периферической крови и в костном мозге появляются бластные клетки с гомогенным ядром, содержащим одно-два ядрышка. В периферической крови отмечаются относительный лимфоцитоз, отсутствие переходных клеток зернистого ряда. При этом типе лейкемоидной реакции бластные клетки не имеют характерной структуры ядра, которые наблюдаются при острых лейкозах.

Лейкемоидные реакции миелоидного типа.

К таким реакциям относятся:

• промиелоцитарные лейкемоидные реакции,

• нейтрофильные реакции,

• реакции двух или трех ростков миелопоэза,

• лейкемоидные реакции моноцитарного типа,

• реактивные цитопении.

Среди реакций миелоидного типа промиелоцитарные лейкемоидные реакции встречаются наиболее часто. При этом в периферической крови и костном мозге появляется большое количество промиелоцитов с обильной зернистостью. Промиелоцитарные лейкемоидные реакции в костном мозге могут быть обусловлены токсикоинфекцией, аллергическим дерматитом лекарственного происхождения и действием других факторов. Во всех этих случаях отсутствуют характерные клинические и морфологические признаки промиелоцитарного лейкоза, как и агранулоцитоза. Промиелоцитарные лейкемоидные реакции можно наблюдать при наследственных нейтропениях. Эозинофилия и моноцитоз в костном мозге, а иногда и в крови, характерные для наследственной нейтропении, никогда не встречаются при остром промиелоцитарном лейкозе.

Нейтрофильные реакции со сдвигом влево вплоть до примиелоцитов. Такую картину крови наблюдают при воспалительных и нагноительных процессах, сепсисе и хроническом миелолейкозе.

Нейтрофилез с левым сдвигом имеет место при острой кровопотере, однако в случаях присоединения токсикоинфекции, при нерезко выраженном лейкоцитозе, может быть значительный палочкоядерный сдвиг без метамиелоцитов и миелоцитов.

Эозинофильные реакции. Реактивную эозинофилию, как проявление аллергизации организма, можно наблюдать при глистной инвазии, коллагенозах, раке, лимфогранулематозе и других заболеваниях.

Реакции двух или трех ростков миелопоэза. Лейкемоидные реакции двух или трех ростков кроветворения можно наблюдать при метастазах рака в костный мозг. При этом возможны два типа лейкемоидной реакции: первый характеризуется нейтрофильным лейкоцитозом, тромбоцитозом и реже эритроцитозом; для второго типа характерен нейтрофилез и появление в периферической крови эритрокариоцитов различной степени зрелости. Иногда в периферической крови и в костном мозге появляются ретикулярные клетки. Такая же картина крови наблюдается и при остром иммунном гемолизе, для которого характерен лейкоцитоз со сдвигом нейтрофильных гранулоцитов до миелоцитов и промиелоцитов, наличие единичных нормоцитов.

Моноцитарная лейкемоидная реакция. Для этой реакции характерно увеличение количества моноцитов в периферической крови и костном мозге. Наблюдается при:

• бабезиозе,

• токсоплазмозе,

• хроническом приелонефрите,

• ревматоидном артрите.

Реактивная цитопения. К ней относятся острая лейкопения и тромбоцитопения. Количество тромбоцитов может снижаться до 20 Г в 1 л. Тромбоцитопения часто сопровождается нейтрофильным сдвигом влево до миелоцитов и единичных промиелоцитов. Такая гематологическая картина не вызывает подозрения на опухоль системы крови.

Лейкемоидная реакция лимфатического типа. Инфекционный лимфоцитоз характеризуется высоким лейкоцитозом за счет выраженного лимфоцитоза. Количество лейкоцитов колеблется от 40 до 150 Г в 1 л. В формуле крови лимфоциты составляют 80-90%. Нередко наблюдается незначительная эозинофилия. Количество эритроцитов и тромбоцитов не изменяется. В костном мозге качественных и количественных изменений не наблюдается.