- •Авторы
- •Список сокращений
- •Общие сокращения
- •Сокращения микробиологических терминов
- •Сокращение названий лекарственных форм и упаковок
- •Основные термины и понятия
- •Микробиологические термины
- •Клинико-фармакологические термины
- •Механизмы резистентности микроорганизмов
- •Механизмы резистентности к антибактериальным препаратам
- •Механизмы устойчивости к антибактериальным препаратам отдельных групп
- •β-лактамные антибиотики
- •Таблица 1. Наиболее распространенные β-лактамазы и их свойства
- •Аминогликозиды
- •Таблица 2. Характеристика наиболее распространенных АМФ
- •Хинолоны/Фторхинолоны
- •Макролиды, кетолиды и линкозамиды
- •Тетрациклины
- •Гликопептиды
- •Сульфаниламиды и ко-тримоксазол
- •Хлорамфеникол
- •Полимиксины
- •Нитрофураны
- •Нитроимидазолы
- •Механизмы резистентности к противотуберкулезным препаратам
- •Рифамицины
- •Изониазид
- •Пиразинамид
- •Стрептомицин
- •Этамбутол
- •Фторхинолоны
- •Макролиды
- •Механизмы резистентности к противогрибковым препаратам
- •Азолы
- •Аллиламины
- •Полиены
- •Оценка чувствительности к противогрибковым препаратам
- •Механизмы резистентности к противовирусным препаратам
- •Противогерпетические препараты
- •Антиретровирусные препараты
- •Механизмы резистентности к антипротозойным препаратам
- •Противомалярийные препараты
- •Нитроимидазолы
- •Состояние резистентности к антиинфекционным химиопрепаратам в России
- •Фармакоэпидемиология антибактериальных химиопрепаратов
- •Рисунок 1. Потребление АМП в странах Восточной Европы (1998 г.)
- •Рисунок 2. Наиболее частые показания к назначению АМП у детей в амбулаторной практике (Екатеринбург, Казань, Москва, Санкт-Петербург, Смоленск, 1998 г.), %
- •Рисунок 3. АМП, наиболее часто применявшиеся (%) при амбулаторном лечении внебольничной пневмонии в городах России (1998 г.)
- •Рисунок 4. АМП, наиболее часто применявшиеся (%) при амбулаторном лечении обострения хронического бронхита в городах России (1998 г.)
- •Рисунок 5. АМП, наиболее часто назначавшиеся (%) при остром тонзиллофарингите у взрослых (2000 г.)
- •Рисунок 6. Доля семей, имеющих АМП в домашних аптечках, %
- •Клинико-фармакологическая характеристика антиинфекционных химиопрепаратов.
- •Общие особенности антиинфекционных химиопрепаратов
- •Антибактериальные химиопрепараты
- •Группа пенициллинов
- •Группа цефалоспоринов
- •Группа карбапенемов
- •Группа монобактамов
- •Группа аминогликозидов
- •Группа хинолонов/фторхинолонов
- •Группа макролидов
- •Группа тетрациклинов
- •Группа линкозамидов
- •Группа гликопептидов
- •Группа оксазолидинонов
- •Группа полимиксинов
- •Группа сульфаниламидов и ко-тримоксазол
- •Группа нитроимидазолов
- •Группа нитрофуранов
- •Препараты других групп
- •Диоксидин
- •Нитроксолин
- •Спектиномицин
- •Фосфомицин
- •Фузидиевая кислота
- •Хлорамфеникол
- •Мупироцин
- •Противотуберкулезные химиопрепараты
- •Противотуберкулезные препараты I ряда
- •Противотуберкулезные препараты II ряда
- •Противогрибковые химиопрепараты
- •Противовирусные химиопрепараты
- •Противогерпетические химиопрепараты
- •Противоцитомегаловирусные химиопрепараты
- •Противогриппозные химиопрепараты
- •Противовирусные химиопрепараты расширенного спектра
- •Антиретровирусные химиопрепараты
- •Противопротозойные химиопрепараты
- •Противогельминтные химиопрепараты
- •Выбор антиинфекционных химиопрепаратов при различных заболеваниях
- •Инфекции кожи, мягких тканей, костей и суставов
- •Инфекции верхних дыхательных путей и лор-органов
- •Инфекции нижних дыхательных путей
- •Инфекции глаз
- •Инфекции полости рта и челюстно-лицевой области
- •Инфекции желудочно-кишечного тракта
- •Интраабдоминальные инфекции
- •Инфекции мочевыводящих путей
- •Инфекции репродуктивной системы у мужчин
- •Инфекции, передающиеся половым путем
- •Инфекции в акушерстве и гинекологии
- •Инфекции центральной нервной системы
- •Инфекции сердечно-сосудистой системы
- •Сепсис
- •Нейтропеническая лихорадка
- •Риккетсиозы и бактериальные зоонозы
- •Нозокомиальные инфекции
- •Антибиотикопрофилактика в хирургии
- •Выбор антимикробных химиопрепаратов при туберкулезе
- •Выбор антимикробных химиопрепаратов при грибковых инфекциях
- •Выбор антимикробных химиопрепаратовпри вирусных инфекциях
- •Выбор антимикробных химиопрепаратов при вирусных инфекциях. Герпетические инфекции.
- •Выбор антимикробных химиопрепаратов при вирусных инфекциях. Цитомегаловирусные инфекции.
- •Выбор антимикробных химиопрепаратов при вирусных инфекциях. Грипп.
- •Выбор антимикробных химиопрепаратов при вирусных инфекциях. Гепатиты.
- •Выбор противопротозойных химиопрепаратов
- •Выбор противогельминтных химиопрепаратов
- •Особенности применения антиинфекционных химиопрепаратов у разных групп пациентов
- •Применение антиинфекционных химиопрепаратов у пациентов с почечной и печеночной недостаточностью
- •Применение антибактериальных препаратов у детей
- •Применение антиинфекционных химиопрепаратов у людей пожилого возраста
- •Применение антиинфекционных химиопрепаратов при беременности и кормлении грудью
- •Лекарственные взаимодействия
- •Применение
- •Приложение 1. Синонимы лекарственных средств
- •Приложение 2: Предметный указатель
- •Лекарственные средства
- •Заболевания
стафило- |
щищенные пе- |
щищенные пе- |
кислота |
|
||
кокки |
нициллины |
нициллины |
+ |
|
|
|
|
|
аминогликозиды |
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
MRSA |
Ванкомицин |
|
Ванкомицин |
Линезолид |
Частота MRSA в |
|
|
|
+ |
аминоглико- |
Фузидиевая |
различных стациона- |
|
|
|
зиды |
|
кислота |
рах России составля- |
|
|
|
|
|
|
Ко-тримоксазол |
ет 9-42% |
|
|
|
|
|
(иногда) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Entero |
|
|
Ампициллин |
Фторхино- |
Нет сообщений о |
|
coccus spp. |
|
+ |
гентамицин |
лоны |
выделении ванкоми- |
|
|
|
(или стрептоми- |
Линезолид |
цинорезистентных |
||
|
|
цин) |
|
|
энтерококков в Рос- |
|
|
|
Ванкомицин |
+ |
|
сии |
|
|
|
гентамицин (или |
|
|
||
|
|
стрептомицин |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Антибиотикопрофилактика в хирургии
Под профилактическим применением антибиотиков в хирургии понимают их предоперационное введение с целью снижения риска развития послеоперационной раневой инфекции.
Факторы риска раневой инфекции
На развитие раневой инфекции в послеоперационном периоде влияют состояние местного и общего иммунитета, характер предоперационной подготовки, техника выполнения операции, операционная травма тканей, кровопотеря, наличие инородных тел, степень микробной обсемененности раны, вирулентность микрофлоры и резистентность бактерий к АМП. Одним из основных факторов, влияющих на вероятность развития раневой инфекции, является степень микробной обсемененности. В зависимости от нее раны подразделяются на
чистые, условночистые, контаминированные и "грязные".
Рекомендуется, но, к сожалению, не является общепринятым, проведение антибиотикопрофилактики при проведении оперативных вмешательств с формированием условночистых (лобэктомия, пилоропластика, пластика мочеточников и др.) и контаминированных (острый неперфоративный негангренозный аппендицит) ран, что приводит к снижению частоты послеоперационной инфекции с 10% до 1-2% и с 22% до 10%, соответственно. При операциях с образованием чистых ран (грыжесечение, спленэтомия, перевязка маточных труб и др.) антибиотикопрофилактика не показана. Исключение составляют случаи, когда развитие инфекции в послеоперационном периоде представляет серьезную опасность для пациента (например, имплантация искусственного тазобедренного сустава, аорто-коронарное шунтирование). При "грязных" ранах (перфоративный аппендицит и др.), даже если АМП вводились с профилактической целью до операции, в послеоперационном периоде в полном объеме проводится антибактериальная терапия.
Основные возбудители раневой инфекции
Наиболее частые возбудители инфекций послеоперационных ран представлены в табл 1. Приведенные данные являются обобщенными, спектр микроорганизмов дополнительно определяется видом оперативного вмешательства, его продолжительностью, длительностью пребывания пациента в стационаре перед операцией, локальной картиной резистентности микрофлоры к АМП.
Таблица 1. Наиболее распространенные возбудители послеоперационных раневых инфекций
|
|
|
|
|
|
|
Микроорганизм |
|
|
Частота инфек- |
|
|
|
|
|
ций, % |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
S.aureus |
17 |
|
||
|
|
|
|
||
|
|
|
|
||
|
Энтерококки |
13 |
|
||
|
|
|
|
||
|
|
|
|
||
|
КНС |
12 |
|
||
|
|
|
|
||
|
|
|
|
||
|
E.coli |
10 |
|
||
|
|
|
|
||
|
|
|
|
||
|
P.aeruginosa |
8 |
|
||
|
|
|
|
||
|
|
|
|
||
|
Enterobacter spp. |
8 |
|
||
|
|
|
|
||
|
|
|
|
||
|
P.mirabilis |
4 |
|
||
|
|
|
|
||
|
|
|
|
||
|
K.pneumoniae |
3 |
|
||
|
|
|
|
||
|
|
|
|
||
|
Streptococcus spp. |
3 |
|
||
|
|
|
|
||
|
|
|
|
||
|
C.albicans |
2 |
|
||
|
|
|
|
||
|
|
|
|
||
|
Citrobacter spp. |
2 |
|
||
|
|
|
|
||
|
|
|
|
||
|
S.marcescens |
1 |
|
||
|
|
|
|
||
|
|
|
|
||
|
Candida spp. |
|
менее 1 |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ПРИНЦИПЫ АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКИ
Современная концепция антибиотикопрофилактики базируется на следующих принципах.
Микробная контаминация операционной раны практически является неизбежной, даже при идеальном соблюдении правил асептики и антисептики. К концу операции в 8090% случаях раны обсеменены различной микрофлорой, чаще всего стафилококками.
При проведении антибиотикопрофилактики не следует стремиться к полной эрадикации бактерий. Значительное уменьшение их числа уже облегчает работу иммунной системы и предотвращает развитие гнойной инфекции.
Эффективная концентрация АМП в операционной ране должна быть достигнута к началу операции и сохраняться до ее окончания.
В/в введение АМП с профилактической целью, как правило, осуществляется за 3040 мин до начала операции.
продолжение введения АМП более чем через 24 ч после операции не приводит к повышению эффективности антибиотикопрофилактики.
КРИТЕРИИ ВЫБОРА ПРЕПАРАТА ДЛЯ АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКИ
Спектр активности АМП должен включать наиболее частых возбудителей послеоперационных инфекций, в первую очередь, стафилококков, так как они вызывают 80% общего числа послеоперационных нагноений. Кроме того, спектр активности АМП должен перекрывать другие эндогенные микроорганизмы, контаминирующие рану при нарушении целостности внутренних органов или слизистых оболочек.
Доза АМП при антибиотикопрофилактике соответствует обычной терапевтической дозе. Время введения АМП является наиболее важным фактором при проведении антибиоти-
копрофилактики. Концентрация АМП в тканях сопоставима с концентрацией в сыворотке крови и достигается через 30 мин после в/в введения препарата. Для большинства плановых и экстренных оперативных вмешательств оптимальным принято считать введение АМП во время вводного наркоза - за 30-40 мин до операции.
Кратность введения определяется периодом полувыведения. Повторная доза вводится при продолжительности операции, превышающей в 2 раза период полувыведения АМП. Назначение АМП с целью профилактики раневой инфекции после завершения операции является неэффективным и нецелесообразным.
Путь введения. Предпочтительным является в/в введение антибиотика, что обеспечивает его оптимальную концентрацию в сыворотке крови во время операции*.
Препараты выбора. С точки зрения эффективности и безопасности наиболее приемлемыми для антибиотикопрофилактики в хирургии являются цефалоспорины I-II поколения (цефазолин, цефуроксим) и ингибиторозащищенные аминопенициллины (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам). Основными осложнениями при использовании β- лактамовявляются аллергические реакции, которые в большинстве случаев можно предупредить при тщательном сборе анамнеза.
Разработаны различные схемы периоперационной антибиотикопрофилактики в зависимости от вида оперативного вмешательства и предполагаемого возбудителя (табл. 2). Ориентируясь на приведенные режимы следует также учитывать локальные данные о возбудителях раневых инфекций и их чувствительности к АМП, чтобы своевременно вносить изменения в протоколы периоперационной профилактики.
* В соответствии с последними международными рекомендациями в/в путь введения является наиболее оптимальным при антибиотикопрофилактике. При отдельных операциях (трансуретральная резекция предстательной железы, ударноволновая литотрипсия) возможно применение АМП внутрь.
Таблица 2. Режимы антибиотикопрофилактики при хирургических операциях
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Вид или локализация |
|
|
Рекомендуемый |
препа- |
|
|
Доза для взрослого перед |
|
|||
|
операции |
|
|
|
рат |
|
|
|
операцией1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
Операции на конечностях |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
Искусственный |
сустав, |
|
Цефазолин |
|
|
2,0 |
г, |
в/в |
|||
|
внутренняя фиксация |
пере- |
|
Ванкомицин3 |
|
|
|
1,0 г, в/в |
|
|
|
|
|
лома |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
Ампутация ноги по пово- |
|
Цефазолин |
|
|
1,0-2,0 |
г, |
в/в |
||||
|
ду ишемии |
|
|
|
Ванкомицин3 |
|
|
|
1,0 г, в/в |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
Операции на голове и шее |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
Доступ через ротовую по- |
|
Цефазолин |
|
|
1,0-2,0 |
г, |
в/в |
||||
|
лость или глотку |
|
|
|
Клиндамицин |
|
|
0,6-0,9 |
г, |
в/в |
||
|
|
|
|
|
+ гентамицин |
|
|
|
1,5 мг/кг, в/в |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
Краниотомия |
|
|
|
Цефазолин |
|
|
1,0-2,0 |
г, |
в/в |
||
|
|
|
|
|
Ванкомицин3 |
|
|
|
1,0 г в/в |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
Офтальмологические |
|
Гентамицин или |
тобра- |
|
Многократное |
местное |
|||||
|
операции |
|
|
|
мицин, |
|
|
|
капельное введениев течение |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
или неомицин/дексаметазон/ |
2-24 |
|
ч |
|
|
|
|
|
|
полимиксин |
В |
|
|
|
|
|
|
|
|
Цефазолин |
|
0,1 г, субконъюнктивально |
|
||
|
|
|
|
|
|
после процедуры |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
||||
Операции на сердце и сосудах |
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|||
Аорто-коронарное шун- |
Цефазолин |
|
2,0 |
г, |
в/в2 |
|
|||
тирование, имплантация ис- |
Цефуроксим |
|
1,5 |
г, |
в/в2 |
|
|||
кусственного клапана, искус- |
Ванкомицин3 |
|
1,0 г, в/в |
|
|
|
|||
ственный |
водитель |
ритма, |
|
|
|
|
|
|
|
стентирование |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|||
Операции на |
брюшной |
Цефуроксим |
1,5 |
г, |
в/в |
|
|||
аорте и сосудах нижних ко- |
Амоксициллин/клавуланат |
1,2 |
г, |
в/в |
|
||||
нечностей, |
протезирование |
Ампициллин/сульбактам |
1,5 г, в/в |
|
|
|
|||
сосудов, наложение |
шунта |
|
|
|
|
|
|
||
для гемодиализа |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|||
Операции на легких |
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|||
Лобэктомия, пневмоэкто- |
Цефазолин |
|
1,0-2,0 |
г |
в/в |
|
|||
мия |
|
|
|
Цефуроксим |
|
1,5 |
г |
в/в |
|
|
|
|
|
Амоксициллин/клавуланат |
1,2 |
г, |
в/в |
|
|
|
|
|
|
Ампициллин/сульбактам |
1,5 г, в/в |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
||||
Операции на органах брюшной полости |
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
||||
Пищевод, желудок, две- |
Цефуроксим |
1,5 |
г, |
в/в |
|
||||
надцатиперстная |
|
кишка, |
Амоксициллин/клавуланат |
1,2 |
г, |
в/в |
|
||
группа высокого риска4 |
Ампициллин/сульбактам |
1,5 г, в/в |
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
||
ЖВП, |
группа |
высокого |
Цефуроксим |
1,5 |
г, |
в/в |
|
||
риска5 |
|
|
|
Амоксициллин/клавуланат |
1,2 |
г, |
в/в |
|
|
|
|
|
|
Ампициллин/сульбактам |
1,5 г, в/в |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Толстый |
кишечник |
|
|
|
|
|
|
||
Плановые |
операции |
Внутрь: |
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
канамицин (или гентамицин) |
1,0 |
|
г |
|
|
|
|
|
|
+ |
эритромицин6 |
1,0 |
|
г |
|
|
|
|
|
Парентерально: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Амоксициллин/клавуланат |
1,2 |
г, |
в/в |
|
|
|
|
|
|
Ампициллин/сульбактам |
1,5 |
г, |
в/в |
|
|
Экстренные операции |
Гентамицин |
|
0,08 |
г, |
в/в |
|
|||
|
|
|
|
+ |
метронидазол |
0,5 |
г, |
в/в |
|
|
|
|
|
Амоксициллин/клавуланат |
1,2 |
г, |
в/в |
|
|
|
|
|
|
Ампициллин/сульбактам |
1,5 г, в/в |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Аппендэктомия |
|
(аппен- |
Амоксицил- |
1,2 |
г, |
в/в |
|
||
дикс без перфорации) |
|
лин/клавуланат |
1,5 г, в/в |
|
|
|
|||
|
|
|
|
Ампициллин/сульбактам |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|