Дефекты костей

Под дефектом кости следует понимать утрату костного вещества, возникшую как вследствие прямого воздействия травмирующего агента (первичные дефекты), так и в результате оперативного вмешательства или патологического процесса (вторичные дефекты). Объективным признаком дефекта кости является наличие диастаза между отломками величиной более 1-2 см. При определении истинных размеров дефекта кости необходимо измерить как величину межотломкового пространства, так и величину имеющегося анатомического укорочения поврежденного сегмента конечности.

Классифицируются дефекты костей по локализации, размеру, виду (краевой, циркулярный, тотальный), форме концов отломков и состоянию окружающих кость тканей.

В арсенал хирургических методов лечения дефектов костей входят различные виды несвободной (формирование костных регенератов по Г.А.Илизарову, пересадка кости на питающей ножке) и свободной ауто- или аллогенной костной пластики, пересадка костных трансплантатов или комплексов тканей с применением микрохирургической техники.

Отклонение 1 пальца стопы кнаружи

Различают внеш и внутр факторы, явл причиной разв-я этой деформации. К внутр факторам относят конституциональную слабость мыш-связ аппарата и гипермобильность I плюс ко­сти. При нал внутр факторов внеш факторы (длит пребыв на ногах, ношение нерациональной обуви, избыт мас тела и пожил возраст) ведут к разв деформации. Распластывание перед отдела стопы при попереч плоскостопии сопровожд отклонением кнутри и внутр ротацией I плюсневой кости (metatarsus I varus). Больш палец под дей-м приводящей его м-цы и внутр стенки носка обуви отклоняется кнаружи, а под дей­-м отводящей м-цы ротируется внутрь и сгибается. Хронич травматизация способст обр-ю слиз сумки и экзостоза головки I плюсн кости. Клиника. Стопа расширена, поперечн свод отсутствует, имеется омозовелость на подошв пов-ти передн отдела стопы под голов­ками II и III плюсневых костей. Больш палец отклонен кнаружи, роти­рован внутрь и находится под II пальцем, часто молоточкообразно дефор­мированным. В обл внутр пов-ти головки I плюсневой кости обр слиз сумка, нередко воспаленная и болезненная. При рентгенологич исслед опр-ся откл-е I плюсне­вой кости кнутри с расширен I межплюсн промежутка, отклонение бол пальца кнаружи, экзостоз по внутр пов-ти головки I плюсн кости и редко — веерообразное расхождение всех плюсн кос­тей. В рез-те наружн отклонения и внутр ротации болш паль­ца его сесамовидные кости нах в первом межплюсневом промежутке. Степ поперечного плоскостопия и hallux valgus опр по рентгенограм в прямой проекции. Рентген вып в положении стоя с полной опорной нагрузкой на стопы. На рентгеногр прочерчи­вают две прямые линии, соответств продольным осям I и II (являю­щейся средней линией стопы) плюсневых костей. Угол пересеч этих линий называется первым межплюсневым углом, велич кот опр степень попереч плоскостопия. В норме этот угол не должен пре­вышать 9°. Плоскостопию I степени соотв его увелич до 10°, II — до 15^е, III — до 20^е. Угол более 20° - IV степень попере­чн плоскостопия. Вторым показателем явл угол наружн отклонения больш пальца или угол hallux valgus, обр при пересеч двух линий, соотв продольным осям основн фаланги больш пальца и I плюсневой кости. В норме он не должен превышать 15^е. Отклонение до 20^е соответствует деформации I степени, до 30° — TI, до 40° — III и более 40" - IV. Лечение. В случаях слабовыр деформации, при противопоказани­ях или отказе больного от хир лечения рекоменд носить сво­бодную, а еше лучше, ортопедическую обувь. Больные с более выр деформацией подлежат опер ле­чению. При нал только экзостоза головки плюсневой кости и отклоне­ния бол пальца кнаружи (I межплюсневый угол не превышает 9°) вы­п операцию Шеде. Методика. Местн или проводн анестезия. Дугообразный разрез кожи, окаймляющий головку I плюсневой кости и обращенный выпуклос­тью в подошвенную сторону. Иссекают слизистую сумку. Из капсулы выкраивают треугольный лоскут с основанием на фаланге больш пальца. Долотом тщательно удаляют экзостоз. Больш палец уст в пра­вилн анатом положении. Лоскут капсулы подшивают на место с натяж-м так, чтобы он удерживал бол палец в правильн положе­нии. Швы на мягкие тк и кожу. Иммобилизируют стопу гипсовой подо­шв лонгетой на 2 нед. После операц больным рекоменд носить свободн обувь. Паллиативность операции Шеде обусловл сохранением metatarsus I varus, лежащим в основе поперечн плоскостопия и hallux valgus. Устра­нить отклонение кнутри и фиксировать в правильном положении I плюсне­вую кость можно тенодезом (операция Мак-Брайда), корригирующей осте­отомией или плюснеклиновидным артродезом (операция Альбрехта). Эти операции практически всегда сочетаются с операцией Шеде. При операции Мак-Брайда проводят пересадку сухожилия приводящей бол палец мышцы с его основания на головку I плюсневой кости, создавая новую межплюсневую связку.Методика. Под проводн анестез линейным разрезом длиной 4—5 см по тыльной пов-ти стопы в I межплюсн промеж вы­дел сух-е приводящей бол палец мышцы, отсекают его от основ прокси фаланги пальца и лат сесамовидной ко­сти. После сближения I и II плюсневых костей, уменьш межплюс­невый угол до 3—4°, сухожилие пришивают к мед отделу капсулы I плюснефалангового сустава. Вариантом пересадки сухожилия приводящей мышцы явл фиксация его в попер костном канале, проведенном через головку I плюсневой кости. В дополнение к осн этапам вмеша­тельства вып операцию Шеде. Иммобилизацию стопы проводят гип­совой лонгетой в течение 6 нед. Опорную нагрузку разрешают после снятия гипсовой иммобилизации. Корригирующие остеотомии, специально изменяя пол-е I плюсн кости, под углом, открытым кнаружи, ведут к уменьш I межплюсневого промежутка. Кость пересекают на уровне шейки (дисталь-ная остеотомия) или основания (проксимальная остеотомия). Плоскость пересечения опр название остеотомии (поперечная, клиновидная, ко­сая, шарнирная, шевронная и др.) Методика дистальной шевронной остеотомии I плюсневой кости. С помощ осциллирующей микропилы или набора тонких и острых остеотомов во фронтальной плоскости выполняют фигурную (в виде шеврона) с углом 60-70°, открытым в проксимальном направлении, остеотомию дистальной трети I плюсневой кости. Вершина угла «шеврона» расположена на 1 см лроксимальнее суст пов-ти, в центре головки плюсн кости. После остеотомии дистальный отломок с головкой I плюсневой кости и I плюснефаланговым суставом смещают на 4—6 мм в латер направ­л, приводя к головке II плюсневой кости. Фиксацию осущ спицей, кот проводят с тыльно-медиальной пов-ти прокс отломка в головку. При необходимости вып операцию Шеде. Иммобилизацию осущ гипс подошвенной лонгетой в течение I мес, опорную нагрузку разрешают с 7—10-го дня. Методика проксимальной шарнирной остеотомии I плюсневой кости (опе­рация Манна). Под проводн анестез линейным разрезом длиной >~б см по внутр пов-ти стопы вып доступ к прокс трети I плюсневой кости. Сечение во фронтальной плоскости дугообразной формы, выпуклостью в прокс направле проводят в 1-1,5 см дист-ее плюснеклиновидного суст. Основание дист от­ломка смещают кнутри, головку I плюсн кости приводят к головке второй. Фиксацию проводят спицами, вводя их из дист отломка плюсневой кости через прокс трансартикулярно в медиал клиновидную кость. Межосневый угол уменьшают до 3—4°. В доп к основным этапам вмешательства вып операцию Шеде. Иммобили­зацию проводят гипс повязкой типа «сапожок» в течение 8 нед. Опор­ную нагрузку разрешают с 4-й недели. Так как основными причинами поперечного плоскостопия и hallux valgus являются слабость мыш-св аппарата и гипермобильность I плюсневой кости, то с точки зрения патогенеза и биомеханики наиболее обоснованной операцией является корригирующий артродез I плюсне кли­новидного сустава. Методика корригирующего артродеза I плюснеклиновидного сустава (опера­ция Альбрехта). Операцию проводят под провод анест. Разрез кожи — дугообразный над плюснеклиновидным суставом. Суст вскрывают и долотом иссекают костный клин из основания I плюсн и мед клиновидной костей с основанием, обращ кнаружи и к подошве. Уст­раняют отклонение 1 плюсневой кости кнутри (с уменьш межплюсне­вого угла до 3—4°), ее внутр ротацию, затем ей придают положение подошвенного сгибания для восстан-я продол свода. Кости фикс длинным винтом, кот проводят из осн тыльной поверхности плюсн кости в медиальн клиновидн кость. В дальнейшем осущ операцию Шеде. Стопу фикс-т гипс сапожком с хор отмоделированными родольн и поперечн сводами в теч 2-2,5 мес.