Билет 8.

Диафизарные переломы костей голени Различают переломы большеберцовой или мало­берцовой костей, а также переломы обеих костей голени. Пере­ломы локализуются в верхней, средней и нижней третях и могут быть поперечными, винтообразными, косыми, оскольчатыми и раздробленными.Механизм. В результате прямой травмы чаще возникают поперечные, оскольчатые переломы, при попадании голени под колесо движущегося транспорта или при ударе бампером автомашины — раздробленные, двойные переломы. Непрямой механизм травмы обычно сопровождается винтообраз­ным переломом костей голени; при этом большеберцовая кость ломается на границе средней и нижней третей, а малоберцовая - чаще в верхней трети и реже – на уровне перелома большеберцовой кости или ниже его. При переломах большеберцовой кости от сгибания обычно на вогнутой стороне образуется осколок треугольной формы. У взрослых перелом большеберцовой кости, как правило, сопровождается переломом малоберцовой, у детей чаще бывают изолированные переломы большеберцовой кости. Изолированные переломы малоберцовой кости обычно воз­никают в результате прямого насилия по наружной поверхности голени. Смещение отломков. При переломах диафиза костей голени происходит смещение отломков большеберцовой кости по ширине, длине и под углом. Перелом большеберцовой кости в верхней трети нередко сопро­вождается угловым смещением — образуется угол, открытый кзади, т. к. центральный отломок находится в положении максимального разгибания вследствие сокращения четырех­главой мышцы бедра.

Особенности переломов костей голени. Передне-внутренняя поверхность большеберцовой кости покрыта кожей и подкожной клетчаткой. Тонкая кожа голени, имеющая скудное кровоснабжение может некротизироваться под влиянием травмы и операций, что нередко сопровождается развитием тяже­лых гнойных осложнений.Переломы большеберцовой кости в нижней трети срастаются медленнее, ибо большеберцовая кость в основном покрыта сухожилиями, и имеет слаборазвитую сосудистую сеть. Следует также отметить, что консолидация переломов в верхней трети большеберцовой кости (от 6 до 10 см от щели сустава) также может протекать замедленно, в связи с возможным повреждением a. nutricia.Симптомы. Наблюдаются общие симптомы перелома. В ре­зультате травмы и давления (чаще централь­ного отломка) могут произойти повреждения кожи и развиться некроз, поэтому необходимо тщательно исследовать кожные по­кровы. Нередко появляется значительное подфасциальное крово­излияние, сопровождающееся сдавлением мышц, сосудов и нервов. Стопа становится холодной на ощупь, снижается чувствитель­ность кожи, пульсация периферических артерий не определяется.Рентгенологическое исследование позволяет распознать характер перелома и особенности смещения отломков.Лечение. При переломах без смещения или с незначительным смещением отломков конечность иммобилизируют гипсовой циркулярной по­вязкой от кончиков пальцев до средней трети бедра на 3 мес. При поперечной линии излома большеберцовой кости больным разрешают ходить с дозированной, постепенно увеличивающейся нагрузкой на конечность после высыхания гипсовой повязки.При изолированных переломах малоберцовой кости осуществляют иммобилизацию гипсовой наружной лонгетой в течение 2 - 3 нед.Репозицию большеберцовой кости выполняют при поперечных или близких к ним переломах со смещением отломков, а также при подобных пере­ломах с единичными осколками. Чрескостный остеосинтез применяют для лечения раздробленных, оскольчатых метафизарных, двойных переломов и переломов, сопровождающихся повреждением кожи, осложнившихся ранним нагноением, т. е. во всех случаях, когда сращение не может быть достигнуто при использовании гипсовой повязки или внутреннего остеосинтеза. Для остеосинтеза используют аппараты Илизарова, спице-стержневые и стержневые аппараты, в том числе одноплоскостного действия.Фиксация отломков костей аппаратами Илизарова позволяет осуществлять раннюю нагрузку на ногу, а также обеспечивает возможность ухода за раной, выполнения операций по пластическому замещению дефектов тканей в случае их некроза.

Скелетное вытяжение применяют как временный или постоянный способ. В первом случае его используют для обездвиживания отломков на период обследования и выведения больного из шока или тяжелого состояния. Фик­сацию отломков выполняют другим методом. Как постоянный его при­меняют при лечении «неудержимых переломов» (оскольчатые, косые, винтообраз­ные), а также в случаях, когда другие способы не могут быть ис­пользованы (нагноение, размозжение кожных покровов, гнойничко­вые заболевания и др.)

Внутренний остеосинтез применяют при неудачной закрытой репозиции отломков, в случаях, когда отломки невозможно удержать в правильном положении под гипсовой повязкой (неудержимые), а также для активизации больного. Операция может быть предпринята лишь в случае, если можно точно сопоставить отломки, создать между ними тесный контакт и надежно их обездвижить. К операции внутреннего остеосинтеза следует прибегать, руководствуясь строгими показаниями, ввиду возможности частых ос­ложнений

Интрамедуллярный остеосинтез в настоящее время применяется достаточно редко. Помимо отечественных, а также известных универсальных штифтов SYNTHES, требующих рассверливания костномозгового канала, применяют современные штифты без рассверливания мозговой полости. Используемые при этом блокирующие винты обеспечивают осевую и ротационную стабильность фиксации, а высокая прочность имплантата позволяет осуществлять функциональное лечение в ранние сроки.

Остеосинтез пластинами. Показаниями к фиксации пластинами являются переломы в верхней и нижней третях большеберцовой кости, при отсутствии травматизации кожных покровов - и в средней трети.

Для остеосинтеза отломков большеберцовой кости чаще используют пластины с овальными отверстиями и динамические компрессирующие пластины, в т.ч. с ограниченным контактом.

Остеосинтез винтами. Остеосинтез винтами выполняют при косых или винтообразных переломах большеберцовой кости. Отломки фиксируют двумя винтами после открытой репозиции. Остеосинтез винтами требует полноценной гипсовой иммобилизации на весь период сращения, так как не является стабильным и может наступить вторичное смещение отломков при нагрузке на ногу.

Анкилозы суставов развиваются в результате тяжелых разрушений костей, образующих сустав, при огнестрельных ранениях, внутрисуставных переломах, и особенно после гнойных осложнений. Анкилозирование суставов часто является закономерным исходом гнойных артритов.

Анкилозом называется полная неподвижность сустава, вызванная фиброзной или костной спайкой сочленяющихся костей. При наличии костной спайки говорят о костном анкилозе сустава, фиброзной — о фиброзном анкилозе.

Анкилозы суставов могут быть в функционально удобном положении, обеспечивающем наиболее полную функцию конечности, и в порочном.

Клиническая диагностика анкилозов суставов не представляет трудностей. Диагноз устанавливают на основании жалоб больных и полной неподвижности в суставе. Измерение углов, характеризующих деформацию в анкилозированном суставе, позволяет выяснить положение конечности — функционально удобное или порочное.

Функционально удобным положением для плечевого сустава является отведение до угла 80—90°, локтевого — сгибание 90°, лучезапястного—тыльное сгибание под углом 165°; тазобедренного — сгибание до 145—155°, отведение 8—10°; коленного — сгибание 170—175° и голеностопного сустава — подошвенное сгибание до угла 95°.

Рентгенологическим исследованием определяют характер анкилоза (фиброзный или костный) и уточняют положение конечности.

Лечение анкилозов суставов в функционально-выгодном положении заключается в предохранении смежных суставов от перегрузки (целенаправленная ЛФК, обучение правильной ходьбе, при необходимости - подбор трости, костылей).

Исправление порочного положения. Для исправления порочного положения выполняют операции корригирующей остеотомии, что создает функционально удобное положение конечности в неподвижном (анкилозированном) суставе.

Остеотомии обычно выполняют под наркозом. Продольным разрезом кожи и подлежащих тканей выделяют поднадкостнично участок кости, на котором будет сделана остеотомия,. Пересечение кости осуществляют долотом, ультразвуковой пилой или проволочной пилой, используя защитники тканей. Конечности придают функционально выгодное положение. Отломки фиксируют металлической конструкцией. При достижении прочной фиксации гипсовую повязку не применяют.

При фиброзных анкилозах или явной перспективе их образования (разрушение сустава, стойкая контрактура в порочном положении) прибегают к операции резекции сустава или артродезу.

В настоящее время наиболее часто выполняют операции артродеза голеностопного сустава, реже – плечевого. В качестве первичных операций широко применяют эндопротезирование коленного и тазобедренного суставов вместо артродезирования при заболеваниях, угрожающих анкилозом. Артродез становится «операцией отчаяния» в случаях тяжелых осложнений эндопротезирования, вынуждающих отказаться от восстановления движений в суставе.

Восстановление подвижности в суставе. Артропластические операции направлены на восстановление подвижности в суставе. При наиболее простых операциях артропластики делают рассечение на месте анкилоза (в т.ч. фиброзного или стойкой контрактуры), обрабатывают сочленяющиеся кости специальными фрезами и их поверхности покрывают биологическими (фасция, кожа, аллогенный хрящ), металлическими или пластмассовыми материалами с целью создания интерпозиции между костями и обеспечения подвижности в суставе.

За последнее десятилетие в нашей стране разработаны и внедрены в практику различные эндопротезы тазобедренного, коленного и плечевого суставов. Однако, они пока уступают в технологическом отношении зарубежным аналогам различных фирм, которые на сегодняшний день преобладают в практике российской ортопедии.

Военно-врачебная экспертиза. Анкилозы суставов являются, как правило, причиной увольнения военнослужащих из рядов Вооруженных Сил.

Болезни перегрузки костейПод влиянием интенсивной и непривычной до того нагрузки (строевая подготовка, марши, кроссы, караульная служба и др.) у отдель­ных солдат, преимущественно первого года службы, может раз­виваться патологическая перестройка костной ткани. В развитии заболевания большое значение имеют ритмичность нагрузки, ча­стая повторяемость ее, плохо подогнанная обувь, приводящая к потертостям, продольное плоскостопие, а также слаборазвитая костно-мышечная система и незаконченное развитие скелета. Осо­бенно способствует развитию патологической перестройки бег по жесткому грунту (асфальт, бетон).При постепенном увеличении механической нагрузки на кость, выделяют 3 варианта ответной реакции костной ткани:1)при физиологических нагрузках невысокой интенсивности наблюдается структурная перестройка костной ткани, увеличивается ее прочность;2)дальнейшее увеличение нагрузки приводит к обратной реакции: в месте приложения силы наблюдается остеопороз, т.е. компенсаторных возможностей костной ткани в данном случае оказывается недостаточно;3)значительное превышение предельно допустимой нагрузки приводит к перелому кости. Форма перелома главным образом зависит от характера и силы травмирующего агента, а также от скорости возрастания нагрузки.

Патологическую перестройку костной ткани Г.И. Турнер объяснял нейротрофическими изменениями, которые приводят к резорбции костной ткани. На фоне микропереломов развивается локальный периостит, рассасывается костная ткань и образуется поперечная или косая зона просветления кости (лоозеровская зона).

Перегрузка мышц ведет к хронической травматизации мио-энтезического аппарата и появлению в последующем периостита. При устранении причин заболевания на этой стадии процесс может приостано­виться. Продолжающиеся же нагрузки ведут к нарушению обменных процессов, перераспределению локального кровообращения, резорб­ции костной ткани, появлению полостей, заполненных прими­тивно построенной костной тканью. В этот период рентгеноло­гически выявляется просветление (щель). На этой стадии заболевания анатомического нарушения це­лости кости еще нет, однако ее прочность снижена и возможен пато­логический перелом. В современных представлениях о патофизиологии перестройки костей большое значение придают изменениям гормонального фона, локального внутрикостного кровотока и функционированию в этих условиях капиллярно-тканевых систем костной ткани.

Различают острую и первично-хроническую формы заболевания. Наиболее часто процесс развивается в области диафиза II, III плюсневых костей стопы (маршевая стопа), в верхней или нижней третях большеберцовой кости (траншейные периоститы), в ниж­ней трети малоберцовой кости и в I-ом ребре. Заболевание, хотя и значительно реже, может развиваться в других костях скелета (ключица, шейка бедра, пяточная кость, остистые отростки позвонков).

Клиника. После 1—2 месяцев службы у некоторых солдат на месте патологической перестройки костной ткани появляется боль, которая во время отдыха проходит. В начальном периоде заболе­вания отсутствуют клинические и рентгенологические симптомы. Если интенсивные нагрузки продолжаются, боль значительно усиливается, становится постоянной. В области патологического процесса появ­ляется припухлость, конечность увеличивается в объеме (длина окружности возрастает на 1—3 см), повышается местная температура кожи и появляется гиперемия. При пальпации отмечают местную болезненность и веретенообразное утолщение кости. На основании рентгенологических признаков выделяют следующие стадии бо­лезни: простого периостита, оссифицирующего периостита, кост­ных изменений и выздоровления. В стадии костных изменений болезни с помощью электродиагностических исследований устанавливают наличие дегенеративных изменений мышц, прикрепляющихся к пораженным процессом участкам кости. В начальном периоде заболевания обнаруживаются признаки периостита. В дальнейшем клинические симптомы нарастают, болевой синдром усиливается, а на рентгенограммах кроме периостита начинает определяться поперечно или косо расположенная щель на месте резорбции костной ткани. При своевременно начатом лечении и устранении этиотропных воздействий процесс патологической перестройки костной ткани стихает, исчезают клиниче­ские симптомы, однако еще длительное время определяются утол­щение кости и ее склероз. Продолжительность заболевания составляет от 10 дней до 3—4 месяцев, что зависит от своевременной диагности­ки и рационального лечения. Однако после излечения еще длительное время наблюдается повышенная утомляемость нижних конечностей.

Профилактика заболевания включает комплекс мероприятий организационного и лечебного характера. Молодые люди до призыва в Вооруженные Силы РФ в школе, а также в системе организации допризывной подготовки должны получить соот­ветствующую общефизическую и специальную подготовку, а также необходимые навыки. После призыва недостаточно физически развитых лиц, а также новобранцев, страдающих плоскостопием, выделяют в особые группы. Для исключения потерто­стей стоп тщательно подбирают обувь. Во время занятий постепенно увеличи­вают физическую нагрузку, которую сочетают с обязательными периодами отдыха. Не допустим также длительный бег в стандартной обуви по жесткому грунту или асфальту.

Лечение патологической перестройки костей комплексное и состоит из покоя, новокаиновых блокад, витаминотерапии (вита­мины D, В₁₂ В₆, С и др.), физиотерапевтических процедур (пара­финовые аппликации, фонофорез с гидрокортизоном, УВЧ), лечебной гимнастики и массажа.

Военно-врачебная экспертиза. Военнослужащих с послед­ствиями патологической перестройки костной ткани переводят на нестроевую службу и освобождают от строевых занятий, маршей и кросса на один месяц, а при наличии выраженных клинических и рентгенологических признаков заболевания признают негод­ными в мирное время и годными к нестроевой службе в военное время.