Периостит большеберцовой кости

Заболевание наблюдается у солдат первого года службы и у спортсменов после бега по жесткому грунту. Первый признак заболевания — появление боли по задневнутренней поверхности голени после нагрузки. Вначале больного беспокоит незначи­тельная боль, которая усиливается при продолжении занятий. На задневнутренней поверхности средней трети голени определяется незначительная припухлость, а при паль­пации — резкая болезненность в области прикрепления длинного сгибателя пальцев стопы и задней большеберцовой мышцы. Пассивные и активные движения в коленном и голеностопном суставах безболезненны. В первый период заболевания рентгено­логически не удается выявить каких-либо изменений, однако по истечении 20—30 дней после начала заболевания по внутренней поверхности большеберцовой кости на границе дистальной и средней трети отчетливо опре­деляются явления периостита. На осно­вании анамнеза, клинических и рентгенологических данных уста­навливают диагноз.

Так как развитие периостита большеберцовой кости объяс­няется травматизацией места прикрепления мышц при беге, особенно по жесткому грунту, то понятно периодическое увеличе­ние числа таких больных. Заболевание нередко наблюдается в весенний период, когда спортсмены лишены возможности за­ниматься на стадионах, и вынуждены проводить тренировки на асфальтовых дорожках. Для предупреждения этого заболевания беговые дорожки должны иметь упругое покрытие. Обувь спортсменов необходимо снабжать амортизирующими стельками.

Лечение. Спортсмену следует прекратить тренировки. Вначале проводят курс физиотерапии (диадинамотерапия на поясничный отдел, ультразвук с гидрокортизоном на болезненные точки). При отсутствии эффекта выполняют лечебные блокады. В область болезненности большеберцовой кости три раза с интервалом 3—5 дней вводят 30—40 мл 0,5 % раствора новокаина с 25 мг гидрокортизона (1 мл дипроспана или кеналога).

Билет 9.

Переломы надколенника Надколенник представляет собой сесамовидную кость. Его переломы могут сопровождаться частичной или полной несостоятельностью разгибательного аппарата коленного сустава.

Механизм. Чаще встречается прямой механизм травмы — падение на согнутый коленный сустав и значительно реже - непрямой: в результате сильного сокращения четырехглавой мышцы бедра происходит отрывной перелом надколенника.

Классификация. Переломы бывают поперечные, продольные, краевые и оскольчатые; без и со смещением отломков. При значительном смещении отломков надколенника происходит разрыв сухожильных растяжений четырехглавой мышцы бедра.

Симптомы. Кроме общих признаков перелома, обычно наблюдается гемартроз, а при переломах со смещением отломков и разрывом сухожильного аппарата больные не могут поднять выпрямленную в коленном суставе ногу. В этих случаях при пальпации области перелома отчетливо определяется диастаз между отломками. При переломах без смещения отломков, т.е. не сопровождающихся разрывом сухожильного аппарата, сохраняется активное разгибание в коленном суставе. Окончательный диагноз устанавливают после рентгенологического исследования. Перелом надколенника следует дифференцировать с врожденной дольчатой коленной чашкой (patella bipartitа).

Лечение. При переломах без смещения отломков при наличии гемартроза выполняют пункцию коленного сустава, удаляют излившуюся кровь и накладывают на 3 — 4 нед гипсовую повязку от верхней трети бедра до лодыжек (тутор).

При переломах со смещением отломков и при наличии диастаза между ними более 2-3 мм показано оперативное лечение. Основной задачей является репозиция и фиксация костных отломков с восстановлением целости разгибательного аппарата. Нарушение гладкого физиологического скольжения при сгибательно-разгибательных движениях голени, обусловленное неудовлетворительным положением отломков надколенника и инконгруэнтностью сочленяющихся поверхностей, ведет к развитию деформирующего артроза с ретропателлярной болью и слабостью четырехглавой мышцы.

Переломы надколенника со смещением отломков, не превышающим 2 мм, свидетельствуют о целости разгибательного аппарата голени. Основным диагностическим тестом при этом является определение возможности удержания на весу разогнутой голени. Лечение состоит в иммобилизации сустава на протяжении месяца гипсовым тутором.

Переломы со смещением более 2 мм сопровождаются разрывом сухожильного растяжения четырехглавой мышцы и острой несостоятельностью разгибательного аппарата. Лечение больных заключается в открытой репозиции отломков и прочной их фиксации, дополненной швом сухожильного растяжения. Обычно это бывает возможным лишь у больных с неоскольчатым характером перелома, когда прочная фиксация костных отломков достигается применением болта-стяжки. При оскольчатых переломах остеосинтез следует выполнять с помощью комбинации спиц и проволоки (метод Вебера-Мюллера или «стягивающей петли»).

Контрактуры суставов Контрактурой называется ограничение пассивной подвижности в суставе. Ограничение пассивной подвижности в суставе сопровождается ограничением активных движений. Отсутствие же только активной подвижности свидетельствует о параличе или повреждении мышц, т. е. о состоянии, которое лишь при определенных условиях может сопровождаться развитием контрактур.

Контрактуры классифицируют: по характеру изменений, лежащих в основе процесса - дерматогенные, десмогенные, неврогенные, миогенные, артрогенные, а чаще комбинированные; по сохраненной подвижности - сгибательные, разгибательные; приводящие, отводящие, смешанные; по выраженности патологического процесса – выраженные и невыраженные; стойкие и нестойкие. Контрактуры суставов могут быть врожденными и приобретенными. Из приобретенных чаще всего наблюдаются посттравматические контрактуры, особенно после огнестрельных ранений.

При некоторых видах контрактур (после ожогов, повреждения мышц и других) и в первый период их развития ограничение подвижности обусловлено локальным поражением одной какой-то области или ткани. Нарастающие трофические нарушения сопровождаются изменениями во всех тканях (И.Л.Крупко). Поэтому именовать контрактуры по преимущественному поражению какой-то одной ткани неправильно. Это еще в большей мере относится к контрактурам, развивающимся после открытых

(огнестрельных и неогнестрельных) и закрытых переломов.

Для характеристики посттравматических контрактур учитывают этиологию (открытый огнестрельный, неогнестрельный, закрытый перелом), степень нарушения функции (значительное, незначительное), фазу развития (нестойкая, стойкая) и характер контрактуры (сгибательная, разгибательная, приводящая, отводящая, комбинированная и т. д.). Патогенез. В развитии контрактур после огнестрельных переломов придается значение длительной и нерациональной иммобилизации гипсовой повязкой, однако это не решающий фактор, т. к. часто не наблюдается развития контрактур после длительного пребывания конечности в гипсовой повязке. Имеют значение защитная болевая реакция и местные дистрофические изменения в тканях помимо длительного обездвиживания конечности. В ответ на болевой синдром конечность принимает вынужденное положение, при котором боль или исчезает, или уменьшается — предконтрактурная фаза. Контрактуры как таковой еще не наблюдается, но имеются все условия для ее развития. Поэтому такие контрактуры называют антальгическими или рефлекторными. В ответ на продолжающуюся боль, вынужденное положение конечности, воспаление, присоединяются вторичные морфологические изменения в тканях — фаза нестойкой контрактуры. Для этой фазы характерны глубокие нейротрофические изменения в воспаленных и нефункционирующих тканях, сопровождающиеся образованием рубцов. Со временем молодая рубцовая соединительная ткань превращается в грубую волокнистую, происходит рубцовое перерождение капсулы сустава, сухожильных влагалищ, мышц. В последних образуются дополнительные точки фиксации. Сухожилия фиксируются рубцами к сухожильному влагалищу на значительном протяжении — фаза стойкой контрактуры. В этой фазе обнаруживают изменения со стороны суставного хряща, выражающиеся в его атрофии, а местами в образовании некроза от давления.

Профилактика контрактур включает следующие мероприятия: эффективную борьбу с болью и инфекционными осложнениями; радикальную хирургическую обработку; раннюю репозицию отломков и иммобилизацию конечности, по возможности в физиологическом положении; борьбу с посттравматическим отеком путем придания конечности возвышенного положения; применение комплекса реабилитационных мероприятий, включающих лечебную гимнастику, трудотерапию, тепловые, физиотерапевтические процедуры и массаж.

Принципы лечения контрактур.

1. Сила, направленная на устранение контрактур, должна действовать очень осторожно и постоянно. Эти воздействия целесообразно чередовать с периодическим постепенным возвращением в первоначальное положение.

2. Необходимо сознательное участие больного в проведении всех лечебных мероприятий.

3. Комплексное применение всех современных средств реабилитации, включающих лечебную гимнастику, физические методы лечения, массаж и трудотерапию, электромиостимуляцию, направленных на восстановление функции мышц, движений в суставах и опорности конечности.

Консервативное лечение контрактур основано на применении этапных гипсовых повязок и специальных аппаратов. Одним из эффективных способов лечения стойких контрактур суставов конечностей является устранение их с помощью аппаратов. Такой аппарат позволяет растянуть суставные концы костей, создать между ними необходимый диастаз и после этого согнуть или разогнуть конечность в суставе. Образование диастаза и движения в суставе осуществляют очень медленно, микродозами, по несколько раз в сутки. Благодаря этому патологически измененные или перестроившиеся мягкие ткани, в том числе сосуды, нервы, связки, растягиваются постепенно, что не сопровождается микрокровоизлияниями и нарушением их функции.

Трудности бескровного устранения контрактур суставов обусловлены тяжестью патологических изменений тканей, сложностью строения (коленный) или особенностями расположения (тазобедренный).

При устранении контрактур локтевого сустава, пальцев кисти можно использовать аппараты чрескостной фиксации.

Для устранения контрактур без вмешательства на суставе в течение 10—30 дней выполняют сгибание и разгибание сустава в аппарате от 2 до 8° за день в зависимости от характера контрактуры, давности и вида сустава. После 10—15-кратного сгибания и разгибания сустава время выполнения этих движений сокращают до нескольких минут, затем сгибающе-разгибающее устройство аппарата снимают. Далее больной продолжает активные движения в разгруженном за счет дистракции суставе в течение 5— 7 дней, после чего аппарат удаляют.

При лечении стойких контрактур нередко не удается добиться успеха без вмешательства на суставе. Проводят операцию артротомии или артроскопии (иссекают внутрисуставные спайки, пересекают укороченные сухожилия, мобилизуют мышцы, заменяют рубцово-измененные участки кожи путем ее пластики и др.), а затем применяют шарнирные аппараты чрескостной фиксации для устранения контрактуры.

Ишемическая контрактура Фолькмана. Впервые ишемическую контрактуру описал Фолькман в 1881 году, который объяснял ее происхождение острым арте­риальным голоданием. Новейшие исследования показали, что ведущую роль в развитии контрактуры играет ишемия нервов, иннервирующих мускулатуру.

Ишемическая контрактура развивается после тяжелой травмы в нижней трети плеча и верхней трети предплечья, сопровожда­ющейся переломом костей или большим кровоизлиянием в об­ласти локтевого сустава и предплечья, а также после длительного пребывания туго наложенного кровоостанавливающего жгута или после туго наложенных циркулярных гипсовых повязок.

Из нервов чаще страдают срединный, реже - лучевой и локте­вой. Контрактура в основном наблюдается у детей. Развивается очень быстро, иногда в течение нескольких часов и дней, сопро­вождается болевым синдромом и расстройствами чувствитель­ности. Мышцы сгибателей кисти и пальцев вначале пропитываются серозно-кровянистым выпотом, затем претерпевают рубцовое пере­рождение и сильно укорачиваются.

Необходимо предупреждать развитие контрактур: соблюдать правила наложения жгута, при наличии развившегося отека не медлить с рассечением гипсовой повязки. В случаях обширных гематом ослабляют напряжение тканей посредством фасциотомии. Развившиеся ишемические контрактуры лечить трудно, но не безнадежно. Предложено несколько операций. Распростране­ние получила операция удлинения глубокого сгибателя пальцев за счет центрального отдела поверхностного. Во время операции поверхностный сгибатель пересекают как можно дистальнее на предплечье, а глубокий - как можно проксимальнее. Затем сшивают периферический отдел глубокого сгибателя и централь­ный - поверхностного. Таким образом удлиняют сухожилия глубокого сгибателя и уменьшают степень контрактуры пальцев кисти

Продольное плоскостопие Стопа состоит из 26 костей и 20 суставов, продольного и поперечного сводов. Ее рассматривают как пьедестал человека. Продольный свод, в свою очередь, разделен на наружный и внутренний. Пяточная, кубовидная, IV и V плюсневые кости образуют наружный свод. Пяточная, таранная, ладьевидная, три клиновидных, I, II и III плюсневые кости – внутренний свод.

Наружный свод стопы выражен слабо и выполняет, главным образом, функцию опоры стопы, внутренний свод выражен достаточно хорошо и обеспечивает амортизирующую функцию, предохраняя органы человека от излишних сотрясений.В сохранении продольного свода стопы большая роль принадлежит мышцам голени, связкам и подошвенному апоневрозу. Свод стопы поддерживается активным и пассивным аппаратами. Активный аппарат включает мышцы голени (передняя и задняя большеберцовые мышцы, длинные сгибатели пальцев и длинная малоберцовая мышца). Основное значение в поддержании продольного свода стопы имеют три мышцы – задняя и передняя большеберцовые (с внутренней стороны) и длинная малоберцовая (с наружной стороны). Из них главную роль играет задняя большеберцовая. Передняя большеберцовая мышца вместе с длинной малоберцовой образуют так называемое «стремя стопы» по Тонкову. К пассивному аппарату относят связочный аппарат, суставы и кости стопы. Форма костей и суставы стопы имеют такое строение, что в норме образуют свод, а связки – прочные фиброзные образования, удерживающие его. Однако при ослаблении мышц и увеличении массы тела связки постепенно растягиваются, удлиняются, суставы стопы деформируются, а продольный свод ее уплощается.Стопа является единым функционирующим органом, обеспечивающим ходьбу, опору и амортизацию при движении. Плоскостопие характеризуется уплощением внутреннего свода, пронацией пятки, отведением и распластыванием переднего отдела стопы. Плоскостопие может быть врожденным и приобретенным. Врожденное плоскостопие встречается редко и связано с пороками внутриутробного развития скелета.Приобретенное плоскостопие бывает паралитическим, травматическим, рахитическим и статическим.Паралитическое плоскостопие развивается вследствие паралича мышц, поддерживающих свод стопы (полиомиелит, последствие инсультов и внутричерепных травм). При этом виде плоскостопия наблюдаются мышечная атрофия, паралич мышц, разболтанность суставов и др. Лечение оперативное, чаще всего выполняют корригирующие артродезы (подтаранный или трехсуставной) и транспозицию мышц.Травматическое плоскостопие – результат тяжелой травмы стопы, сопровождающейся нарушением анатомических взаимоотношений костей, образующих свод стопы. Травматическое плоскостопие развивается в результате неустраненного смещения отломков при переломах лодыжек, пяточной, клиновидной и плюсневых костей, застарелых вывихов в суставах Шопара и Лисфранка.Статическое плоскостопие встречается наиболее часто. Причиной его является мышечная недостаточность, развивающаяся в результате хронического переутомления.

Механизм развития статического плоскостопия. В результате длительной статической нагрузки переутомляются мышцы, поддерживающие свод стопы, а затем вторично растягиваются дегенеративно измененные связочный аппарат и сухожилия. Развивается пронационная установка пяточной кости. Пронация происходит в таранно-пяточном сочленении. Таранная кость, надежно фиксированная в «вилке» голеностопного сустава, вместе с голенью по отношению к пяточной кости смещается кнутри. Она как бы «сползает» с пяточной и внедряется между ней и ладьевидной, что вызывает наружный подвывих стопы в шопаровом сочленении, а в целом – латеральный перитаранный подвывих. Нередко этот процесс сопровождается растяжением нервных веточек, развитием интенсивного болевого синдрома и рефлекторной контрактуры. Различают следующие клинические формы продольного плоскостопия: продромальное, перемежающееся плоскостопие, простое плоскостопие (pes planus vulgaris) и вальгусное плоскостопие (pes planо - valgus).

Продромальное плоскостопие характеризуется отсутствием клинических и рентгенологических признаков снижения свода стопы, однако наблюдается повышенная утомляемость длинных мышц голени, появляется боль в определенных точках – на тыле стопы в месте соединения таранной и ладьевидной костей, в центре свода стопы.

При перемежающемся плоскостопии, кроме описанных клинических признаков, к концу рабочего дня, особенно после значительных статических нагрузок, происходит уменьшение высоты продольного свода стопы. После отдыха высота свода стопы восстанавливается. Если статические перегрузки продолжают оставаться, то они приводят к постепенному уплощению продольного свода, развитию плоской, далее и патологической плоско-вальгусной стопы. Перерастяжение большеберцового нерва и его ветвей вызывает развитие неврита. У таких больных наблюдаются

значительный болевой синдром, отек и защитное (варусное) положение стопы – контрактурное плоскостопие.

Клиника. Больные предъявляют жалобы на быструю утомляемость нижних конечностей и боль. Боль обычно локализуется в области таранно-ладьевидного сустава и в мышцах голени.

При особенно неблагоприятном в прогностическом плане вальгусном плоскостопии боль локализуется в области лодыжек и sinus tarsi. Отмечают удлинение, расширение и отведение переднего отдела стопы, опущение продольного свода, отклонение пяточной кости кнаружи и выстояние ладьевидной кости на внутренней поверхности стопы.

Правильно установить диагноз плоскостопия можно при тщательном осмотре стоп и голеней больного в положении стоя с полной опорной нагрузкой. При этом целесообразно выполнить плантографию.

Для окончательной диагностики, уточнения и документирования степени плоскостопия основное значение имеет рентгенологическое исследование стоп больного. Рентгенограммы выполняют в положении больного стоя. На рентгенограммах выявляют снижение продольного свода стопы и наличие деформирующих изменений в таранно-ладьевидном сочленении.

Рентгенологически различают три степени плоскостопия. В норме угол продольного свода равен 125-130º, а высота его 39 мм (рис. ).

При I степени угол увеличивается до 140º, а высота свода уменьшается до 37-35 мм. При II степени продольный свод уплощен до угла 150-155º, а высота свода уменьшается до 17 мм, нередко отчетливо определяются деформирующие изменения в таранно-ладьевидном суставе. III степень характеризуется увеличением угла свода стопы до 170º и более и уменьшением высоты свода менее 17 мм. Как правило, при плоскостопии III степени всегда есть деформирующие изменения в таранно-ладьевидном суставе.

Профилактика продольного статического плоскостопия включает: раннее выявление начальных форм заболевания, диспансерное наблюдение за больными с плоскостопием, разумное чередование статической нагрузки с отдыхом, ношение рациональной обуви, обучение правилам гигиены и специальным физическим упражнениям, коррекцию массы тела.

Лечение. При лечении продромальной и перемежающейся форм плоскостопия больным рекомендуют ограничить тяжелую физическую и исключить спортивную нагрузку на срок не менее одного месяца, назначают массаж, теплые ванночки и лечебную гимнастику, рекомендуют ношение изготовленных по индивидуальному заказу ортопедических стелек. Как правило, этими мероприятиями удается компенсировать простое уплощение продольного свода.

При плоской стопе проводят мероприятия по лечению неврита и переводят стопу из супинационного в среднее положение с последующей фиксацией гипсовой повязкой в течение 6 нед. Радикальными операциями у взрослых с выраженными изменениями суставов «корня стопы» являются коррегирующие подтаранный, трехсуставной и удлиняющий пяточно-кубовидный артродезы. При противопоказаниях к операции или отказе от нее больному с тяжелыми плоско-вальгусными деформациями стоп рекомендуют ношение специально изготовленной ортопедической обуви.