Тема 2. Финансирование расходов на здравоохранение

В РФ с целью соеди­нения положительных сторон государственной и частной меди­цины была выбрана бюджетно-страховая модель, которая одновременно сохраняет государ­ственные гарантии населения в медицинском обслуживании и привлекает в здравоохранение дополнительные ресурсы.

В соответствии с Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 7.10.2005 г. № 627 «Об утверждении номенклатуры государственных и муниципальных учреждений здравоохранения» учреждения подразделяются на:

1. Лечебно-профилактические учреждения

1.1. Больничные учреждения

1.1.1. Больницы, в том числе:

• участковая;

• районная;

• городская, в том числе детская;

• городская скорой медицинской помощи;

• центральная (городская, районная);

• областная, в том числе детская (краевая, республиканская, окружная).

1.1.2. Специализированные больницы, в том числе:

• восстановительного лечения, в том числе детская;

• гинекологическая;

• гериатрическая;

• инфекционная, в том числе детская;

• наркологическая;

• онкологическая;

• офтальмологическая;

• психоневрологическая, в том числе детская;

• психиатрическая, в том числе детская;

• психиатрическая (стационар) специализированного типа;

• психиатрическая (стационар) специализированного типа с интенсивным наблюдением;

• туберкулезная, в том числе детская;

• курортная.

1.1.3. Госпитали всех наименований.

1.1.4. Медико-санитарная часть, в том числе центральная.

1.1.5. Дом (больница) сестринского ухода.

1.1.6. Хоспис.

1.1.7. Лепрозорий.

1.2. Диспансеры:

• врачебно-физкультурный;

• кардиологический;

• кожно-венерологический;

• маммологический;

• наркологический;

• онкологический;

• офтальмологический;

• противотуберкулезный;

• психоневрологический;

• эндокринологический.

1.3. Амбулаторно-поликлинические учреждения:

1.3.1. Амбулатория.

1.3.2. Поликлиники, в том числе:

• городская, в том числе детская;

• центральная районная;

• стоматологическая, в том числе детская;

• консультативно-диагностическая, в том числе для детей;

• психотерапевтическая;

• физиотерапевтическая;

• восстановительного лечения.

1.4. Центры, в том числе научно-практические:

• восстановительной терапии для воинов-интернационалистов;

• восстановительной медицины и реабилитации, в том числе детские;

• гериатрический;

• диабетологический;

• наркологический реабилитационный;

• медицинский, в том числе окружной;

• профессиональной патологии;

• по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями;

• клинико-диагностический;

• патологии речи и нейрореабилитации;

• реабилитации;

• медицинской и социальной реабилитации;

• общей врачебной (семейной) практики;

• консультативно-диагностический, в том числе для детей;

• реабилитации слуха;

• лечебной физкультуры и спортивной медицины;

• мануальной терапии;

• лечебного и профилактического питания;

• специализированных видов медицинской помощи;

• психофизиологической диагностики;

• диагностический;

• медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов.

1.5. Учреждения скорой медицинской помощи и учреждения переливания крови

1.5.1. Станция скорой медицинской помощи.

1.5.2. Станция переливания крови.

1.5.3. Центр крови.

1.6. Учреждения охраны материнства и детства

1.6.1. Перинатальный центр.

1.6.2. Родильный дом.

1.6.3. Женская консультация.

1.6.4. Центр планирования семьи и репродукции.

1.6.5. Центр охраны репродуктивного здоровья подростков.

1.6.6. Дом ребенка, в том числе специализированный.

1.6.7. Молочная кухня.

1.7. Санаторно-курортные учреждения

1.7.1. Бальнеологическая лечебница.

1.7.2. Грязелечебница.

1.7.3. Курортная поликлиника.

1.7.4. Санаторий, в том числе детский, а также для детей с родителями.

1.7.5. Санаторий-профилакторий.

1.7.6. Санаторный оздоровительный лагерь круглогодичного действия.

2. Учреждения здравоохранения особого типа

2.1. Центры:

• медицинской профилактики;

• медицины катастроф (федеральный, региональный, территориальный);

• медицинский мобилизационных резервов "Резерв" (республиканский, краевой, областной, городской);

• лицензирования медицинской и фармацевтической деятельности (республиканский, краевой, областной);

• контроля качества и сертификации лекарственных средств;

• медицинский информационно-аналитический;

• информационно-методический по экспертизе, учету и анализу обращения средств медицинского применения;

• медицинской инспекции;

• медицинский биофизический (федеральный).

2.2. Бюро:

• медицинской статистики;

• патолого-анатомическое;

• судебно-медицинской экспертизы.

2.3. Контрольно-аналитическая лаборатория.

2.4. Военно-врачебная комиссия, в том числе центральная.

2.5. Бактериологическая лаборатория по диагностике туберкулеза.

3. Учреждения здравоохранения по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека

3.1. Центры гигиены и эпидемиологии.

3.2. Центры государственного санитарно-эпидемиологического надзора.

3.3. Противочумный центр (станция).

3.4. Дезинфекционный центр (станция).

3.5. Центр гигиенического образования населения.

4. Аптечные учреждения

4.1. Аптека.

4.2. Аптечный пункт.

4.3. Аптечный киоск.

4.4. Аптечный магазин.

Комплексное моделирование деятельности ЛПУ, заключающееся в анализе и планировании объемов финансовых показателей деятельности с учетом территориальных ориентиров, позволяет:

• моделировать потоки финансовых средств в зависимости от эффективности направления расходов на оказание медицинской помощи, а не на финансирование медицинских учреждений;

• перераспределять объемы оказания медицинских услуг между этапами, профилями, ЛПУ;

• изменять характер финансирования, делая его больше похожим на покупку плательщиком определенных медицинских услуг, что приводит к модификации взаимоотношений между субъектами здравоохранения, ставя во главу угла баланс экономических интересов потребителей и производителей медицинских услуг.

Важно, какой показатель деятельности является доходообразующим: проведенные койко-дни или пролеченные больные. Как правило, счета за стационарное лечение в системе медицинского страхования оплачиваются за пролеченного больного в зависимости от количества проведенных койко-дней по той или иной нозологии. Поэтому для медицинского учреждения в этих условиях сокращение сроков лечения и стабильность количества больных оборачиваются неблагоприятной ситуацией с позиций финансовых показателей. Естественно, ситуация оплаты медицинской помощи за одного пролеченного независимо от количества проведенных койко-дней при тех же объемных показателях деятельности выразилась бы в других финансовых результатах.

Следовательно, анализ эффективности деятельности ЛПУ в современных условиях должен рассматриваться через призму экономических отношений медицинского учреждения с основными партнерами, поставщиками, покупателями. Причем, показатели расходов в расчете на единицу выполненного объема услуг - на каждого пролеченного, на один койко-день, на случай госпитализации, амбулаторно-поликлинического обслуживания и т. д. - имеют сегодня важный конкретный смысл.

Некоторый опыт определения удельных финансовых показателей деятельности на основе расчетов затрат на лечение клинически связанных групп заболеваний накоплен в системе ОМС. Разработанные медицинские стандарты лечения оцениваются в со­ответствии со структурой тарифа ОМС и становятся МЭС, т. е. медико-экономическими стандартами лечения.

В подобном варианте планирования удельных расходов на оказание медицинской помощи сделана попытка оценить обще­ственно необходимые затраты исходя из выполнения нормативной технологии лечения той или иной нозологии. Причем МЭС - это минимальные стандарты гарантированной государством бесплат­ной помощи в зависимости от заболевания.

Структура лечебных и диагностических мероприятий, их кратность и длительность имеют в МЭС нормативно-идеальный вид, а расходы при данном варианте приведения - искусственно ми­нимизированы.

Базовый тариф ОМС предполагает возмещение прямых расходов за оказанную медицинскую помощь: заработной платы медицинского персонала с начислениями; медикаментов, перевязочных средств и прочих лечебных расходов; питания; мягкого инвентаря.

Для приведения расходов в зависимость от фактически сложившейся потребности населения в медицинских услугах в каждом ЛПУ имеются свои специфические условия.

При планировании размеров финансового обеспечения ЛПУ в современных условиях следует иметь в виду:

• корреляцию расчетных (сложившихся) показателей деятельности с нормативами как в части объемов предоставления медицинской помощи, так и по стоимости единицы объема;

• возможность интенсификации выполнения лечебных, диагностических и реабилитационных услуг;

• возможность оптимизации структуры предоставляемой помощи с учетом региональной интеграции ЛПУ в условиях крупного города;

• повышение эффективности использования материальных, кадровых ресурсов на базе оптимизации стоимости одного койко-дня, одного посещения, одного пролеченного больного;

• расширение способов оплаты диагностических услуг.

Для совершенствования планирования финансового обеспечения ЛПУ в современных условиях предполагается уделять особое внимание вопросам оптимизации калькуляции расходов и их приведения к рациональным размерам, а также поиску путей рационализации выполняемых диагностических, лечебных и реабилитационных услуг.

При переходе отрасли к бюджетирования, ориентированному на результат (БОР), и введению одноканального финансирования через институты ОМС совершенствуются способы оплаты медицинской помощи, а следовательно, модели финансирования ЛПУ.

Так, способы расчета с медицинскими учреждениями или методы оплаты стационарной помощи в современных условиях предполагают оплату за койко-день пребывания пациентов в профильных отделениях, за пролеченного больного. Данные показатели работы стационаров с позиций БОР можно отнести к показателям непосредственного результата.

Кроме того, в терминологии БОР выделяют показатели конечного результата, что применительно к способам оплаты можно называть показателями последствий (летальность, процент послеоперационных осложнений, хирургическая активность и т. д.).

Определяется также результат стационарного лечения в понимании действующей статистической отчетности - выбывший из стационара больной, что применительно к способу оплаты связано с оплатой за законченный случай стационарного лечения, оплата которого имеет в субъектах РФ различное смысловое наполнение: оплата среднепрофильного лечения по КГС, МЭС нозологиям, по факту оказанных услуг в рамках согласованных объемов.

Важным моментом при разработке финансовой модели однока­нального финансирования ЛПУ по конечному результату является структура тарифа оплаты единицы медицинской помощи: полная себестоимость лечения, возмещение части расходов ЛПУ на оказание помощи. Современная структура тарифа оплаты единицы медицинской помощи в ОМС не возмещает статьи затрат ЛПУ, связанных с содержанием материально-технической базы и повышением квалификации персонала, они должны возмещаться собственником (учредителем) ЛПУ.

Действующим принципом оплаты является ретроспективная оплата, по факту выставленного счета. В этих условиях ЛПУ, ориентированным на заданные территориальными тарифными соглашениями статьи сметы расходов, сложно мобильно и эффективно управлять финансово-хозяйственной деятельностью, вести закупочную кампанию, обосновывать траты согласно Закону № 94-ФЗ и через систему казначейского учета средств бюджета и ОМС. В связи с этим актуализируется обсуждение возможности и целесообразности "авансирования" части расходов ЛПУ, например, на уровне 50-80% от предыдущего счета, тем более что при поступлении денег «одноканально» для этого есть технические возможности.

Итак, уточним задачи совершенствования подходов к персонифицированному учету затрат ЛПУ, стоящие на современном этапе реформирования отрасли:

• проведение сравнительного анализа эффективности различных финансовых моделей оплаты стационарного и амбулаторно-поликлинического лечения;

• научно-методическое обоснование термина «конечный резуль­тат лечения», применительно к БОР и способу оплаты.

В условиях перехода отрасли к БОР актуализируются вопросы выбора путей достижения заданных объемно-финансовых показателей деятельности в здравоохранении при оптимизации затрат для их реализации. Очень важным становится расчет объема реализации медицинских услуг для реализации принципа сбалансированного финансового обеспечения государственного заказа. Расчет выполняется в определенной последовательности:

• доход от реализации - денежное выражение объема реализо­ванных услуг (Др);

• расходы (условно-постоянные и условно-переменные) - УПоЗ, УПеЗ;

• цена услуги (Цед);

• объем реализованных услуг (количество услуг): Уб - безубыточный и V_план плановый.

Логика сформированной, в конечном счете, формулы для расчета критических (безубыточных) объемов деятельности вытекает из определений значений этих показателей. Общие расходы учреждения для целей анализа безубыточности формируют себестоимость оказания медицинских услуг (С_себ):

где - удельные переменные расходы, приходящиеся на единицу медицинской помощи;

V_усл -объем услуг.

Размер дохода от реализации услуг ()определяется по формуле

где - цена единицы медицинской помощи (услуги).

Условием безубыточной работы учреждения становится равенство произведенных расходов на оказанную медицинскую помощь и выручки от реализации оказанных услуг, т. е. исполнение принципа окупаемости расходов ЛПУ, которое описывается с применением предыдущих определений:

Количество услуг, которое соответствует объему их безубыточного оказания, определяется в соответствии с данным равенством в ходе некоторых его преобразований:

Помимо данного анализа, который устанавливает баланс между объемными и финансовыми показателями работы ЛПУ, что одинаково важно при введении бюджетирования в государственных ЛПУ и рыночного позиционирования коммерческих клиник, важное значение для результативной работы ЛПУ имеет анализ структуры оказываемых услуг, интенсивности лечебно-профилактических и диагностических мероприятий в целом и на каждого пролеченного больного. Данный анализ показывает, насколько стационарное и амбулаторно-поликлиническое лечение отвечает задачам их реформирования.

В условиях постепенно формирующихся в российском здравоохранении рыночных отношений, работа ЛПУ все более опирается на использование экономических методов управления, в связи, с чем менеджмент больниц, особенно многопрофильных, все более нуждается в информации об экономической эффективности деятельности как организации в целом, так и ее структурных подразделений. Вместе с тем, несмотря на свою актуальность, проблема оценки экономической эффективности в здравоохранении продолжает сохранять дискуссионность, особенно это касается методического ее аспекта. Обычно на практике экономическая деятельность медицинского учреждения оценивается с помощью большого числа параметров, каждый из которых, однако, отражает лишь часть проблемы. И хотя их совокупность позволяет организатору здравоохранения все же получить развернутое представление об эффективности работы организации, тем не менее, такого рода оценки, несомненно, носят субъективный характер, а кроме того, разнонаправленность показателей создает трудности при выработке окончательного суждения. Таким образом, одной из важных задач является разработка методов «интегральной» оценки экономической эффективности работы ЛПУ, для расчета которых можно было бы использовать достоверные и легкодоступные данные содержащиеся в материалах официальной статистики учреждения.

1. Методические подходы к оценке экономической эффективности работы отделений стационаров многопрофильных больниц

Среди известных в настоящее время методик, на наш взгляд, наиболее полно отвечает вышеуказанным условиям предложенная Г.А.Бушуевой и соавторов. Согласно ей оценка экономической эффективности ЛПУ состоит из 3-х этапов:

1) оценка эффекта, полученного от деятельности организации за определенный период времени;

2) определение величины затрат на проведение мероприятий, за счет которых получен экономический эффект;

3) сопоставление эффекта с затратами.

Авторами методики были предложены показатели, позволяющие с определенной достоверностью оценить экономический эффект: а) число посещений и стоимость 1 посещения для поликлиники, б) количество пролеченных больных в стационаре, в) расходы на 1 больного. С их точки - зрения эти показатели имеют преимущество в том, что они достоверны, строго фиксированы как самими ЛПУ, так и вышестоящими организациями, отражены в материалах государственной статистической отчетности.

В то же время, на современном этапе развития здравоохранения, характеризующимся, с одной стороны, удорожанием стоимости лечения, а с другой, ограниченностью финансовых средств, практически во всех многопрофильных больницах остро встает задача проведения экономического анализа деятельности не только учреждения в целом, но и его структурных подразделений. В период финансовой нестабильности для руководителя ЛПУ наиболее важным является выяснение того, насколько эффективно «работает» каждый рубль, вложенный в конкретное отделение.

Как правило, оценка экономической эффективности деятельности структурных подразделений, как и учреждения в целом, проводится на основе многочисленных показателей. Такой анализ, естественно, обуславливает чрезмерную сложность и субъективность интегральной оценки, ее интерпретации и использования. Исходя из этого, на наш взгляд, вполне логично воспользоваться принципиальными методически ми подходами, предложенными Г.А.Бушуевой и соавторами.

Как для ЛПУ в целом, так и для его структурных подразделений под экономической эффективностью понимается соотношение произведенных затрат и полученных результатов, при этом их эффективность может быть рассчитана как в абсолютном, так и в относительном выражении. Абсолютная эффективность рассчитывается как разность между по лученным экономическим эффектом и затратами, относи тельная же - как их отношение. Расчет этих показателей может быть проведен по формулам:

где Э_а - абсолютная эффективность;

Е - полезный результат (эффект, прибыль), руб.;

З_ф - фактические расходы;

где Э_о - относительная эффективность;

З_ф - фактические расходы;

где Б_ф - число пролеченных больных в отделении стационара,

С_н - нормативная стоимость пролеченного больного.

Фактическая стоимость пролеченного больного в стационаре и расходы конкретного отделения практически во всех ЛПУ оцениваются по схожим методикам. Прежде всего, по бухгалтерским документам определяют расходы, произведенные отделением в отчетном периоде: заработная плата, начисления на заработную плату, затраты на приобретение медикаментов, расходных материалов, перевязочных средств, продуктов питания, суммы износа оборудования и мягкого инвентаря, другие нормируемые виды расходов. Далее, расходы, которые первоначально относятся на ЛПУ в целом (коммунальные платежи, текущий ремонт зданий и сооружений и другие), разносятся на основные подразделения пропорционально выбранной базе, в качестве которой могут выступать площади отделений, количество коек, должностей персонала, заработная плата. В качестве базы для разнесения от дельных видов общебольничных затрат, на наш взгляд, целесообразно принять следующую:

• для коммунальных платежей - площади отделений;

• для износа мягкого инвентаря - рассчитанные в ЛПУ нормативы;

• для износа и текущего ремонта оборудования - балансовая стоимость;

• для текущего ремонта зданий - площади отделений;

• для прочих статей - заработная плата.

На следующем этапе к полученной величине расходов отделения добавляются затраты, связанные с работой параклиники и общебольничных подразделений. Расходы каждого из параклинических подразделений разносятся на основные отделения пропорционально суммарной трудоемкости исследований, выраженной в сравнимых единицах (например, для лабораторного отделения это минуты), что же касается общебольничных подразделений, то связанные с их деятельностью затраты разносятся на основные отделения пропорционально заработной плате.

Таким образом, расчет фактических расходов по отделениям является достаточно трудоемкой процедурой и все же больших сложностей не представляет. Иная ситуация складывается при определения нормативной стоимости пролеченного больного. Казалось бы, вполне логично принять в качестве таковой плановую стоимость лечения, определяемую исходя из утвержденной сметы. Однако хорошо известно, что все последние годы смета ЛПУ постоянно корректируется в течение года в зависимости от объемов финансирования, а кроме того, и реально поступающие в больницу финансовые средства не покрывают всех ее потребностей. Другой вариант — принять в качестве нормативного показателя потребность в финансировании, рассчитанную самим ЛПУ, - также, на наш взгляд, не вполне целесообразно, поскольку отсутствует уверенность в ее объективности.

В силу этих обстоятельств наиболее корректными могут быть два варианта расчета экономической эффективности работы отделений: 1) когда в качестве нормативной стоимости лечения 1 больного используется стоимость, рассчитанная по доходам из всех источников финансирования, приходящихся на конкретное отделение и 2) где в качестве нормативной стоимости используется средняя фактическая стоимость некоего «базового» периода.

При проведении расчетов по первому из этих вариантов следует иметь в виду следующее. Доходы отделения, как и доходы ЛПУ в целом, складываются в основном из трех источников. При этом доходы отделения по линии ОМС и предпринимательской деятельности четко учитываются: по реестрам или выставленным счетам. Доходы же, получаемые из бюджета, подлежат распределению по отделениям, при этом схема такого распределения может быть аналогичной приведенной выше применительно к расходам.

2. Определение народнохозяйственного экономического эффекта от сокращения сроков лечения

Важное социальное и экономическое значение имеет сокращение сроков лечения больных, в стационарах и поликлиниках, которое должно осуществляться на основе внедрения в практику здравоохранения прогрессивных методов обследования, лечения и улучшения организации работы.

Народнохозяйственный экономический эффект сокращения сроков лечения выражается в уменьшении экономических потерь в связи с заболеваемостью. Экономический эффект от сокращения сроков лечения больных (Э) может быть рассчитан по формуле:

где:

Э_1p- экономический эффект от сокращения сроков лечения 1 больного работника в отраслях экономики;

Р - число лечившихся работников народного хозяйства;

Н - число лечившихся, не работающих граждан;

Э_1п - экономический эффект от сокращения сроков лечения 1 больного, не работающего в сфере экономики;

Д₁ - прибыль, производимая за 1 рабочий день в расчете на 1 работающего;

Б₁ - среднедневной размер пособия по временной нетрудоспособности 1 работника за счет средств социального страхования;

Л₁ - стоимость лечения в расчете на 1 больного за 1 календарный день;

Т_к - разница в продолжительности лечения больного в данном периоде по сравнению с базисным периодом (или в данных условиях по сравнению с базисными условиями) в календарных днях;

Т_р - то же в рабочих днях (можно принять Т_р= Т_к х 0,75):

Ч - общая численность лечившихся.

Пример. В больнице мощностью 200 коек в 2010 г. лечились 5000 больных, из них 4000 - работников разных отраслей экономики, а 1000 - неработающие. В 2010 г. средние сроки пребывания больного в стационаре сократились по сравнению с 2005 г. с 16,0 до 12,0 дней без изменения длительности амбулаторного лечения.

Примем величину прибыли, производимого за 1 рабочий день одним работающим, равной 100 т.р., среднедневной размер пособия по временной нетрудоспособности - 20 т.р., затраты на лечение одного больного в стационаре за 1 календарный день - 50 т.р. Разница в календарных днях срока лечения Т_к = 4 дня, в том числе рабочих дней

Т_р = 4 х 0,75 = 3 дня.

Экономический эффект в расчете на 1 больного работника в экономике составит:

Экономический эффект в расчете на 1 больного, не работающего в народном хозяйстве:

Общий экономический эффект в расчете от сокращения сроков стационарного лечения всех лечившихся больных:

Но целесообразнее использовать для расчетов вторую (обобщающую) формулу определения экономического эффекта:

Э = [(100+20)* 3*4000] +(50*4*5000) = 2440 млн.руб.

Если на внедрение новых технологий, обеспечивающих сокращение сроков стационарного лечения потребовалось 776 тыс.руб., то экономическая эффективность дополнительных затрат составила:

Это значит, что на каждый рубль, вложенный в новые медицинские технологии, получено экономического эффекта на 3144 руб.

Сокращение длительности госпитализации не должно являться самоцелью. Сроки пребывания больного в стационаре должны быть оптимальными с медицинской точки зрения.

Для более правильной оценки эффекта от сокращения сроков стационарного лечения следует одновременно учесть изменения сроков амбулаторного лечения и удлинения сроков временной нетрудоспособности. Если дополнительные затраты, связанные с амбулаторным лечением и удлинением сроков ВУТ, превышают экономический эффект от сокращения сроков стационарного лечения, то такое сокращение стационарного лечения неэффективно.

Расчет экономических потерь, связанных с увеличением сроков амбулаторно-поликлинического лечения (Уа) ,производится по формуле:

где , , , Ч – значения см.выше;

Тр – число рабочих дней, на которое увеличилась продолжительность амбулаторно-поликлинического лечения в среднем на одного больного в данном (расчетном) периоде по сравнению с базисным периодом.

Т_р = Тк х 0,75

где Тк - тоже в календарных днях;

Ла – стоимость одного амбулаторно-поликлинического посещения, в руб.;

П – число дополнительных амбулаторно-поликлинических посещений в данном (расчетном) периоде по сравнению с базисным периодом. (ориентировочно можно принять , исходя из того, что больной посещает поликлинику один раз в три дня).

Пример. Данные те же, что и в предыдущем примере, но возросла длительность амбулаторного лечения и общая продолжительность временной нетрудоспособности увеличилась на 2 календарных дня (т.е. на 1,5 рабочего дня). Количество амбулаторных посещений возросло в расчете на каждого больного на одно посещение при стоимости одного посещения 15 руб. Поэтому из суммы экономического эффекта, полученного за счет сокращения сроков стационарного лечения, необходимо вычесть экономические потери - (У_а), связанные .с дополнительными расходами на амбулаторное лечение и потери из-за увеличения продолжительности временной нетрудоспособности.

Таким образом, общий экономический эффект (Э₀) от сокращения сроков стационарного лечения при удлинении амбулаторно-поликлинического лечения составил:

Э_о = 2440 млн. руб. – 915 тыс. руб. = 2439085 тыс.руб.

А экономическая эффективность затрат на новую медицинскую технологию составила с учетом затрат на лечение в поликлиниках (Э_фо):

2.3. Формирование расходов по разделу «Здравоохранение»

В основе расчета расходов на содержание стационара лежит среднегодовое количество коек, которое определяется в зависимости от сроков развертывания новых коек, по формуле:

Кср = Кн + ((Кк-Кн) * п) / 12)

где Кср — среднегодовое количество коек;

Кн — число коек на начало года;

Кк — число коек на конец года;

п — число месяцев функционирования вновь развернутых коек.

Например, на 1 января в больнице фактически имеется 300 коек, с 1 апреля предусматривается ввести еще 40 коек. В этом случае среднегодовое число коек составит: 300+((40×9)/12)=330.

При планировании расходов на питание и приобретение медикаментов необходимо установить число дней функционирования одной койки в год и на основании этого — общее количество койко-дней в больнице путем умножения среднегодового количества коек (по профилям отделений) на число дней функционирования одной койки в год (по профилям отделений).

В амбулаторно-поликлиническом учреждении основные оперативно-сетевые показатели при планировании расходов: среднегодовое число врачебных должностей, зависящее от численности населения, прикрепленного для амбулаторно-поликлинического обслуживания к данному учреждению, и число врачебных посещений (определяется исходя из среднегодового числа врачебных должностей, числа часов работы врачей данной специальности в день, нормы приема больных в час и числа рабочих дней в году).

Основной документ, определяющий общий объем, целевое направление и поквартальное распределение средств учреждения, — смета расходов, которая составляется на календарный год по установленной форме по экономическим статьям бюджетной классификации. В смету могут включаться только расходы, необходимость которых обусловлена характером деятельности данного учреждения.

Ассигнования, предусмотренные в смете, должны быть обоснованы расчетами по каждой статье затрат. Расчеты к смете составляются на основе оперативно-сетевых и производственных показателей (число коек, число должностей персонала, количество посещений) в соответствии с действующим законодательством в части расходования средств на выплату заработной платы, с соблюдением установленных норм расходов по отдельным видам затрат: приобретение продуктов питания, медикаментов и перевязочных средств, мягкого инвентаря, с учетом действующих цен и тарифов. Смета расходов должна утверждаться вышестоящим органом управления здравоохранения, однако руководителям учреждений здравоохранения предоставлено право вносить изменения по всем статьям сметы расходов в пределах установленных ассигнований.

Выбор для оценки деятельности ЛПУ показателя «пролеченный больной» может быть обоснован в связи с переходом на оплату за законченный случай лечения, при котором важно знать сложившееся количество пролеченных больных по профилям, нозологиям.

Расчет показателя работы койки в году проводится по формуле:

где Д - число дней работы койки в году (или показатель "работа койки");

КД - число проведенных больными койко-дней;

ЧК - число среднегодовых коек.

Принято считать, что койка должна работать в среднем 320-355 дней в году, причем число дней занятости койки колеблется по профилям и городским и сельским больницам. Показатель работы койки менее 320 дней для общепрофильных городских стационаров говорит о плохом использовании коечного фонда, недостаточном знании администрацией больницы сезонных и других особенностей поступления больных в стационар в течение года, слабой его связи с поликлиникой. В свою очередь, этот показатель выше 355 дней свидетельствует о перегруженности стационара, высокой доступности стационарной помощи.

Показатель «оборот койки» рассчитывается по формуле:

где ОК - оборот койки;

М - число госпитализированных больных;

К - число среднегодовых коек.

Данный показатель характеризует пропускную способность койки, т. е. число больных, прошедших лечение на одной среднегодовой койке, и рассчитывается как по отдельным профильным отделениям, так и в целом по стационару. Оптимальной величиной до недавнего времени считалось 17-20 человек в год.

Показатель среднего койко-дня, или среднее время пребывания больного на койке, рассчитывается по формуле:

где Т - среднее время пребывания на койке;

КД - число проведенных больными койко-дней;

М - число госпитализированных (лечившихся) больных.

До недавнего времени такой показатель являлся одним из базовых нормативов и составлял 14,2 дня. Его величина зависит от профильности отделений стационара, организации работы системы госпитализации больных, организации добольничной помощи. Увеличение сроков пребывания на койке обычно связывают со специализацией стационарной помощи, составом госпитализируемых больных и т. д. Этот показатель снижается при улучшении преемственности работы между поликлиникой и стационаром при совершенствовании методов обследований больных и др.

В основных показателях ориентир данного показателя для круглосуточных стационаров составляет: 13,8; 12,5; 12,0 койко-дней - соответственно по годам планирования (2006-2008 гг.).

Для амбулатороно-поликлинического звена медицинской помощи населению важным объемным показателем является количество посещений. Они учитываются как в целом, так и по врачебным специальностям, половозрастному составу населения, а также осуществленные на дому и в поликлинике, в т. ч. с профилактической целью. При этом выделяют первичный случай обращения за помощью (впервые в данном году), повторный и законченный случаи обращения, которые состоят из первичных, повторных обращений участкового, посещений специалистов, выполнения манипуляций.

Для составления Паспорта участка и сравнения результативности работы исполнителей рассчитываются также число посещений участкового врача жителями данного участка и показатель участковости обслуживания (в %), т. е. число посещений участкового жителями данного участка по отношению к общему числу посещений участковых врачей.

В Основных показателях ориентир числа посещений в амбулаторно-поликлиническом звене, исчисленный на 1000 человек, составляет: 11 000; 12 500; 12 600 - соответственно по годам (2006-2008 гг.). Причем доля посещения врачей с профилактической целью ориентирована на 36-38%.

Для оценки эффективности профилактических медицинских осмотров и диспансерного наблюдения населения в поликлинике применяются показатели для оценки результативности данных мероприятий: состав посещений по нозологическим формам заболеваний, частота случаев заболевания с временной нетрудоспособностью, охват УМО и т. д.

Расчет некоторых медицинских результативных показателей работы поликлиники представлен ниже.

Число посещений на одного жителя в год определяется по формуле:

где Пж - число посещений на одного жителя;

ЧЖ - абсолютное число жителей обслуживаемой территории.

Этот показатель характеризует посещаемость населением поликлиники.

Удельный вес посещений с профилактической целью рассчитывается так:

где ЧЦ - абсолютное число случаев посещений с профилактической целью;

- удельный вес посещений с профилактической целью.

Величина данного показателя может колебаться в достаточно широких пределах и зависит от профильности посещений и состояния здоровья обслуживаемого населения, ориентации врачей на выявление какой-либо патологии, организации работы амбулаторно-поликлинической службы.

Число посещений на 1 занятую врачебную должность (функция врачебной должности) определяется по формуле:

где Ф - число посещений на 1 занятую врачебную должность;

ЧПД - абсолютное число посещений в поликлинике и на дому;

ЧЗ - абсолютное число занятых врачебных должностей.

Величина этого показателя зависит от числа проработанных дней в течение года, занятости врачебных должностей, их укомплектованности, нагрузки врачей на приеме.

При этом для результативности работы объектов здравоохранения с точки зрения медицинской эффективности важным моментом является преемственность этапов оказания медицинской помощи (в данном случае между поликлиникой и стационаром), например: доля невыявленных диагнозов в поликлинике; объемы стационарозамещающих технологий в поликлинике; случаи повторной госпитализации после амбулаторно-поликлинического этапа лечения и др. Причем объемы помощи в дневных стационарах на 1000 человек по ведомственным планам имеют тенденцию к росту в 2006-2008 гг.: 550, 580, 600 соответственно.

Таким образом, анализ среднегодовых значений основных объемных показателей стационарной и амбулаторно-поликлинической медицинской помощи и их средние колебания по годам позволят установить некий ориентир сложившейся и прогнозируемой потребности в медицинских услугах ЛПУ.

Так, для амбулаторно-поликлинического звена, например, с учетом показателей: числа посещений в смену на 1000 жителей для муниципального уровня, всего - 15,06, в т. ч.: хирургического профиля -1,37 и терапевтического - 6,25; коэффициента сменности 512, - можно рассчитать плановое значение количества посещений в год на 52 400 жителей, прикрепленных к поликлинике МУЗ РБ. Всего по нормативам требуется 404 004 посещений, в т. ч.: терапевтического профиля - 167 680 посещений в год, хирургического - 36 732 посещения.

Таким образом, в современных условиях требуются новые механизмы текущего планирования и оценки результирующих объемных показателей деятельности ЛПУ, которые позволяют уже на стадии составления заданий учитывать приоритеты и ориентиры государственного (муниципального) заказа и в то же время специфику обслуживания данным учреждением жителей района, города, а также приезжающих из других регионов.

Наибольший удельный вес в общем объеме затрат на учрежде­ния и мероприятия здравоохранения занимают расходы на стацио­нарные больницы. Основным оперативно-сетевым показателем для определения расходов на стационарные больницы является коли­чество больничных коек. Этот показатель определяется на основе плана экономического и социального развития.

Для каждой административной единицы количество больнич­ных коек зависит от процента (уровня) госпитализации и обо­рота койки.

Процент госпитализации определяется по данным поликлиник о количестве больных, назначенных на госпитализацию по отношению к общему количеству населения по формуле

где П - процент госпитализации;

Ч - число людей, подлежащих госпитализации;

Н - численность населения.

Показатель оборота койки (О) определяется как отношение общего числа дней использования койки в году к средней продол­жительности пребывания больного в больнице

где И - число дней использования койки в год;

Д - среднее число дней пребывания одного больного на койке.

На величину этого показателя влияет длительность пребывания больного в стационаре и время использования (функциониро­вания) койки в течение года. Успехи в развитии медицины, при­менение эффективных способов лечения приводят к более быст­рому излечиванию больных, сокращению длительности пребывания их в лечебном учреждении, к повышению показателя оборота койки.

Использование (функционирование) койки в течение года за­висит от постановки больничного дела в данной местности, в част­ности от времени, когда койка остается незанятой. Поэтому при планировании используется показатель числа дней функциониро­вания койки в год, который определяется как частное от деления общего числа койко-дней на среднегодовое количество коек. Рас­четная норма средней занятости койки в год дифференцируется по видам учреждений здравоохранения и по месту их нахожде­ния. В сельской местности время использования койки меньше, чем в городе. Например, по городским больницам число дней функционирования койки в год определено в 328-340 дней, по больницам в сельской местности - 313-320 дней, по домам ре­бенка - 360 дней и т. д.

Исходными данными для исчисления необходимого коечного фонда служат потребность населения в госпитализации (или коечном фонде) и оборот койки в год. Общая потребность населе­ния в коечном фонде определяется по формуле

где К - необходимое количество коек;

Н - численность населения;

П - процент госпитализации;

О - оборот койки в год.

Пример. В городе областного подчинения 150 000 жителей. Количество больных, направленных в течение года на госпитализацию, - 15 000 человек. Процент госпитализации составит 10% (150000: 15000•100). В больнице одна койка функционирует в году 320 дней, средняя продолжительность пребывания больного в больнице - 16 дней. Оборот койки составит 20 дней (320: 16). Потребность в больничных койках - 750 коек [(150 000 *10) / 20* 100)].

Эта формула может быть дана и в более ;развернутом виде:

где К, Н, П, Д и И являются теми же показателями, что и в предыдущих формулах.

Планирование стационарной медицинской помощи ведется по различным специальностям. При таком распределении коечного фонда учитывается потребность населения в тех или иных видах стационарной помощи, которая определяется на основании стати­стических данных о заболеваемости населения района, города, области, республики. Специализация коечного фонда по видам оказываемой помощи оказывает влияние на величину выделяемых на их содержание бюджетных ассигнований, так как денежные нормы расхода на питание, медикаменты и некоторые другие диф­ференцируются в зависимости от вида заболевания.

Стационарную помощь сельскому населению оказывают цент­ральные, районные, а также участковые больницы. Планирование сети сельских больниц осуществляется в зависимости от потреб­ностей сельского населения в тех или иных видах стационарной помощи, возможностей городских стационаров оказывать необ­ходимую медицинскую помощь сельскому населению. Мощность районной больницы может изменяться в зависимости от количества коек участковых больниц, расположенных на территории данного сельского района. Если количество коек в участковых больницах в силу демографических, экономических или других причин со­кращается, то появляется возможность соответственного увеличе­ния мощности районной или центральной районной больницы.

Вопрос о количестве и размещении участковых больниц дан­ного сельского района решается в каждом конкретном случае в за­висимости от радиуса деятельности участковых больниц, плотности проживающего населения, экономической целесообразности их содержания.

При планировании используются показатели количества коек на начало и конец года, а также их среднегодовое количество. При расчете среднегодового количества коек кроме наличия коек на начало планируемого периода учитывается намеченное планом увеличение или уменьшение их в течение года.

Для определения среднегодовых показателей по учреждениям здравоохранения при индивидуальном планировании может при­меняться формула исчисления среднегодовых показателей, учиты­вающая время функционирования планируемого прироста:

где К_с - среднегодовое число коек;

К_н - число коек на начало года;

К_к - планируемый прирост, т. е. число вновь открываемых коек;

М - время функционирования вновь вводимых в данном году коек.

При сводном планировании по укрупненным показателям сред­негодовое количество коек определяется исходя из среднего про­цента прироста коечной сети, который устанавливается с учетом плановых сроков ввода в действие объектов здравоохранения, а также выполнения планов развертывания сети за предыдущие годы.

Определяя среднегодовую сеть этим методом, получим:

где Кс, Кн, К_К -те же показатели, что и в предыдущей формуле, а С - средне­годовой процент прироста сети.

Для исчисления расходов на питание больных и приобретение медикаментов необходимо исчислить количество койко-дней, кото­рое определяется путем умножения среднегодового количества коек на число дней функционирования одной койки в году.

Число дней функционирования одной койки в году по каж­дому профилю коек различно и должно определяться с учетом от­четных данных. При их расчете необходимо учитывать возмож­ность увеличения числа дней использования коек за счет лучшего их распределения по специализированным отделениям, а также сокращения сроков капитального ремонта учреждений здравоох­ранения и т. д.

При определении расходов по амбулаторно-nоликлиническому обслуживанию населения применяются показатели числа врачеб­ных должностей и числа врачебных посещений. Сеть поликлиник и амбулаторий планируется исходя из количества врачебных посе­щений в год каждым жителем города, района или другой мест­ности.

Число врачебных посещений - показатель, на основании кото­рого определяются расходы на приобретение медикаментов и пе­ревязочных средств при амбулаторно-поликлиническом обслужи­вании населения. Считается, что в среднем на одного городского жителя приходится 10 посещений, включая оказание врачебной помощи на дому, в том числе число посещений по терапии состав­ляет 2,5 раза, хирургии - 1.4, по зубным болезням - 2 посещения в год.

Число посещений в поликлинике определяется исходя из числа среднегодовых врачебных должностей, числа часов работы врачей данной специальности в день, нормы приема больных в час и числа рабочих дней в году.

Пример. Поликлиника имеет 20 должностей терапевтов: каждый тера­певт оказывает медицинскую помощь 22 человекам в день. Один врач работает6 ч 30 мин, из них в поликлинике он принимает за 3 ч в день 15 человек (норма 5 человек в час) и оказывает помощь на дому за 3,5 ч работы 7 чело­векам (норма 2 человека в час). Количество человек, которых примут в день20 врачей - 440 (22*20). Число рабочих дней в году - 282. Следовательно, общее число врачебных посещений в год составит 124080 (440*282).

Показатель числа врачебных должностей применяется при оп­ределении расходов при амбулаторно-поликлиническом обслужива­нии населения. Этот показатель отражает совокупный объем работы врача определенной специальности за установленное время. Соот­ветствующими нормами на 10 тыс. взрослого населения предусмот­рено 11,8 должности врача, на 1000 детей - 1 врач-педиатр и на каждых 1000 детей 3 должности врачей других специальностей и т. д.

По нормам на одну врачебную должность установлено количе­ство среднего и младшего медицинского персонала.

Для небольших по объему деятельности медицинских учрежде­ний (фельдшерско-акушерские пункты, санэпидемстанции, дома санитарного просвещения и др.) расходы планируются в целом на учреждение.

Важным показателем при планировании расходов на учрежде­ния и мероприятия здравоохранения являются нормы. При инди­видуальном планировании отдельные виды затрат рассчитываются исходя из норм расходов на врачебную должность или койко-день (медикаменты, питание); при сводном планировании применя­ются сводные нормы расходов на одну единицу сети (койку, учре­ждение, врачебную должность).

4. Планирование расходов на содержание больниц

Планирование и финансирование расходов на содержание больниц осуществляются на основе сметы. Она является плано­вым документом, определяющим общий объем, целевое направле­ние и поквартальное распределение средств, выделяемых на содер­жание больницы. Смета составляется на календарный год по уста­новленной Министерством финансов типовой форме. В ней отражаются все расходы, включая затраты на стационар и другие структурные подразделения. Ассигнования по смете должны быть обоснованы расчетами по каждой статье. В смету могут вклю­чаться только расходы, необходимость которых обусловлена ха­рактером деятельности данного учреждения.

Расчеты к смете составляются больницей исходя из производ­ственных показателей (число коек, число должностей персонала, при наличии поликлинического отделения - число амбулаторных посещений и т. д.), действующего законодательства в части вы­платы заработной платы, установленных норм расходов по отдель­ным видам затрат (питание, приобретение медикаментов, перевя­зочных средств, мягкого инвентаря), действующих государствен­ных цен и тарифов.

В смете больницы приводятся общие сведения о кубатуре зда­ний по наружному обмеру, внутренней площади зданий, системе отопления, наличии водопровода и канализации, которые исполь­зуются при планировании хозяйственных расходов и затрат на ка­питальный ремонт. Смета расходов больницы утверждается выше­стоящей организацией.

Больницы, состоящие на бюджете, помимо ассигнований из бюджета могут иметь доходы и расходы по смете специальных средств.

Численность медицинских работников больниц определяется по штатным нормативам, которые утверждает Министерство здраво­охранения РФ. Нормативы оплаты труда и должностные оклады устанавливаются решениями правительства. При планировании численность работников больницы подразделяется по категориям на врачебный персонал, средний и младший медицинский персо­нал, административно-хозяйственный и прочий персонал.

Число медицинских работников планируется с учетом норм нагрузки и условий обслуживания больных. По штатным норма­тивам медицинского персонала больниц должности врачей уста­навливаются из расчета: одна должность на определенное количе­ство коек по профилям. Например, одна должность врача-тера­певта в городских больницах устанавливается на 20-25 коек, вра­ча-хирурга - на 20-25 коек, врача-педиатра - на 20 детских коек. Число лечащих врачей определяется исходя из этого норма­тива и количества больничных коек в различных отделениях. К полученному числу добавляются штатные должности заведующих отделениями (из расчета одна должность на 30-60 коек), врачей лечебных кабинетов (физиотерапевтического, рентгеновского и др.), приемного покоя и некоторых других. .

Штатные нормативы среднего и младшего медицинского пер­сонала в больницах определяются с учетом круглосуточного обслу­живания больных. Палатная медицинская сестра обслуживает, как п:равило, 15-30 коек, младшая медицинская сестра (санитар­ка) - до 40 коек. Общее число часов работы каждого поста, в год исходя из календарного числа дней и количества часов в сутки составляет 8760 (365.24).

Годовая норма рабочего времени медицинской сестры рассчи­тывается исходя из продолжительности рабочего дня (например, 6,5 ч) и календарного числа дней, за исключением праздничных, выходных дней и отпуска.

Пример. При продолжительности отпуска 24 дня годовая норма рабо­чего времени составит 1796,5 ч, а общая потребность на один круглосуточный пост (на 20-25 коек) определится в 4,87 штатной единицы медицинских сестер(8760: 1796,5). Санитарок (младших медицинских сестер) понадобится в этом случае 4,59 штатной единицы (8760: 1907).

Численность среднего и младшего медицинского персонала, исчисленная по указанным нормативам, дополняется штатными единицами старшей медицинской сестры, сестер и санитарок в лечебных кабинетах и др.

Численность административно-хозяйственного и прочего персо­нала планируется по типовым штатам, установленным Министер­ством здравоохранения РФ.

Число штатных должностей медицинских работников на начало планируемого года по смете определяется исходя из фактического наличия должностей на последнюю отчетную дату с учетом воз­можного укомплектования вакантных должностей до конца года, но не выше установленного расчетного числа должностей по смете расходов учреждения на конец года. При получении отчета за год, предшествующий планируемому, число штатных должно­стей на начало планируемого года приводится в соответствие с числом должностей на конец отчетного года.

Число штатных должностей на конец планируемого года опре­деляется путем прибавления к числу должностей на начало года прироста должностей, при условии изменения объема работы уч­реждения и в зависимости от сроков введения новых коек. Средне­годовое число штатных должностей определяется в том же по­рядке, как и среднегодовое число коек.

К смете прилагается тарификационный список по форме, уста­новленной Министерством здравоохранения РФ. Он является основным документом для определения должностных окладов ме­дицинских работников. В нем указываются должность, образова­ние, стаж работы, нагрузка и должностной оклад медицинского работника.

Планирование расходов на здравоохранение осуществляется по статьям затрат.

Расходы на заработную плату составляют свыше 60% затрат учреждений здравоохранения. Фонд заработной платы работников медицинских учреждений исчисляется исходя из численности ра­ботников и ставок заработной платы.

Численность штатных должностей по каждой группе персонала определяется на начало, конец планируемого года и среднегодо­вая. Численность на начало года устанавливается по фактическому их наличию на последнюю отчетную дату, на конец года - с уче­том прироста или уменьшения должностей в соответствии с изме­нением объема работы медицинского учреждения. Среднегодовое количество должностей рассчитывается так же, как среднегодовое количество коек.

Ставки заработной платы штатных работников дифференци­руются по категориям должностей: врачи, средний и младший медицинский персонал, административно-хозяйственный и прочий персонал, а внутри каждой категории - по занимаемой должности, виду учреждения, месту и стажу работы по специальности. Такая дифференциация учитывает квалификацию работников и условия их работы. Если в течение планируемого периода предусматривается изменение кубатуры зданий, то определяется среднегодовая кубатура с учетом времени ее увеличения или уменьшения.

Пример. Кубатура здания больницы по внешнему обмеру на период раз работки сметы равна 50 000 м3. С 1 июля ожидается ввод в действие нового корпуса больницы на 6000 м3. Среднегодовая кубатура составит 53000 м3 [50000 + (6000* 6 мес. / 12 мес.)].

Потребность в топливе рассчитывается исходя из кубатуры отапливаемого здания, климатических условий и системы отопления, установленных норм и действующих цен и тарифов. Нормы на отопление применяются в единицах условного топлива на 1 м отапливаемого помещения по наружному обмеру на весь отопительный период и дифференцируются в зависимости от типа здания и длительности отопительного сезона.

Отдельно определяются расходы по приобретению топлива для приготовления пищи, на санитарно-гигиенические и другие нужды. Расчет в основном ведется на одну койку в год исходя из фактических затрат за предыдущие годы. Если здание больницы отапливается теплоцентралью, расходы на топливо предусматриваются в соответствии с заключенным договором.

Расходы на освещение исчисляются исходя из общей площади здания и фактических затрат на 1 м2 площади больницы. На расходы по электроэнергии для лечебных целей и технических нужд составляют отдельный расчет.

Расходы на текущий ремонт зданий определяются в зависимости от внешней кубатуры зданий больницы, как правило, из расчета 6,5 коп. на 1 м3 на ремонт инвентаря и оборудования — в процентах к их балансовой стоимости.

Остальные виды затрат по этой статье предусматриваются в основном исходя из их динамики за ряд предшествующих лет.

Расходы на приобретение медикаментов и перевязочных средств определяются по установленным расчетным нормам расходов на одного больного в день из расчета: в стационаре -на койко-день, в поликлиническом отделении больницы — на врачебное посещение. Нормы на приобретение медикаментов дифференцируются не только по профилям коек, но и по видам учреждений.

При сводном планировании расходы на медикаменты по видам учреждений исчисляются по среднему расходу на единицу нормирования (койко-день, врачебная должность, учреждение).

Расходы на приобретение оборудования и инвентаря планируются в пределах табеля оборудования больниц и поликлиник, утверждаемого Министерством здравоохранения РФ. По этой статье предусматриваются расходы на приобретение медицинского оборудования и хозяйственного инвентаря, медицинских аппаратов, приборов и инструментов, медицинской мебели и прочих предметов, связанных с лечением больных. Планирование осуществляется на основе материально-денежных норм и утвержденных перечней оборудования и инвентаря для больниц и поликлиник.

Оснащение больниц необходимым оборудованием производится в пределах ежегодно выделяемых по этой статье бюджетных ассигнований. Объем затрат для действующих больниц предусматривается в сметах с учетом наличия годного к использованию оборудования на начало года. Оборудование больниц, построенных по плану государственных капитальных вложений, производится за счет сметы по капитальному строительству.

Расходы на приобретение мягкого инвентаря и обмундирования (на приобретение и изготовление для медицинских учреждений белья, одежды, обуви, и постельных принадлежностей) рассчитываются исходя из норм оснащения мягким инвентарем, приведенных в табеле оснащения этим инвентарем больниц и поликлиник, утвержденным приказом министра здравоохранения РФ, с учетом обеспеченности мягким инвентарем и степени износа имеющегося мягкого инвентаря и обмундирования.

Ассигнования по статье «Капитальный ремонт зданий и сооружений» планируются данному лечебному учреждению вышестоящей организацией на основании перечня работ, которые требуют первоочередного выполнения в соответствии с дефектными актами, технической документацией по установленным нормам и расценкам.

4. Планирование расходов на содержание поликлиник

Планирование расходов на содержание поликлиник осуществляется на основе сметы. В этих учреждениях основными производственными показателями являются число врачебных должностей и врачебных посещений. Сеть поликлиник и амбулаторий планируется исходя из количества врачебных посещений в год каждым жителем города, района или другой местности. В среднем на одного городского жителя приходится 9,5—10 посещений в год, включая врачебную помощь на дому. По отдельным видам помощи эти показатели дифференцированы.

При использовании указанных нормативов учитываются конкретные условия, которые могут вызвать отклонения от средних величин; например, городские учреждения могут обслуживать значительную часть сельского населения, при крупных предприятиях и организациях функционируют здравпункты, поликлиники, а иногда и поликлиники со стационаром. На уровень заболеваемости и характер заболеваний отдельных групп населения может оказывать влияние профиль предприятий и т. п.

Амбулаторно-поликлиническая помощь в городах строится по участково-территориальному принципу. В связи с этим вся территория, обслуживаемая поликлиникой, делится на врачебные участки. Штаты врачебного персонала устанавливаются с учетом норм нагрузки, дифференцированных по видам заболеваний и численности населения. Число штатных должностей медицинских специальностей определяется по штатным нормативам, утвержденным Министерством здравоохранения РФ.

При расчете врачебных должностей учитывается численность населения, наличие на территории, обслуживаемой поликлиникой, других учреждений, осуществляющих амбулаторно-поликлиническое обслуживание этого населения.

При определении врачебных посещений в амбулаторно-поликлинических учреждениях или отделениях на планируемый год следует учитывать фактическое количество врачебных посещений за предшествующие годы. Число врачебных посещений в поликлинике рассчитывается исходя из среднегодового числа врачебных должностей, установленных по смете, часов работы врачей данной специальности в день, нормы приема больных в час и рабочих дней в году.

Штаты среднего и младшего медицинского персонала поликлиник устанавливаются, как правило, исходя из числа врачебных должностей, Например, на одну штатную должность врача-хирурга городской поликлиники полагаются две должности медицинской сестры, одна — санитарки; на одну должность терапевта — одна должность медицинской сестры и 0,3 должности санитарки и т. д.

Фонд заработной платы медицинских работников и других категорий работников поликлиник определяется исходя из численности работников и их должностных окладов. Размеры должностных окладов устанавливаются в зависимости от стажа работы. При определении стажа работы медицинских и фармацевтических работников следует учитывать, что месяц работы в сельской местности, поселке городского типа и рабочем поселке засчитывается за 1,2 месяца работы в городе.

В смете поликлиники в отличие от сметы больницы отсутствуют расходы на питание, а затраты на приобретение медикаментов и перевязочных средств ниже, чем в больнице. Вместе с тем расходы на заработную плату, например, в городских поликлиниках составляют более 70% затрат на их текущее содержание против 60% в городских больницах.

Расходы на приобретение медикаментов для поликлиники определяются на одно врачебное посещение по установленным Правительством РФ расчетным нормам.

Оснащение мягким инвентарем поликлиник, амбулаторий, амбулаторно-поликлинических подразделений больничных учреждений, медико-санитарных частей производится по наименованиям изделий исходя из количества предметов на одну врачебную должность, срока службы мягкого инвентаря и степени оснащенности им учреждения.

Расходы по другим статьям сметы поликлиники рассчитываются по методике, принятой для больниц.

4. Планирование расходов на лечебные и санитарно-профилактические учреждения и мероприятия

В настоящее время медицинскую помощь населению оказывают различные по своему назначению и характеру деятельности учреждения здравоохранения. Классификацией доходов и расходов союзного бюджета и республиканских бюджетов союзных республик предусмотрено выделение затрат не только на лечебно-профилактические учреждения, но и на санитарно-профилактические учреждения и мероприятия и прочие учреждения и мероприятия. Кроме того, в классификации доходов и расходов республиканских бюджетов автономных республик и местных бюджетов выделена группа «Прочие расходы».

Санитарно-профилактические учреждения и мероприятия включают санитарно-эпидемиологические станции, дезинфекционные станции, мероприятия по борьбе с эпидемиями и др.

К расходам на прочие учреждения и мероприятия относятся затраты по обслуживанию инвалидов Великой Отечественной войны, на содержание бюро судебно-медицинской экспертизы. Прочие расходы включают расходы по содержанию централизованных бухгалтерий и групп по централизованному хозяйственному обслуживанию больниц и других учреждений здравоохранения.

В системе здравоохранения большое внимание уделяется санитарно-профилактическим мероприятиям. При планировании затрат на эти цели должны учитываться возможности и потребность в госпитализации инфекционных больных, организация дезинфекционного, прививочного и санитарного дела, степень удовлетворения потребностей района, области, республики в санитарно-профилактических учреждениях и обеспеченность их необходимыми препаратами и оборудованием.

В сметах санитарно-эпидемиологических станций более 50% затрат составляют расходы на приобретение медикаментов, около 40% - заработная плата. В сметах домов санитарного просвещения большая часть затрат приходится на заработную плату работников и приобретение специальной литературы (соответственно около 45 и 40%). Расходы на содержание этой группы учреждений здравоохранения планируются по статьям затрат, как правило, на уровне фактических расходов предыдущих лет.

К прочим мероприятиям по здравоохранению относятся направление больных на лечение в другие города, протезирование, централизованная оплата бланков медицинской отчетности, содержание вычислительных центров, перемещение медперсонала, проведение медицинских съездов и конференций и др. Затраты на эти цели планируют в основном на уровне предшествующих периодов.