Остеомиелит челюстных костей новорожденных и детей грудного возраста

У детей грудного возраста остеомиелит челюстей чаще возникает на 2-8-й неделе жизни. Поражается преимущественно верхняя челюсть. Возникновение остеомиелита челюстей у новорожденных и детей грудного возраста рассматривают как результат гематогенного распространения инфекции при пупочном сепсисе, гнойничковых заболеваниях кожи. Однако поражение челюсти необязательно является следствием гематогенного переноса инфекции. Известно, например, что у детей с пупочным сепсисом появление новых септических очагов в виде пневмонии, отита, гнойничковых поражений кожи может быть связано с развитием аутоинфекции на фоне резкого подавления иммунитета. Признание возможности такого варианта патогенеза объясняет причину более частого поражения верхней челюсти. Она заключается в том, что верхняя челюсть на значительном протяжении отделена от полости рта и носа только слизистой оболочкой, которая может травмироваться, а затем инфицироваться при кормлении и неосторожной обработке полости рта. Кроме того, возможно распространение инфекционно-воспалительного процесса на верхнюю челюсть со стороны полости носа. На нижней челюсти обычно поражается ветвь, точнее мыщелковый отросток.

Клиника. Вначале заболевание может протекать по-разному. В одних случаях на фоне явных проявлений сепсиса появляется очередной воспалительный очаг в области челюсти. В других случаях ухудшается общее состояние ребенка с незаживающей пупочной ранкой или гнойничковыми поражениями кожи. Он возбужден, кричит, плохо спит, не берет грудь или, наоборот вял, апатичен. Могут наблюдаться срыгивание, рвота, жидкий учащенный стул. Уменьшается масса тела. Температура тела до 39°С и более высоких цифр. На этом фоне проявляются местные признаки воспаления, выраженность которых зависит от стадии заболевания и локализации очага поражения в челюсти. При поражении медиальных отделов верхней челюсти наблюдаются затрудненное носовое дыхание из-за отека слизистой оболочки носа, гнойные выделения из носового хода с соответствующей стороны. Одновременно или вскоре обнаруживается припухлость, затем инфильтрация тканей в области внутреннего угла глаза. Кожа над инфильтратом напряжена, гиперемирована, отмечается отек верхнего и нижнего века. При осмотре полости рта видна отечная, гиперемированная слизистая оболочка альвеолярного отростка, преддверие рта сглажено за счет инфильтрата, расположенного на передней поверхности верхней челюсти. В случае несвоевременного обращения за специализированной помощью гнойник может самопроизвольно вскрыться со стороны полости рта или кожных покровов в области внутреннего угла глаза. Образуется свищ с гнойным отделяемым.

При поражении латеральных отделов верхней челюсти носовое дыхание сохранено. Первые местные симптомы: появление инфильтрата в верхнем отделе щеки, резкого отека верхнего и нижнего века, выпячивание глазного яблока (экзофтальм). Склера и конъюнктива гиперемированы. Обильное слизисто-гнойное отделяемое скапливается на веках и склеивает их.

При остеомиелите нижней челюсти появляется инфильтрат в щечной, поднижнечелюстной или околоушно-жевательной областях. Кожа над ним напряжена, гиперемирована. Может быть нарушен акт сосания.

Помимо местных проявлений воспаления, при дальнейшем обследовании ребенка обращают на себя внимание сниженный тургор тканей, тахикардия, выраженная одышка, увеличение печени, селезенки. Нередко удается обнаружить незажившую пупочную ранку с признаками нагноения или гнойничковые поражения кожи. Общее состояние оценивается как тяжелое.

В периферической крови наблюдаются лейкоцитоз и появление незрелых нейтрофильных лейкоцитов. СОЭ повышена до 30-40 мм/час. Отсутствие лейкоцитоза и тем более лейкопения являются неблагоприятными прогностическими признаками.

У 70-80% детей возникает выраженная деструкция костной ткани с гибелью зачатков зубов, возможно поражение зоны роста челюсти, развитие гнойного остеоартрита. Формирование секвестров происходит через 3-4 недели от начала заболевания. Однако нередко заболевание приобретает хронический рецидивирующий характер; наблюдается секвестрация все новых участков кости.

Лечение новорожденных и детей грудного возраста с остеомиелитом челюстей комплексное, проводится в соответствии с принципами лечения больных сепсисом.

В острой стадии заболевания как неотложное мероприятие показано дренирование инфекционного очага путем рассечения мягких тканей со стороны полости рта или кожных покровов при наличии флегмон и абсцессов с учетом локализации воспалительного процесса. В рану вводят трубчатый дренаж, через который осуществляют ее диализ. Антибактериальную терапию проводят с учетом результатов бактериологического исследования гнойного отделяемого из очагов воспаления, крови и мочи.

Первые признаки деструкции костной ткани и намечающейся секвестрации можно выявить уже на 6-7-е сутки заболевания, однако, для формирования секвестров требуется 3-4 недели. Руководствуясь этим и данными клинико-рентгенологического обследования, конкретный срок оперативного вмешательства (секвестрэктомия) у больного определяют индивидуально. При остеомиелите верхней челюсти для секвестрэктомии обычно используют внутриротовой доступ – разрез слизистой оболочки по переходной складке свода преддверия рта, а при остеомиелите нижней челюсти – наружный поднижнечелюстной доступ. Удаляют сформировавшиеся секвестры и свободно лежащие зачатки зубов. От энергичного выскабливания стенок «секвестральной полости» следует отказываться из-за опасности повреждения непораженных зубных зачатков.

Прогноз при остеомиелите челюстей у новорожденных и детей грудного возраста очень серьезен. В остром периоде заболевания имеется прямая угроза жизни ребенка, а в отдаленные сроки после заболевания – опасность возникновения зубочелюстных деформаций в результате нарушения развития или потери зубов, задержки роста челюстей. После остеомиелита нижней челюсти реальна опасность развития вторично деформирующего остеоартроза и даже анкилоза височно-нижнечелюстного сустава.