Новосибирск-2012

Актуальность: изучение дисциплины «Акушерство»

Цель занятия: Ознакомить студентов с понятием перинатология, перинатальная фармакология

Входные компетенции: знание нормальной анатомии костного таза, физиологией половой системы женщины, нормального овариально-менструального цикла.

Вы должны знать: строение и функции костного таза, наружных и внутренних половых органов, основные изменения при беременности.

Понимать: сущность процесса оплодотворения, стадии внутриутробного развития плода, критические периоды онтогенеза.

Иметь представление о:

• сущности процесса оплодотворения, стадиях внутриутробного развития и критических периоды онтогенеза;

Уметь:

• диагностировать беременность в I, II, III триместрах, определить ее срок и дату предполагаемых родов;

• собрать общий, акушерско-гинекологический анамнез, освоить навыки проведения специального акушерского исследования;

• оценить данные дополнительных методов исследования, используемых при наблюдении беременной женщины;

• составить рекомендации по рациональному питанию, общему режиму, гигиене, физическим упражнениям для беременных женщин в различные сроки беременности;

Содержание занятия:

Деторождение является основной биологической и важной социальной функцией женщины.

Сохранение репродуктивного здоровья, обеспечение физиологического течения беременности и родов, рождение здорового полноценного ребенка относятся к первостепенным задачам акушерско-гинекологической службы любого государства.

Регуляция репродуктивной функции в женском организме является как бы образцом кибернетической саморегулирующей системы. При этом биологическая надежность регуляции обусловлена не только генетически запрограммированными механизмами, но и индивидуальными особенностями женщины, сохранностью ее здоровья, наличием или отсутствием вредных привычек (курение!), особенностями образа жизни (питание, физические и психоэмоциональные нагрузки), наличием и характером соматических, нейроэндокринных и инфекционных заболеваний.

Синхронное взаимодействие системы гипоталамус — гипофиз — яичники — матка обеспечивает процессы созревания яйцеклетки, овуляцию, отбор и продвижение наиболее полноценных мужских половых клеток к яйцеклетке, оплодотворение и далее — транспорт оплодотворенной яйцеклетки в матку, имплантацию в подготовленный эндометрий.

Говорить о радости материнства можно, когда ребенок родится здоровым. Сохранение беременности «во что бы то ни стало» влечет за собой увеличение груза генетических ошибок, умножение наследственных болезней, многообразные нарушения физического и психоэмоционального развития ребенка, трудности в его воспитании и обучении. Дорогой ценой платим за лечение бесплодия, победу над многократным невынашиванием, интенсивную медикаментозную терапию с ранних сроков беременности, когда зародыш, эмбрион, плод особенно чувствительны к повреждающим факторам.

Практические навыки:

Самостоятельный сбор общего и специального анамнеза с оценкой тех моментов, которые могут иметь отношение к течению и возникновению осложнений при беременности.

Проведение объективного исследования – общего и специального: тазоизмерение, измерение параметров плода, определение положения, предлежания, позициии, вида, выслушивание сердцебиения плода.

План занятия:

9.00-9.45- Контроль исходных знаний студентов. Обсуждение результатов. Беседа о понятии Перинатология, её задачах, краткий исторический экскурс

9.45- 10.00 -Перерыв

10.00- 10.45- Обсуждение ведения беременных по семестрам, специальные методы обследования направленные на отслеживания нормального развития плода вплоть до его рождения

10.45-11.00-Перерыв

11.00- 11.45-Продолжение обсуждения темы,

приём беременных женщин

11.45- 12.00-Перерыв

12.00- 12.40-Учебная комната, обсуждение возникших вопросов у студентов

Хронокарта практического занятия — 180 мин.

1	Знакомство с целью занятия. Оценка исходного уровня знаний студентов	Учебная комната	25 мин.
2	Разбор теоретического материала	Учебная комната	75 мин.
3	Работа в кабинетах акушера-гинеколога, функциональной диагностики, УЗИ кабинете. Расшифровка кардиотокограммы, знакомство с УЗИ диагностикой	Кабинеты врачей женской консультации	40 мин.
4	Подведение итогов занятий. Решение ситуационных задач.	Учебная комната	10 мин.
5	Домашнее задание	Учебная комната	10 мин.

Наглядные пособия.

Костный таз, фантом, тазомер, акушерский стетоскоп, рисунки, таблицы.

Материалы для оценки знаний студентов:

1)контрольные вопросы для оценки готовности студентов к занятию

2)контрольные тесты

3)практические навыки

Литература:

Акушерство : учебник для студентов медицинских вузов/ Г. М. Савельева, Р. И. Шалина [и др.]. -М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. -656 с.: ил.

УЧЛ - Учебник, УЧЛ - Рекомендовано отраслевым мин-вом

Акушерство : учебник для студентов мед.вузов/ ред. Г. М. Савельева. -М.: Медицина, 2000. -816 с.

УЧЛ - Рекомендовано отраслевым мин-вом, УЧЛ – Учебник

Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии/ ред. В. И. Кулаков, В. Н. Прилепская, В. Е. Радзинский. -М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. -1028 с. Руководство

Акушерство и гинекология. 2006 : клинич.рек.; учебное пособие для системы послевуз.проф.образования врачей/ ред. В. И. Кулаков Вып.2. -560 с.

УЧЛ - Учебные пособия для постдипломного образования (ПДО)

Контрольные вопросы:

1.Краткий исторический экскурс о понятии перинатология

2. Понятие перинатология, её задачи

3. Понятие перинатальный период, деление на подпериоды

4.Перинатальная смертность

5. Основные мероприятия, направленные на профилактику перинатальных потерь

6.Методы диагностики в перинатальном периоде

-УЗИ диагностика

-Допплерометрия

-Гормональные исследования

-Обследования на ИППП, ТОРЧ-инфекция

-КТГ

-Генетический скрининг

7.Ведение беременных по триместрам в связи с перинатальным риском

8. Перинатальная фармакология

• механизм действия лекарственных препаратов на эмбрион, плод

• Осложнения ,вызываемые приёмом ЛС во время беременности

9 Перинатальные аспекты оперативного родоразрешения

Задачей перинатологии (синоним — перинатальная медицина) является изучение особенностей внутриутробного развития плода, патогенеза и диагностики нарушений и заболеваний, обеспечение плода и новорожденного современной разносторонней медицинской помощью до, во время родов и после рождения. Перинатология неразрывно связана с такими клиническими специальностями, как акушерство и педиатрия. По мнению Н.Л.Гармашевой и Н.Н.Константиновой (1978), «перинатология сопоставима с педиатрией и геронтологией в том отношении, что так же, как и эти дисциплины, она призвана изучать определенный возрастной период жизни человека, что обусловливает необходимость участия в ней различных специалистов».

Перинатология является молодой наукой (первый конгресс перинатологов состоялся в 1968 г., а в 1976 г. было создано Европейское научное общество перинатологов). Однако интерес к закономерностям внутриутробного развития плода со стороны акушеров проявлялся постоянно, эмпирически вырабатывались приемы оказания помощи новорожденному при асфиксии, рекомендации по вскармливанию ребенка и др. В 1993 году по инициативе профессора Виктора Васильевича Гаврюшова в России создана Ассоциация специалистов перинатальной медицины, президентом которой является член-кор. РАМН, профессор Николай Николаевич Володин. Проведено 3 съезда перинатологов России, издан ряд согласованных документов по первичной помощи новорожденным в родильном зале, перинатальным поражениям мозга, внутриутробным инфекциям. Сейчас в стране более 60 перинатальных центров и около 300 центров планирования семьи.

Перинатальная патология и смертность

Термин «перинатология» (греч. peri + лат. natus рождение + греч. logos учение, наука) в научной литературе стал использоваться с 60-х гг. XX в. В начале 70-х гг. на VII Всемирном конгрессе FIGO' (1973) (Federation International of Gynecology and Obstetrics) — Европейская ассоциация акушеров-гинекологов. было принято предложение о введении специального направления в медицине — перинатологии, которое было призвано изучать анте-, интра- и постнатальный периоды жизни человека. Перинатология является теоретической основой перинатальной медицины.

Перинатальный (или околородовый) период начинается с 22 полных недель (154-го дня) внутриутробной жизни плода (в это время в норме масса тела плода составляет 500 г) и за­канчивается спустя 7 полных суток после рождения.

Особенность перинатальной патологии состоит в многофакторности влияния на состояние плода и новорожденного длительности беременности, экстрагенитальной и акушерской патологии матери, а также динамики развития самого плода. Это отражено в МКБ-Х (Женева, 1995), где перинатальная патология представлена самостоятельным XVI клас­сом — «Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде» — в трех блоках:

1) поражения плода и новорожденного, обусловленные состоянием матери, осложнениями беременности, родов и родоразрешения;

2) расстройства, связанные с продолжительностью бере­менности и ростом плода;

3) поражения (состояния) плода и новорожденного, специ­фичные для перинатального периода.

Перинатальная смертность (указывается в %о) включает мертворождаемость (смерть наступила до родов или в родах) и раннюю неонатальную смертность (смерть наступила в течение 168 ч после рождения ребенка). В зависимости от времени наступления смерти в показателях мертворождаемости выделяют антенатальную (до начала родовой деятельности) и интранатальную (в родах) смерть плода.

Система государственных, медицинских и индивидуальных мероприятий, направленных на благополучное завершение беременности — рождение живого и здорового ребенка, — включает целый комплекс конкретных положений.

1. Планирование беременности и ее рациональное ведение с учетом биологических, социальных, экономических и экологических (местных) особенностей. Система антенатального контроля за развитием плода основана на сочетании ультразвукового, генетического и биохимического скринингов. В частности, для наблюдения в динамике за состоянием плода следует использовать ультразвуковую фетометрию. Компьютерная программа ультразвуковой фетометрии способствует значительному повышению оценки развития плода и выявлению его гипотрофии. Точность диагностики гипотрофии плода при использовании компьютерной фетометрии составляет 95,2%.

2. Пренатальная диагностика наследственных заболеваний и пороков развития плода. Прогресс перинатологии на современном этапе в значительной мере зависит от практической реализации методов молекулярной, биохимической и клинической генетики, использования в практических целях новейших аналитических технологий. Наиболее эффективным средством профилактики рождения детей с наследственными болезнями является пренатальная диагностика, осуществляемая в ранние сроки беременности. Ее основной задачей является применение комплекса приемов и методов, позволяющих объективно оценить состояние плода человека уже на ранних стадиях развития и организовать рациональную профилактику рождения детей с тяжелыми некорригируемыми пороками наследственной и экзогенной природы.

На основании пренатального и селективного скринингов разработаны технологии диагностики широко распростра­ненных заболеваний - болезни Дауна, врожденной гиперплазии коры надпочечников, врожденного гипотиреоза. Новым в развитии клинической генетики является внутриутробная терапия плода. Одним из этапов такой терапии стала разработка методов внутриутробной коррекции некоторых врожденных дефектов развития плода (гидронефроз, гидроторакс, асцит) с помощью манипуляций, основанных на методике амниоцентеза. В этой связи врачу-акушеру необходимо своевременно выявлять беременных женщин, нуждающихся в генетическом консультировании и направлять их в соответству­ющие сроки в специализированные учреждения.

3. Обеспечение плоду оптимальных условий внутриутробного развития, снижение влияния пренатальных факторов риска (профилактика внутриутробной инфекции, плацентарной недостаточности, задержки внутриутробного развития плода, преждевременных родов и др.).

Выделим, например, только такой аспект, как питание беременных. Известно, что удовлетворение повышенных энергетических потребностей является необходимым элементом развития плода. В свою очередь полноценность пищевого рациона беременной подразумевает достаточную калорийность, содержание белков животного и растительного происхожде­ния, наличие незаменимых аминокислот, микроэлементов.

На единицу массы тела плод тратит примерно столько же энергии, что и взрослый, при этом основная ее часть расходуется на процессы синтеза тканей, т.е. на рост и развитие. Быстрый темп метаболических процессов обусловливает высокую повреждаемость плода даже при кратковременном воздействии неблагоприятных факторов. Поэтому недостаток питательных веществ и кислорода легко вызывает отставание в развитии плаценты и плода, что всегда несет в себе угрозу нарушений органогенеза — в частности, недоразвития мозга и смерти плода (Гармашева Н.Л., Константинова Н.Н., 1985).

4. Организация специализированных центров наблюдения за беременными группы риска (антенатальная охрана плода), (интранатальная охрана плода) и новорожденными с патологией (постнатальная терапия).

В системе охраны здоровья матери и ребенка важнейшее внимание необходимо уделять повышению эффективности профилактических мероприятий, направленных на снижение перинатальной заболеваемости и смертности, особенно в группе беременных высокого риска. Значительную часть в данной группе составляют беременные с сердечно-сосудис­той патологией, заболеваниями почек, эндокринопатиями, а также женщины с патологическим течением беременности (гестоз, внутриутробные инфекции, иммуноконфликт по эритроцитарным антигенам и др.).

Особую тревогу вызывают результаты обследования жен­щин до и во время беременности, позволившие установить значительную частоту заболеваний, передающихся половым путем, бактериальной и вирусной инфекции, с которыми довольно часто связан неблагополучный исход беременности. Тем не менее, как считает В.И.Кулаков (1997), «функциональ­нее единство акушерства и неонатологии позволяет подойти крещению проблемы внутриутробной инфекции плода и новорожденного. В этом отношении разработаны группы риска, изучена этиологическая структура бактериальной внутриутробной инфекции, диагностические критерии ее у новорожденных. Создан алгоритм обследования беременных, страдающих генитальным герпесом, включающий исследование иммунного и интерферонового статуса. Выяснение значения условно-патогенных бактерий в генезе таких патологических состояний, как преждевременное прерывание беременности и респираторный дистресс-синдром плода, явилось поводом «развитию микроэкологического направления в научных исследованиях».

Изучение инфекционных заболеваний у новорожденных позволило установить роль вирусов цитомегалии, герпеса и других в этиологии внутриутробных пневмоний, в генезе сердечно-сосудистых расстройств, повреждений печени и нервной системы; связь развития внутриутробной инфекции с иммуносупрессией у матери, плода и новорожденного.

5. Выбор метода родоразрешения. Резервом снижения перинатальных потерь в родах является выбор рациональной тактики ведения самопроизвольных родов, повышение удельного веса плановых и снижение количества экстренных опера­ций, а также своевременное оказание квалифицированной неонатологической помощи.

По современным представлениям, наиболее оптимальным у беременных группы высокого риска (привычное невынашивание различной этиологии, гестоз, плацентарная недостаточность, заболевания крови, индуцированная беременность и др.) является абдоминальное родоразрешение. Частота кесарева сечения с 1985 г. увеличилась в Российской Федерации более чем в 3 раза, достигнув в 2000 г. 13,4%. Однако нельзя не отметить, что увеличение частоты кесарева сечения не решает до конца проблему перинатальных потерь.

Несомненно, существенное снижение перинатальной смертности в определенной степени связано не только с рациональным и своевременным выбором метода родоразрешения, но и с хорошо организованной неонатальной службой. В полной мере это относится к преждевременным родам и вы-хаживанию недоношенных новорожденных.

В связи с переходом России в 1993 г. на критерии живорожденности ВОЗ возник новый круг вопросов, связанных с родоразрешением беременных при сроке сверхранних преждевременных родов (22—27 нед.), реанимацией и интенсивной терапией глубоко недоношенных новорожденных. Чрезвычайная важность проблемы полноценного выхаживания недоношенных новорожденных детей определяется ее социальными и медико-психологическими аспектами. Ведь частота преждевременных родов в последние годы не только не имеет тенденции к снижению, но и возрастает на фоне критического снижения рождаемости и вовлечения в репродуктивный процесс большого числа женщин группы высокого риска.

6. Использование новых технологий исследования и терапии при патологии плода и новорожденного(в том числе — возможностей реанимации новорожденных). С целью дифференцированного подхода к проведению терапии рекомендуется выделять три группы новорожденных в зависимости от состояния их здоровья: группа условно здоровых новорожденных; группа высокого риска, требующая экстренной помощи; больные новорожденные, нуждающиеся влечении и реабилитации. Для новорожденных, относящихся к группе высокого риска, следует обеспечить отвечающие современным стандартам мониторное наблюдение, условия для выхаживания и щадящего режима, необходимую регенераторную поддержку, достаточный объем медикаментозной терапии, экспресс-лабораторные методы исследования. Например, интенсивное лечение внутриутробной пневмонии, выявленной у новорожденных, включает различные способы оксигенотерапии и искусственной вентиляции легких, подбор антибактериальных препаратов на основе микробиологического мониторинга, внутривенное введение иммуноглобулинов, использование лейкинферонов, терапии гелий-неоновым лазером.

7. Практика грудного вскармливания, которая является ре­шающим фактором для здоровья ребенка. В силу некоторых социальных и экономических причин, характерных для со­временного общества, грудное вскармливание стало менее популярным, поэтому необходимо принять меры, чтобы из­менить эту тенденцию.