1. Выявить:

▲ Особенности анамнеза (семейного, гинекологического, акушерского). При ознакомлении с семейным анамнезом следует выделить наличие у родственников сахарного диабета, гипертонической болезни, туберкулеза, психических, онкологических заболеваний, многоплодной беременности, наличие в семье детей с врожденными и наследственными заболеваниями. Акушерско-гинекологический анамнез включает сведения об особенностях менструального цикла, количестве беременностей, интервалах между ними, исходах родов, массе новорожденных, развитии и здоровье детей. Необходимы также данные об абортах и их осложнениях, перенесенных операциях, гинекологических заболеваниях, бесплодии. Важно выявить, не было ли лапароскопических операций, в том числе удаления миоматозных узлов.

▲ Перенесенные и сопутствующие заболевания, принимаемые лекарственные препараты, наличие аллергии. Необходимо получить сведения о таких перенесенных заболеваниях, как краснуха, токсоплазмоз, генитальный герпес, цитомегаловирусная инфекция, хронический тонзиллит, болезни почек, легких, печени, сердечно-сосудистой, эндокринной систем, онкологической патологии, повышенной кровоточивости, операциях, переливании крови, аллергических реакциях.

▲ Характер работы, образ жизни, вредные привычки, профессиональные вредности.

2. Провести общеклиническое и специальное (гинекологическое и акушерское) обследование.

При первом осмотре беременной оценивают рост, характер телосложения, массу тела, размеры таза. Измеряют артериальное давление на обеих руках, исследуют состояние сердца, органов дыхания, щитовидной и молочных желез, печени, органов брюшной полости. Обязательным является влагалищное исследование (осмотр шейки матки и влагалища при помощи зеркал, величина матки, ее консистенция, тонус, область придатков).

В 10 нед беременности необходимо зафиксировать артериальное давление. При нормальном развитии беременности оно должно быть в пределах 120/80—115/70 мм рт. ст. Наличие гипертензии в этот срок является основанием для углубленного обследования на предмет почечной патологии или наличия гипертонической болезни, а также о возможности сниженной продукции ПГЕ₂ (первичная плацентарная недостаточность). Важно в этот срок выявить пик секреции ХГ, подтверждающий функцию трофобласта.

3. Исследовать: анализы крови с определением группы, резус-принадлежности, коагулограммы, гематокритного числа, уровня ацетона, кетоновых тел (по показаниям); а также анализы крови на ВИЧ,RW, Hbs, HCV. Общий анализ мочи позволяет ориентировочно судить о состоянии почек.

4. Провести исследование на наиболее частые инфекции, которые являются ведущими в формировании осложнений беременности и возникновении врожденных пороков развития. Это группа TORCH-инфекций (токсоплазмоз, краснуха, цитомегаловирус, герпес и др.). Если антитела к вирусу краснухи, ЦМВ, токсоплазмам не обнаружены, пациентку относят к группе риска по первичному инфицированию во время беременности, что особенно опасно для плода.

С учетом полученных данных могут возникнуть основания для обследования на диабет, туберкулез, сифилис и т. д.

Необходимо провести бактериологическое и вирусологическое исследования влагалищного содержимого. Нужно исследовать не просветную, а пристеночную флору (соскоб слизистой оболочки).

Следует провести скрининговое ультразвуковое сканирование для уточнения срока беременности, оценки размеров плодного яйца, эмбриона, плода, определения количества эмбрионов, а также длины шейки матки и размеров внутреннего зева при подозрении на угрозу выкидыша.

Первичные лабораторные исследования:

1. Клинический анализ крови.

2. Общий анализ мочи.

3. Коагулограмма, антитела к ХГ, антитела к волчаночному антигену.

4. Определение содержания глюкозы в крови.

5. Группа крови, Rh-фактор, определение антирезусных антител.

6. Серодиагностика сифилиса, ВИЧ-инфекции, гепатита.

7. Определение титра антител к вирусу краснухи, токсоплазмозам.

8. Определение уровня 17-КС (по показаниям).

9. Обследование на урогенитальную инфекцию.

Определение гемоглобина и гематокритного числа. По определению ВОЗ, анемией беременных считается уменьшение уровня гемоглобина ниже 100 г/л, гематокритного числа —ниже 30%. В таких случаях необходимо обследование беременной для установления причины заболевания.

Исследование средней порции мочи на наличие белка, глюкозы, бактерий, лейкоцитов. Если у беременной имеется заболевание почек, необходимо определить прогноз беременности для матери и плода, предотвратить возникновение возможных осложнений при развитии беременности, назначить соответствующую терапию и при необходимости госпитализировать в специализированный стационар.

Коагулограмма и определение антител. Группой риска по наличию аутоантител к фосфолипидам является следующая категория женщин, в анамнезе которых имеется:

• привычное невынашивание беременности неясного генеза;

• внутриутробная смерть плода во II и III триместрах беременности;

• артериальные и венозные тромбозы, цереброваскулярные заболевания;

• тромбоцитопения неясного генеза;

• ложноположительные реакции на сифилис;

• ранний токсикоз, гестоз;

• задержка внутриутробного развития плода;

• аутоиммунные заболевания.

При наличии антифосфолипидных антител в I триместре беременности определяется гиперфункция тромбоцитов. Увеличивается степень гиперкоагуляции плазменного звена гемостаза. В результате гиперфункции тромбоцитов и гиперкоагуляции плазменного звена гемостаза возникают тромбозы и инфаркты в плаценте, определяются маркеры активации внутрисосудистого свертывания — ПДФ и растворимые комплексы мономеров фибрина. Все эти нарушения могут привести к тромбозу сосудов плаценты и смерти плода.

Необходимо подчеркнуть особое значение раннего начала терапии пациенток с АФС из-за повреждающего воздействия волчаночных антигенов на сосуды плацентарной площадки. Обнаруженные нарушения системы гемостаза являются показанием для применения антиагрегантов и антикоагулянтов на фоне глюкокортикостероидной терапии. Для купирования гемостазиологических нарушений назначают с 9—10 нед беременности и позже:

• преднизолон или метипред 2,5—5 мг/сут;

• курантил 75,0 мг/сут за час до еды;

• трентал 300,0 мг/сут;

• фраксипарин по 0,3 мл 2 раза подкожно или малые дозы гепарина от 10 000 до 30 000 ЕД/сут (длительность гепаринотерапии определяется степенью выраженности гемостазиологических нарушений).

Данная схема лечения является оптимальной для сроков гестации до 20 нед и может быть использована многократно до родоразрешения.

Контроль системы гемостаза проводят 1 раз в 2 нед.

При аутосенсибилизации к ХГ или белкам беременности, ассоциированным с ХГ, нарушения гемостаза в Iтриместре также выражены, что является показанием к гепаринотерапии.

Определение содержания глюкозы в крови. Всем беременным проводят сканирующее исследование с целью выявления диабета путем определения концентрации глюкозы натощак и спустя 1 ч после приема 50 г глюкозы. При уровне глюкозы в крови натощак выше 5,00 ммоль/л, через час после приема 50 г глюкозы — более 7,77 ммоль/л, а также при наличии факторов риска (глюкозурия, отягощенный в отношении диабета семейный анамнез) требуется проведение теста на толерантность к глюкозе.

Определение группы крови, Rh-фактора и антирезусных антител. Всем беременным следует проводить исследование крови с тем, чтобы своевременно выявить Rh-изоиммунизацию, которая является особенно часто причиной наиболее тяжелых форм гемолитической болезни плода. Серьезные осложнения могут вызвать и другие изоантитела.

Серодиагностика сифилиса, ВИЧ-инфекции, гепатита. Серопозитивным женщинам можно рекомендовать прерывание беременности. Риск вертикальной передачи инфекции составляет не менее 24%. Плод заражается сифилисом во II триместре.

Результаты скрининга на гепатит В могут указывать на то, что новорожденному необходимо сразу после рождения ввести иммуноглобулин и вакцину против гепатита В. Риск передачи инфекции на ранней стадии беременности достаточно низкий.

Определение антител к вирусу краснухи и токсоплазмозам. Положительные результаты серологического исследования на краснуху, обусловленные первичным заражением на протяжении I триместра беременности, указывают на высокую степень риска врожденных аномалий, поэтому целесообразно рекомендовать прерывание беременности.

Скрининг на краснуху представляется целесообразным, так как при отрицательных тестах можно предупредить пациентку о том, что контакт с зараженным человеком опасен для ее младенца, и предложить активную иммунизацию после родов.

Если у беременной женщины установлен диагноз острого токсоплазмоза, может возникнуть вопрос о прекращении беременности по медицинским показаниям. Следует отметить, что большинство таких женщин рожают инфицированного ребенка.

Определение уровня 17-КС в суточной моче, уровня ГДЭА для определения источника гиперандрогении.17-КС определяют каждые 2—3 нед для корректировки дозы дексаметазона. Контроль за течением беременности женщин с гиперандрогенией должен проводиться с учетом критических периодов беременности, характерных для данной патологии: 13 нед (выброс тестостерона яичниками плода мужского пола), 20—24 нед (начало гормональной продукции коркового вещества надпочечников), 28 нед (выброс АКТГ гипофизом плода).

Помимо дексаметазона, при угрозе прерывания беременности в I триместре целесообразно использовать ХГ по 1500 ЕД внутримышечно 1 раз в неделю. При сочетанной и яичниковой гиперандрогении, выраженной гиперэстрогении целесообразно назначение препаратов натурального (но не синтетического) гестагена. При надпочечниковой гиперандрогении назначение гестагенов не оправдано, так как в большинстве наблюдений отмечается повышенное содержание прогестерона.

Обследование на урогенитальную инфекцию. Учитывая широкую распространенность урогенитальной инфекции среди населения в плане прегравидарной подготовки и во время беременности необходимо проведение лабораторного обследования на наличие инфекции, передаваемой половым путем:

• исследование соскобов из шеечного канала и мочеиспускательного канала методом ПЦР на наличие бактерий рода Chlamydia, Mycoplasma, Ureaplasma, вирусов семейства Herpesviridae — BUT и ЦМВ;

• определение в сыворотке крови методом ИФА антител класса М и G к C.Trachomatis, M. Hominis, ВПГ-1, ВПГ-2, ЦМВ;

• микроскопическое исследование вагинального, цервикального и уретрального отделяемого.

Беременных с урогенитальной инфекцией следует выделять в группу повышенного риска по возможности рождения ребенка с внутриутробной инфекцией, морфофункциональной незрелостью и гипотрофией.

Эхографическое сканирование. Эхография является наиболее важным инструментом обследования беременной женщины и может использоваться по клиническим показаниям в любые сроки беременности.

В ранние сроки беременности УЗИ проводится для:

• подтверждения наличия беременности;

• уточнения срока беременности;

• уточнения расположения плодного яйца;

• выявления многоплодной беременности;

• исключения пузырного заноса;

• исключения образований в малом тазе или гормонально-активных опухолей яичников;

• диагностики миомы матки или образований яичников, которые могли бы препятствовать нормальному течению родов.

С помощью УЗИ можно выявить:

• гипоплазию зародыша;• неиммунную водянку;• кистозную гигрому шеи;• анэнцефалию;• spina bifida;• цефалоцеле;• кисты сосудистых сплетений боковых желудочков мозга;• расщепление твердого неба;• полидактилию;• диафрагмальную грыжу;• крестцово-копчиковые тератомы;• агенезию почек;• поликистоз почек;• сросшихся близнецов.

Ультразвуковой диагностике доступны:

• большая часть пороков конечностей;• гидронефроз;• поликистоз почек;• гастрошизис (расщепление передней брюшной стенки плода);• расщелины лица;• пороки нервной системы.

Общепринятые показания к медико-генетическому консультированию и углубленному пренатальному обследованию:

1. Поздний возраст родителей (матери 35 лет и более).

2. Наличие в анамнезе ребенка с внутриутробными пороками развития.

3. Наследственные заболевания в семье.

4. Кровнородственный брак.

5. Профессиональные вредности (химическое производство, радиационное облучение и УФО).

6. Вредные привычки (алкоголь, наркотики).

7. Прием тератогенных препаратов (антидепрессанты, тетрациклин, кодеин, антитиреоидные препараты и др.).

8. Острые вирусные заболевания во время беременности.

9. Угроза прерывания беременности с ранних сроков.

10. Самопроизвольные выкидыши в анамнезе.

Инвазивная диагностика. Показания к инвазивным методам пренатальной диагностики в I триместре (биопсия хориона, амниоцентез, кордоцентез, плацентоцентез):

• возраст беременной старше 35 лет;

• хромосомные аберрации у одного из супругов;

• наличие в анамнезе ребенка с внутриутробными пороками развития или хромосомными аномалиями;

• наличие врожденных пороков развития или эхомаркеров нарушений развития плода;

• изменение уровня АФП и ХГ;

• Х-сцепленные заболевания в семье.

Инвазивные вмешательства проводят с согласия беременной под контролем УЗИ подготовленным врачом-специалистом с целью получения плодных клеток и установления по ним генетического состояния плода.

При прерывании беременности в сроки 12 нед применяют прямые методы генетической диагностики, которые используют в ходе пренатального обследования беременной женщины.

Отобранный образец ткани плода после прерывания беременности должен быть идентифицирован на основе цитоморфологического исследования.

Дополнительные методы исследования (по показаниям):

• гормональные;

• биохимические;

• иммунологические;

• гематологические:

— волчаночный антикоагулянт,

— АФС;

• инвазивные методы пренатальной диагностики (амниоцентез, биопсия хориона).

Целью антенатального наблюдения за плодом является раннее выявление состояний, когда необходимо либо прервать беременность (анэнцефалия, гидроцефалия), либо применить профилактические и лечебные мероприятия. Очень важно выявить ЗВУР, гипоксию, внутриутробную инфекцию.

Методы оценки состояния плода в III триместре:

• нестрессовый тест;

• допплерометрия кровотока (маточно-плацентарного, плодово-плацентарного, плодового);

• эхографическая функциональная оценка состояния плода;

• УЗИ (фетометрия).

Нестрессовый тест позволяет:

• оценить изменение сердечного ритма плода;

• установить зрелость вегетативной части нервной системы плода.

ЧСС в покое составляет 120—160 уд/мин, вариабельность нормальная (в течение 20 мин наблюдения регистрируют по меньшей мере два эпизода увеличения ЧСС — акцелерации). При нормальной вариабельности ЧСС акцелерации длятся более 15 с и ЧСС возрастает более чем на 15 уд/мин по сравнению с базальным ритмом.

Нестрессовый тест используют после 32 нед гестации и считается хорошим прогностическим тестом.

Ареактивный нестрессовый тест характеризуется следующими моментами:

• выявляется у 65% беременных на сроке гестации 28 нед, на сроке 32 нед — у 95%;

• как только ареактивный тест зарегистрирован при данной беременности, он должен оставаться таким до родоразрешения;

• ареактивный нестрессовый тест, выявленный на доношенных сроках, только в 20% случаев связан с неблагоприятным перинатальным исходом. Его чувствительность составляет 57%, положительная прогностическая ценность 13%, если ребенок рождается нормальным. Но если есть повреждения головного мозга, тогда он положительный в 99,8% случаев.

Для определения ДАП подсчитывают толчки плода в течение 1 ч 2 раза в день. Устанавливают время, за которое плод сделает 10 толчков.

Допплерография позволяет установить:

• характер гемодинамики в фетоплацентарном комплексе;

Эхографические признаки патологии эмбриона (плодного яйца):

• деформация плодного яйца;

• низкое расположение плодного яйца;

• ретрохориальная гематома (полюсная, пристеночная);

• отсутствие сердцебиения или брадикардия эмбриона (плода), ЧСС 90 уд/мин;

• несоответствие размеров плодного яйца сроку беременности;

• признаки нарушения дифференцировки основных анатомических структур плода;

• отставание темпов прироста КТР (в норме с 8 нед беременности прирост этого размера составляет 10—12 мм/нед).

Эхографинеские признаки патологии экстраэмбриональных структур:

• гипоплазия амниона (диаметр амниотической полости менее 10—15 мм при измерении в двух взаимно перпендикулярных плоскостях при продольном сканировании матки);

• гипоплазия хориона (толщина хориона не соответствует сроку гестации или отстает от него на 2—4 мм, отставание толщины хориона более 5 мм при измерении в средней трети);

• фрагментированный хорион (в структуре хориона визуализируются анэхогенные структуры неправильной формы, размером 5—10 мм);

• предлежание ветвистого хориона (определяется после 8 нед гестации);

• идентичность эхогенности трех экстраэмбриональных полостей (хориальной, амниотической и полости желточного мешка).

Эхографинеские признаки патологии провизорных органов:

• локальное утолщение миометрия (гипертонус);

• отсутствие в яичниках желтого тела;

• диссоциированный кровоток в маточных артериях, когда разница СДО в правой и левой маточных артериях составляет 10—12% или 0,5 условных единиц.

Критерии оценки биофизического профиля плода (A. Vintzileos, 1983)

Параметры	Балльная оценка
	2	1	0
Нестрессовый тест	5 и более акцелераций с учащением сердцебиения плода не менее чем на 15 ударов и продолжительностью не менее 15 с, связанные с движениями плода, за 20 мин	От 2 до 4 акцелераций с учащением сердцебиения плода не менее чем на 15 ударов и продолжительностью не менее 15 с, связанные с движениями плода, за 20 мин	1 и менее акцелераций за 20 мин
Двигательная активность плода	Не менее 3 генерализованных движений в течение 30 мин	1 или 2 генерализованных движения плода в течение 30 мин	Отсутствие генерализованных движений плода в течение 30 мин
Дыхательные движения плода	Не менее 1 эпизода дыхательных движений плода продолжительностью не менее 60 с за 30 мин	Не менее 1 эпизода дыхательных движений плода продолжительностью от 30 до 60 с за 30 мин	Отсутствие дыхательных движений плода или продолжительность менее 30 с за 30 мин
Мышечный тонус плода	1 эпизод и более возвращения конечностей плода из разогнутого в согнутое положение	Не менее 1 эпизода возвращения конечностей плода из разогнутого в согнутое положение	Конечности в разогнутом положении
Объём ОВ	Вертикальный карман свободного участка вод 2–8 см	2 и более кармана ОВ величиной 1–2 см	Карман ОВ менее 1 см
Степень зрелости плаценты	Соответствует гестационному сроку	—	III степень зрелости в сроке до 37 нед

Сумма баллов 8–12 свидетельствует о нормальном состоянии плода. Оценка биофизического профиля плода 6–7 баллов указывает на сомнительное состояние плода. Сумма баллов 4–5 и менее — показатель выраженной гипоксии плода и высокого риска развития перинатальных осложнений.

Хромосомные аномалии плода:

▲ Патология аутосомных хромосом:

• трисомия по 21-й хромосоме (синдром Дауна);

• трисомия по 18-й хромосоме (синдром Эдвардса, который заключается в единственной пупочной артерии, сгибательной деформации пальцев рук, перекрещивании указательного пальца и мизинца, укорочении Iпальца стопы). До 1 года доживают менее 10% таких новорожденных;

• трисомия по 13-й хромосоме (синдром Патау: расщелины губы и неба, аномалии глаз, полидактилия. До 3-летнего возраста доживают менее 3% новорожденных);

• синдром делеции короткого плеча хромосомы 5 (синдром кошачьего крика, умственная отсталость, лунообразное лицо).

▲ Патология половых хромосом:

• синдром Клайнфелтера (набор хромосом 47XXY). Фенотип мужской, но распределение подкожной жировой клетчатки и развитие молочных желез по женскому типу. Отсутствие оволосения на лице. Бесплодие;

• синдром Тернера (набор хромосом 45X0). Маленький рост, крыловидные кожные складки на шее, аменорея, аномалии почек, пороки развития сердечно-сосудистой системы (коарктация аорты). Бесплодие;

• набор хромосом 47XYY. Высокий рост. Мужской генотип и фенотип, интеллектуальные нарушения. Плохо обучаемы. Бесплодны.

Дети с синдромом Дауна чаще рождаются у женщин позднего возраста (40 лет и старше). Тройной скрининговый тест позволяет выявить до 80% случаев этого синдрома еще внутриутробно, до рождения. Ложноположительные результаты отмечают не более чем в 5% случаев. Исследуют концентрацию АФП (частота выявления 20—25%), концентрацию ХГ в сыворотке крови и используют УЗИ (чувствительность 65— 75%). Окончательный диагноз устанавливают при исследовании кариотипа.

Приводим данные УЗИ по выявлению признаков синдромов Дауна, Патау, Эдвардса, а также исследования гормонов (АФП, ХГ, Э₃).

Ультразвуковые признаки трисомии 21 (синдром Дауна):

•утолщение кожной складки;•короткие бедренные кости;•расширение почечных лоханок;•порок сердца;•атрезия двенадцатиперстной кишки;•эхогенный кишечник;•эхогенный очаг в сердце.Обследование проводить на 18—22-й неделе беременности.

Ультразвуковые признаки трисомии 13 (синдром Патау):

•энцефалопатия;•порок сердца;•омфалоцеле;•поликистозная почка;•ЗВУР плода;•полидактилия;•«заячья губа».

Ультразвуковые признаки трисомии 18 (синдром Эдвардса):

•многоводие;•ЗВУР плода;•микрогнатия;•деформация пальцев рук;•кисты сосудистого сплетения желудочков мозга;•омфалоцеле;•деформация стоп;•гидронефроз.

Перинатальные аспекты оперативного родоразрешения

Методы оперативного родоразрешения являются реальностью акушерской практики. В настоящее время родоразрешающие операции применяются у каждой пятой—шестой женщины. Среди них ведущее место принадлежит кесареву сечению. Другие методы — наложение акушерских щипцов, вакуум-экстракция плода, извлечение (экстракция) плода за тазовый конец и некоторые другие из практики не вышли, но используются значительно реже в связи с вероятной травматичностью для плода.

Родоразрешение путем кесарева сечения в последние годы имеет тенденцию к значительному увеличению. Несмотря на то, что оптимальной считается частота этой операции, равная примерно 10% общего количества родов, в отдельных родовспомогательных учреждениях эта величина достигает 15% и даже 20%.

Благодаря совершенствованию техники операции и анестезиологического пособия кесарево сечение стало заметным резервом снижения перинатальной патологии. Однако, оценивая перинатальные последствия кесарева сечения, следует иметь в виду, что наряду с той экстрагенитальной патологией у женщины или акушерскими осложнениями, которые явились показаниями к операции, само кесарево сечение сопровождается дополнительным риском неонатальных осложнений и летальных исходов для плода.

Выполнение операции при доношенной беременности сопровождается исключением для ребенка всех стадий родового акта как необходимого условия для «созревания» дыхательной системы. Еще реальнее эта ситуация проявляется в виде «синдрома дыхательных расстройств» при недоношенной беременности и, следовательно, незрелом плоде.

На исход родов для новорожденного при кесаревом сечении оказывает влияние и анестезиологическое пособие. Нет ни одного медикаментозного средства, которое бы не проникало через плаценту и не влияло бы в той или иной мере на плод. Применение анальгетиков, релаксантов, нейролептиков сопровождается депрессией дыхания и угнетением рефлекторной активности у ребенка.

Кроме того, кесарево сечение может сопровождаться нанесением травмы ребенку. Чаще при этом отмечается спинальная травма, могут быть и внутричерепные кровоизлияния.

У женщин, перенесших операцию кесарево сечения, также отмечается повышенная частота осложнений по сравнению со спонтанными родами – заболеваемость родильниц достигает 5—42%. Риск при операции для матери в 2—4 раза превышает таковой при самостоятельных родах.

Все это свидетельствует о значительной степени операционного риска для плода и матери при кесаревом сечении и не позволяет считать операцию методом выбора при родоразрешении. При решении об окончании беременности (родов) путем кесарева сечения требуется тщательная оценка показаний и выбор оптимального срока выполнения операции (с учетом условий и противопоказаний).

Практика родовспомогательных учреждений свидетельствует, что в последние годы отмечается расширение показаний к операции кесарево сечения в интересах плода, однако это не сопровождается снижением перинатального травматизма и смертности. В связи с этим в тех странах, где частота кесарева сечения достигает 20% всех родов, принимаются меры по ее снижению (до 10-12%).

Показания к кесаревому сечению традиционно принято делить на абсолютные и относительные. К абсолютным показаниям относятся: невозможность рождения (и даже извлечения) плода через естественные родовые пути и осложнения беременности и родов, при которых иной способ родоразрешения представляет опасность для жизни матери. Поэтому кесарево сечение по абсолютным показаниям может в интересах матери вынужденно выполняться без учета всех необходимых условий и противопоказаний. Такая си­туация может встречаться при клиническом несоответствии плода и таза матери (абсолютно узкий таз), полном предлежании плаценты, преждевременной отслойке плаценты в I периоде родов (при неподготовленных родовых путях), на­чинающемся разрыве матки, опухолях органов малого таза, препятствующих рождению ребенка, и в некоторых других случаях.

Относительные показания к операции возникают при кли­нических ситуациях, когда не исключена возможность родоразрешения через естественные родовые пути, но риск для плода и матери при этом возрастает. Условно относительные показания подразделяют на показания со стороны матери и со стороны плода. Относительные показания часто бывают сочетанными. К ним относятся аномалии родовой деятельно­сти, не поддающиеся лечению, неправильное положение и преллежание плода, пожилой возраст бессменной (роженицы), отягощенный акушерский анамнез, тяжелые формы гестоза при отсутствии эффекта от терапии и его осложнения, гипоксия плода, экстрагенитальные заболевания женщины и другие, реже встречающиеся показания.

Основным принципом в обширной группе относительных показаний является максимальное сохранение здоровья и жизни матери и ребенка. Поэтому операция по относительным показаниям, как правило, производится с обязательным учетом условий и противопоказаний и в оптимальные сроки.

Противопоказаниями к проведению операции по относи­тельным показаниям являются внутриутробная гибель плода, его уродства и глубокая недоношенность, выраженная гипо­ксия, при которой нет уверенности в рождении живого ребенка, наличие признаков скрытой или явной инфекции у женщины, воспалительные заболевания любой локализации. При жизненно важных показаниях со стороны матери наличие противопоказаний теряет свое значение.

Операции могут выполняться в плановом или экстренном (в основном в родах) порядке. Частота послеоперационных осложнений при плановых кесарских сечениях в 2—5 раз меньше, чем при экстренных операциях. Принято считать, что большое число экстренных операций свидетельствует об ошибоч­ном прогнозе или неправильной тактике ведения родов.

Планируемое кесарское сечение является результатом всестороннего обследования беременной (роженицы), выполня­ется всегда в более благоприятных условиях, чем операции, производящиеся экстренно в родах. Беременная психологи­чески адаптируется к предстоящей операции, появляется воз­можность проведения лечебных мероприятий в процессе предоперационной подготовки, исключаются неизбежные в родах повторные влагалищные исследования. Даже если намеченное плановое кесарское сечение выполнено в связи с началом родовой деятельности («по дежурству»), результаты для матери и плода во много раз лучше, чем при операции, вы­полняющейся по показаниям, возникшим в родах («экстренные» показания).

В настоящее время важное значение приобрело абдоминальное родоразрешение (кесарское сечение) не только по показаниям со стороны матери, но и в интересах плода. Представляется обоснованным выделять показания к операции, возникающие во время беременности и в родах (Чернуха Е.А., 1997). При беременности кесарское сечение обычно производят в плановом порядке чаще всего по совокупности показаний, создающих реальную угрозу для жизни плода при родоразрешении через естественные родовые пути.

Показаниями к операции кесарева сечения во время беременности являются:

— полное предлежание плаценты;

— неполное предлежание плаценты с выраженным крово­течением;

— преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты с выраженным кровотечением или наличием внутриутробного страдания плода;

— несостоятельность рубца на матке после кесарского се­чения или других операций на матке;

— два рубца и более на матке после кесарских сечений;

— анатомически узкий таз 1II-1V степени сужения (истин­ная конъюгата 7,5 см и меньше), опухоли или деформа­ции костей таза;

— состояние после операций на тазобедренных суставах и тазе;

— пороки развития матки и влагалища;

— опухоли шейки матки, яичников и других органов поло­сти малого таза, блокирующие родовые пути;

— множественная миома матки больших размеров, дегене­рация узлов миомы, низкое (шеечное) расположение узла;

— тяжелые формы гестоза при отсутствии эффекта от тера­пии и неподготовленных родовых путях;

— тяжелые экстрагенитальные заболевания (заболевания сердечно-сосудистой системы с явлениями декомпенса­ции, заболевания нервной системы, миопия высокой степени, особенно осложненная и др.);

— рубцовые сужения шейки матки и влагалища после пла­стических операций на шейке матки и влагалище, после ушивания мочеполовых и кишечно-половых свищей;

— рубец на промежности после зашивания разрыва III сте­пени в предшествующих родах;

— выраженное варикозное расширение вен в области вла­галища и вульвы;

— поперечное положение плода;

— сросшаяся двойня;

— тазовое предлежание плода в сочетании с разогнутой головкой, при массе плода более 3600 г и менее 1500 г, с анатомическими изменениями таза;

— ЭКО и перенос эмбриона, искусственная инсеминация при осложненном акушерско-гинекологическом анам­незе;

— хроническая гипоксия плода, гипотрофия плода, не под­дающиеся медикаментозной терапии;

— возраст первородящей старше 30 лет в сочетании с аку­шерской и экстрагенитальной патологией;

— длительное бесплодие в анамнезе в сочетании с другими отягощающими факторами;

— гемолитическая болезнь плода при неподготовленности родовых путей;

— переношенная беременность в сочетании с отягощенным гинекологическим или акушерским анамнезом, неподготовленность родовых путей и отсутствие эффекта от родовозбуждения;

— экстрагенитальный рак и рак шейки матки;

• обострение герпес-вирусной инфекции.

Показания к операции кесарева сечения в родах:

— клинически узкий таз;

— преждевременное излитие околоплодных вод и отсутст­вие эффекта от родовозбуждения;

— аномалии родовой деятельности, не поддающиеся меди­каментозной терапии;

— острая гипоксия плода;

— отслойка нормально или низко расположенной плацен­ты;

— угрожающий или начинающийся разрыв матки;

— предлежание и выпадение петель пуповины при непод­готовленных родовых путях;

— неправильные вставления и предлежания головки плода (лобное, передний вид лицевого, высокое прямое стоя­ние стреловидного шва);

— состояние агонии или внезапная смерть роженицы при живом плоде.

Внутриутробная инфекция в акушерстве

Сифилис

Сифилис — заболевание, передающееся половым путем и вызываемое бледной трепонемой. Оно широко распространено во многих развивающихся странах, в которых до 10 % беременных имеют положительные результаты серологических тестов. В 1990-е гг. эпидемия сифилиса вспыхнула в России и в странах Восточной Европы; в странах Западной Европы и в США сохранялась тенденция к снижению заболеваемости, наблюдавшаяся в течение второй половины ХХ в.

Первичный сифилис клинически проявляется твердым шанкром — безболезненным изъязвлением в области половых органов , появляющимся через З—б нед после заражения и сопровождающимся местной лимфаденопатией У женщин твердый шанкр чаще всего локализуется в области шейки матки и поэтому обычно остается незамеченным. В этой стадии заболевание высоко заразно.

Проявления вторичного сифилиса возникают через 6 нед — б мес после заражения (нередко это происходит еще во время заживления твердого шанкра). Они представляют собой макулопапулезную сыпь, локализующуюся преимущественно на ладонях и подошвах и не сопровождающуюся зудом. При поражении слизистых оболочек возникают бородавчатые разрастания, именуемые широкими кондиломами. К другим проявлениям вторичного сифилиса относятся алопеция, увеит и нейросенсорная глухота. В отсутствие терапии эти поражения исчезают через 2—4 нед, но в течение последующих 2 лет могут рецидивировать. Между рецидивами инфекция носит название ранней латентной и во время рецидивов может передаваться половому партнеру.

Затем наступает поздняя стадия, во время которой сифилис уже не передается половым путем. Среди нелеченных пациентов у 20 ‘ развивается третичный сифилис с поражением сердечно-сосудистой системы у 5-10 % — нейросифилис. Риск внутриутробной инфекции плода наиболее высок (до 70 %), если у матери во время беременности имеется первичный или вторичный сифилис. На стадии позднего сифилиса риск для плода меньше (например, если женщина заразилась сифилисом 5 лет назад, риск внутриутробной инфекции составляет около 14 %).

Врожденный сифилис протекает по-разному: в самом тяжелом случае наступает внутриутробная гибель плода; возможно наличие симптомов заболевания у новорожденного (ранний врожденный сифилис) или их появление у ребенка в более старшем возрасте (поздний врожденный сифилис); иногда клинические проявления заболевания отсутствуют вообще. Каждую женщину у которой во время беременности обнаруживают небольшие язвы в области половых органов, необходимо обследовать на сифилис и генитальный герпес. Проводят микроскопию отделяемого из язвы в темном поле для выявления бледной трепонемы, а также серологическое исследование крови женщины. Комплекс серологических исследований включает в себя реакцию иммунофлюоресценции-абсорбции ( первая серологическая реакция, которая становится положительной при раннем сифилисе), реакцию пассивной гемагглютинации, а также реакцию преципитации инактивированной сыворотки с кардиолипиновым антигеном - это тесты, специфичные для антител к бледной трепонеме; они отражают факт контакта с трепонемой и сохраняются даже после излечения заболевания. VDRL— это количественный тест. Титр 1:64 или больше обнаруживается при вторичном или раннем латентном сифилисе. После проведенного курса терапии титр антикардиолипиновых антител снижается и в большинстве случаев через 2 года реакция VDRL становится отрицательной. При первом посещении женской консультации беременным проводят VDRL - тест для исключения сифилиса. У женщин с СКВ или АФС возможен ложноположительный результат теста: обычно титр антикардиолипиновых антител при этом не превышает 1:8. Поэтому в случае положительного результата VDRL -теста, но отрицательных результатов исследования FТА и ТРНА необходимо обследовать женщину на наличие аутоантител для исключения диагноза СКВ. Лица, приехавшие из стран с тропическим климатом, могут страдать от трепонематозов, не передающихся половым путем и не угрожающих состоянию плода, таких, как пинта или фрамбезия.

Проявления врожденного сифилиса

Тяжелое поражение плода, ведущее к его внутриутробной гибели Ранний врожденный сифилис: макулопапулезная сыпь: гепато- и спленомегалия; изъязвление слизистых оболочек, лимфаденопатия; пятнистые сифилиды на слизистой оболочке полости рта при вторичном периоде сифилиса; нарушение структуры костей, анемия; активный нейросифилис Поздний врожденный сифилис: Триада Гетчинсона — интерстициальный кератит, нейросенсорная глухота, зубы Гетчинсона Суставы Клаттона Активное течение заболевания: прогрессивный паралич, сифилитические гуммы

Лечение

Препаратом выбора для лечения сифилиса остается пенициллин. При раннем сифилисе (первичный, вторичный или ранний латентный) его назначают в дозе 1,2 млн МЕ в сутки в/м в течение 12 дней. Лечение позднего сифилиса проводят в течение 21 дня. Массовая гибель спирохет в результате проводимой антимикробной терапии может привести к массивному выбросу провоспалительных цитокинов, что клинически выражается в реакции Яриша—Герксгеймера. Она проявляется повышением температуры тела и общим недомоганием, а также усугублением кожной симптоматики заболевания, и длится не более 12—24 ч после начала терапии. Реакция Яриша—Герксгеймера у беременной может спровоцировать схватки и преждевременные роды. Поэтому некоторые врачи настаивают на в/в введении первых доз пенициллина (1,2 млн МЕ в сутки в несколько инъекций). Тяжелее обстоит дело с женщинами, страдающими аллергией к пенициллинам. Препаратом второго ряда для лечения сифилиса считается тетрациклин, но он противопоказан при беременности. Поэтому назначают эритромицин, для которого, однако, описана резистентность некоторых штаммов бледной трепонемы. Эритромицин лучше вводить в/в. Необходимо, чтобы недавние половые партнеры больной сифилисом были обследованы на наличие этого заболевания. Может понадобиться и обследование других детей этой женщины.

Токсоплазмоз

ТохорIаsma gопdii— паразит класса простейших, заражение которым происходит при контакте с кошачьим пометом или при употреблении плохо прожаренного мяса. Распространенность токсоплазмоза широко варьирует в зависимости от особенностей питания в тех или иных странах. Так, во Франции более 70 % женщин заражаются токсоплазмой до беременности и приобретают иммунитет к токсоплазмозу еще до зачатия. В Великобритании, напротив, иммунитет имеется лишь у 10—20 % женщин. Несмотря на это, подсчитано, что во Франции 1 из 140 женщин заболевает токсоплазмозом во время беременности, тогда как в Великобритании эта величина значительно ниже и составляет 1:400 женщин.

Заболевание часто протекает бессимптомно. Иногда по клиническому течению оно напоминает инфекционный мононуклеоз с появлением атипичных лимфоцитов в мазке крови и крайне редко приводит к скоротечно текущему пневмониту или летальному энцефаломиелиту.

Как при врожденном, так и при приобретенном токсоплазмозе возможно поражение глаз в виде хориоретинита. При ВИЧ-инфекции по мере нарастания иммунодефицита возможна реактивация токсоплазмоза, проявляющаяся множественными абсцессами головного мозга. Вероятность внутриутробного инфицирования самая высокая при заражении женщины в III триместре беременности (токсоплазма проникает в организм плода в 75—90 % случаев), однако в это время заболевание протекает наиболее легко. Значительно тяжелее протекает инфекция у плода в 1 триместре беременности (чей риск при заражении матери в это время составляет лишь 10—25 %). Риск тяжелых пороков развития плода при заражении в 1 триместре составляет 65 % и снижается практически до нуля к концу беременности.

К классической тетраде врожденного токсоплазмоза относятся гидроцефалия или микроцефалия, хориоретинит, судороги и кальцификаты мозга. Она свидетельствует об обширном поражении головного мозга, угрожающем жизни новорожденного. Однако чаще всего у детей с врожденным токсоплазмозом симптомы заболевания проявляются лишь через несколько лет после рождения. В Великобритании врожденный токсоплазмоз ежегодно диагностируется примерно у 10 детей. Поэтому массового обследования беременных на токсоплазмоз не проводится.

Лабораторная диагностика токсоплазмоза включает в себя как серологические, так и паразитологические методы. К серологическим методам относится реакция с красителем Сэбина— Фельдмана и иммуноферментный анализ (с возможностью определения содержания антител класса IgМ). Подтвердить токсоплазмоз можно биологическим методом, когда биологический материал(пунктаты лимфоузлов, спинномозговая жидкость) вводят мышам, у которых токсоплазма размножается и становится доступной для обнаружения. Высокий титр антител, полученный в реакции с красателем Сэбина—Фельдмана (1:500 и выше), свидетельствует в пользу текущей инфекции, но не подтверждает ее, поскольку он может оставаться таковым в течение нескольких лет после излечения от заболевания. Антитела класса IgМ часто сохраняются в течение нескольких месяцев после окончания заболевания Предположительный диагноз врожденного токсоплазмоза может быть поставлен ребенку с характерными клиническими проявлениями и повышенным титром антител к токсоплазме. Если титр антител сохраняется на высоком уровне в течение, по меньшей мере, 6 мес, диагноз можно считать подтвержденным. Наличие антител класса IgМ в пуповинной крови не свидетельствует о наличии внутриутробной инфекции, поскольку антитела могли попасть в кровоток плода в результате фето-материнской трансфузии. В этом случае необходимо повторное исследование. Отсутствие специфичных IgМ не исключает диагноза врожденного токсоплазмоза.

Лечение

Взрослым с активно текущим токсоплазмозом назначают комбинацию сульфадиазина и пириметамина. Однако, поскольку пириметамин потенциально тератогенен, использовать его в 1 триместре беременности не следует. Вместо пириметамина береможно назначать спирамицин, который менее токсичен и лишен тератогенного эффекта. Спирамицин назначают по 2—З г/сут в течение 3 нед. Хотя показано, что лекарственная терапия во время беременности снижает риск внутриутробной передачи инфекции, доказать, что она также снижает риск возникновения тяжелого врожденного токсоплазмоза ребенка, не удалось. Во Франции, где распространенность токсоплазмоза среди беременных достаточно высока, проводится их массовое обследование на токсоплазмоз, однако ценность таких скрининговых программ представляется весьма ограниченной. При врожденном токсоплазмозе всегда назначают комбинацию пириметамина и препарата из группы сульфаниламидов.

Профилактика

Беременным необходимо разъяснить пути передачи токсоплазмоза. Они должны ограничить контакт с сырым мясом на кухне и избегать употребления в пищу плохо прожаренного мяса, например того, что продается на улице. Следует подчеркнуть необходимость соблюдения личной гигиены. Беременным рекомендуется ограничить контакт с кошками и, особенно, с их пометом.

Цитомегаловирусная инфекция

Цитомегаловирус относится к семейству герпесвирусов и поэтому способен вызывать латентно текущую инфекцию. В Великобритании к цитомегаловирусу восприимчивы около 40 % беременных. Вирус распространяется по органам дыхательной и мочеполовой систем и может присутствовать в моче в высокой концентрации. Заражение женщины обычно протекает бессимптомно или сопровождается слабовыраженными неспецифичными симптомами. Из-за этого точные цифры заболеваемости беременных цитомегаловирусной инфекцией остаются неизвестными, но, по предположительным оценкам, она составляет 1 на 200 беременных. В 40 % случаев происходит внутриутробное заражение плода. Имеются данные, что риск пороков развития плода выше при заражении в более поздние сроки беременности.

К основным симптомам внутриутробной цитомегаловирусной инфекции относятся микроцефалия, слепота и глухота. Среди других проявлений можно выделить пневмонит, хориоретинит, кальцификаты мозга и ВЗРП. Поскольку цитомегаловирусная инфекция у матери обычно протекает бессимптомно, заболевание у плода редко диагностируют до рождения. Вероятно, еще около 100 ежегодно рождающихся детей с нейросенсорной тугоухостью обязаны своим заболеванием внутриутробной цитомегаловирусной инфекции.

Попав в организм человека, цитомегаловирус размножается и выделяется из него на протяжении недель, месяцев (при инфицировании взрослого) и даже лет (при заражении ребенка). Проникал в лимфоциты, он сохраняется в организме человека на протяжении всей его жизни и поэтому может передаваться при переливании крови или трансплантации органов. Время от времени происходит реактивация вируса, сопровождающаяся его выделением из организма хозяина через мочеполовые или дыхательные пути. В странах с умеренным климатом вирус обычно передается при тесном контакте, поцелуях и половых сношениях, ежегодно заражая около 1—2 % населения. В тропических странах подавляющее большинство населения заражается в детстве, причем 60—70 % — в течение первых 6 мес жизни, остальные — к 5 годам жизни. Таким образом, в этих странах лишь очень малая доля беременных восприимчива к цитомегаловирусу. Клинические проявления цитомегаловирусной инфекции у ребенка включают в себя гепатоспленомегалию, желтуху и пурпуру.

Диагностика

Диагноз врожденной цитомегаловирусной инфекции подтверждают выделением вируса в культуре клеток. Материалом для вирусологического исследования служат мазки из зева, моча, кровь или спинномозговая жидкость, взятые в течение первых З нед жизни ребенка. Дети могут длительное время выделять вирус, и поэтому его обнаружение в постнатальном периоде не доказывает недавнего заражения. Серологически диагноз подтверждают по нарастанию титра антител класса IgG или IgМ. Специфичные антицитомегаловирусные антитела класса IgМ сохраняются в организме в течение нескольких недель или месяцев, класса IgА — до года. Диагноз внутриутробной цитомегаловирусной инфекции может быть поставлен до рождения при амниоцентезе с последующим использованием пробы околоплодных вод для проведения полимеразной цепной реакции (поскольку известно, что вирус выделяется с мочой плода и, следовательно, накапливается в околоплодных водах). При наличии клинических проявлений врожденной цитомегаловирусной инфекции заболевание следует дифференцировать с другими, передающимися внутриутробно (в том числе с токсоплазмозом, краснухой, простым герпесом и сифилисом). ЛечениеСуществуют специальные противовирусные средства для лечения цитомегаловирусной инфекции, к числу которых относятся ганцикловир и фоскарнет. Эти препараты назначаются в/в капельно и противопоказаны при беременности. Они используются для лечения лиц, у которых цитомегаловирус активируется на фоне иммунодефицита (будь то вследствие ВИЧ-инфекции или после трансплантации органа), но не показаны для терапии больных детей с пороками развития. Таким детям может потребоваться проведение реабилитационных мероприятий.

Краснуха

Представитель семейства тогавирусов, вирус краснухи вызывает лишь легкое заболевание у детей и взрослых, однако его проникновение в организм плода влечет за собой тяжелейшие последствия. В большинстве стран у 7 0—90 % взрослых женщин имеется иммунитет к краснухе. Однако в некоторых азиатских странах к заболеванию не восприимчивы лишь 50 % женщин детородного возраста. В странах с умеренным климатом краснухой чаще всего заболевают весной и в начале лета, причем каждые 3—5 лет отмечаются локальные вспышки заболеваемости.

После инкубационного периода, продолжающегося 2—З нед. появляются клинические симптомы, к которым относятся субфебрильная температура, боль в горле, увеличение шейных лимфоузлов и мелкая пятнисто-папулезная сыпь, элементы которой могут восприниматься раздельно или сливаться, придавая туловищу равномерную розовую окраску. Для взрослых также характерна артралгия. Симптомы заболевания сохраняются в течении 3—7 дней. Часто у детей краснуха проходит незамеченной. Если у беременной появляются описанные симптомы, необходимо дополнительное обследование для уточнения диагноза. Следует отметить, что сходная клиническая картина наблюдается при многих других вирусных инфекциях, но ни одна из них не угрожает здоровью плода в такой степени, как краснуха,

Врожденная краснуха характеризуется так называемой триадой Грегга — пороками сердца, катарактой и глухотой. Кроме того, возможны гепатит, тромбоцитопения, нарушения развития костей, микроцефалия, нарушения физического и психического развития. Внутриутробная инфекция может окончиться самопроизвольным абртом или мертворождением либо привести к преждевременным родам. Врожденную краснуху можно заподозрить у гипотрофичного плода с пороками развития. Последние обычно возникают при инфицировании в начале беременности. Так, заболеваемость врожденной краснухой снижается с 50 %, если заражение матери произошло в 1-м месяце, до 10 % при заражении на 4-м месяце беременности. Более чем в 90 % случаев вирус проникает в организм плода, однако, как оказалось, в половине случаев происходит его спонтанная элиминация, поскольку лишь у 50 % матерей подтвержденным диагнозом краснухи рождаются дети, длительно имеющие в крови соответствующие антитела классов IgG или IgМ.

Диагноз краснухи подтверждается серологически. При первом посещении женской консультации у беременной определяют титр антител. При низком титре (менее 5 МЕ/мл) после родов проводится вакцинация. Очень высокий титр IgM наводит на мысль о недавно перенесенном заболеваии но подтвердить это предположение, определяя концентрацию специфичных IgM , можно лишь в течение 4—6 нед с момента выздоровления (позже эти антитела исчезают из кровотока). Неиммунным женщинам рекомендуется избегать контакта с больными краснухой, поскольку специфичной терапии в случае заражения а настоящее время не существует.

Диагноз врожденной краснухи можно поставить, если в мазках из зева, в моче или фекалиях ребенка обнаруживается вирус. Вирус может выявляться и в спинномозговой жидкости, в крови, в отделяемом из глаз и ушей. Интенсивность выделения вируса лэ организма новорожденного со временем уменьшается и у 70 % детей прекращается к 6-месячному возрасту Обнаружение специфичных антител класса IgG в крови ребенка старше этого возраста подтверждает диагноз. Антитела класса IgМ могут сохраняться в течение 3—9 мес. Глухота и слепота, поражающие многих детей с врожденной краснухой, препятствуют их нормальному развитию и посещению обычных детских садов и школ. Риск врожденной краснухи при заболевании матери в 1 триместре беременности настолько высок, что женщины часто решаются на аборт. Раньше всем девочкам-подросткам проводили вакцинацию против краснухи: в течение последних 10 лет в календарь прививок в детском возрасте была введена вакцина против кори, эпидемического паротита и краснухи. Однако в связи с возможной небезопасностью коревого компонента вакцины количество вакцинируемых детей в Великобритании снизилось и не превышает 90 %. Таким образом, в будущем будет сохраняться группа женщин, восприимчивых к краснухе. Тем не менее внедрение программы вакцинации значительно сократило заболеваемость врожденной краснухой: для Великобритании она составляет 2 ребенка в год.

Герпес

ВПГ прекрасно адаптирован к своему хозяину — человеку. Спустя 7 дней после проникнновения вируса в организм появляются клинические симптомы заболевания: везикулярная сыпь на коже лица вокруг рта и на слизистой оболочке полости рта и глотки либо на половых органах (у женщин поражаются наружные половые органы, влагалище и шейка матки). При уколе инфицированными иглами (что чаще всего бывает среди медицинских работников) возможно развитие герпетического панариция.

Во многих странах более 70—80 % населения заражается ВПГ 1 типа (ВПГ- 1) еще в детском возрасте. Это в какой-то степени предохраняет от инфицирования ВПГ 2 типа (ВПГ-2), традиционно считающимся возбудителем генитального герпеса. Поскольку детская заболеваемость инфекционными болезнями в западных странах снижается , меньшая прослойка взрослого населения оказывается иммунной к ВПГ-1. Поэтому причиной генитального герпеса может стать инфицирование этим вирусом при орально-генитальном контакте, И действительно, в настоящее время около 50 % случаев генитального герпеса вызывается ВПГ- 1.

Серологические исследования показывают, что у 1 5—70 % населения имеются антитела к ВПГ-1 и примерно 20 % населения — антитела к ВПГ-2. Генитальный герпес обычно проявляется раздражением и болезненностью пораженных участков кожи и слизистых оболочек .

Клинически заболевание может, однако, варьировать от бессимптомного течения до возникновения на месте везикул множества болезненных эрозий и язвочек. Выраженная болезненность при мочеиспускании, а также поражение периферических нервов у женщины могут привести к задержке мочи, что потребует обезболивания и наложения временной цистостомы. Для заживления поражений при первичном генитальном герпесе требуется 2—3 нед. При рецидивах генитального герпеса высыпания обычно расположены более компактно и сохраняются в течение 3—7 дней. Если беременной нарушена активность Т-хелперов, рецидив генитального герпеса протекает особенно тяжело и может напоминать первичную инфекцию. При физикальном исследовании больной генитальным герпесом выявляются везикулы, эрозии и язвы в области поражения. Могут наблюдаться выраженный цервицит и участки кровоизлияний на шейке матки. Известны случаи тяжелого генитального герпеса, напоминающего по своему течению воспалительные заболевания внутренних женских половых органов. Особенно часто такая форма заболевания возникает у женщин, инфицированных ВИЧ. Более половины всех больных генитальным герпесом не догадываются о своем заболевании. При детальном опросе больные иногда упоминают об эпизодически появляющихся и быстро заживающих эрозиях на половых органах (обычно в одном и том же месте). ВПГ-2 чаще, чем ВПГ-1, вызывает рецидивы заболевания. Частота рецидивов различна: у некоторых больных редидивы наблюдаются 6 раз в год, в отдельных случаях даже утрачивается работоспособность из-за выраженной неврологической симптоматики, например сильной боли, иррадиирующей в ноги. По клиническим признакам ставят предварительный диагноз, который всегда следует подтвердить вирусологическим или морфологическим (электронная микроскопия) исследованием содержимого везикул или соскоба со дна эрозий. Доставка материала для лабораторного исследования должна проводиться в специальных транспортных средах. Серологические пробы не проводят, поскольку имеющиеся в распоряжении тесты не позволяют дифференцировать ВПГ- 1 от ВПГ-2. Необходимо провести дифференциальную диагностику генитального герпеса с другими заболеваниями, проявляющихся эрозиями и язвами половых органов. К таковым относятся ЗППП (сифилис, венерическая лимфогранулема, донованоз, мягкий шанкр), а также системные заболевания (СКВ, саркоидоз). Болезнь Бехчета также проявляется язвами половых органов и полости рта и может сопровождаться увеитом и неврологической симптоматикой. Диагноз ставят методом исключения. При первичном генитальном герпесе у небеременной проводят пятидневный курс лечения ацикловиром по 200 мг 5 раз в сутки. Это позволяет предотвратить появление новых высыпаний и создает благоприятные условия для заживления уже имеющихся. Однако часто под диагнозом первичного герпеса скрывается рецидив заболевания. Достоверно различить эти патологические состояния не представляется возможным, поэтому в случае отсутствия герпеса в анамнезе лечение проводят как при первичной герпесвирусной инфекции. Данных, доказывающих безопасность ацикловира во время беременности, пока нет, однако, согласно имеющейся информации, ацикловир не увеличивает частоту пороков развития плода. Местное применение адикловира в виде крема при генитальном герпесе неэффективно.

Своевременная диагностика герпеса у беременной весьма важна, поскольку имеется риск тяжелой внутриутробной инфекции с поражением кожи, печени и ЦНС. Летальность при генерализованном герпесе новорожденных достигает 75 %, но своевременное назначение ацикловра снижает ее до 40 %. Подавляющему большинству случаев внутриутробной инфекции предшествует заболевание матери первичным генитальным герпесом за несколько недель до родов. В таком случае ребенок лишен протективных антител и процесс склонен к генерализации инфекции или развитию герпетического энцефалита. При заболевании первичным герпесом незадолго до родов необходима консультация педиатра и решение вопроса о кесаревом сечении, которое может предотвратить инфицирование ребенка при целом плодном пузыре либо при длительности безводного промежутка не более 4 ч. У матери берут мазок со дна эрозий, у новорожденного из зева. Ему назначают в/в ацикловир. При рецидиве генитального герпеса к моменту родов женщине раньше также предлагали кесарево сечение.

В настоящее время известно, что риск инфицирования новорожденного в этом случае крайне мал, поэтому в большинстве клиник рецидив герпеса не рассматривают как показание к родоразрешению путем кесарева сечения. Из-за редкости этого осложнения не удалось также доказать эффективность назначения ацикловира беременной с рецидивом герпеса в качестве профилактики внутриутробной инфекции. Внутриутробная инфекция в I триместре беременности может окончиться самопроизвольным абортом. Описан также врожденный герпес, проявляющийся микрофтальмией, хориоретинитом и микроцефалией.

Хламидийная инфекция

Сhlатуdiа trасhотаtis — облигатный внутриклеточныий паразит. Хламидийная инфекция половых органов серотипами D—К наиболее распространена в развитых странах. Она передается половым путем. Она часто встречается и в развивающихся странах. Во многих тропических регионах серотипы А—С служат причиной эндемии трахомы — тяжелого заболевания, способного вызывать слепоту; передача хламидий в данном случае происходит контактно- бытовым путем. Хламидийная инфекция у беременных имеет особое значение, поскольку Сlamidia trachomatis вызывает поражение глаз и пневмонит у новорожденных.

Возбудитель чаще выявляют у молодых женщин (до 25 лет), живущих половой жизнью. Спектр клинических проявлений весьма широк: от бессимптомного носительства до цервицита, эндометрита и сальпингита; возможно также внутрибрюшинное распространение хламидий развитием перигепатита (синдром Фитц-Хью—Куртиса). У мужчин хламидийная инфекция протекает в виде негонококкового уретрита, проявляющегося болезненностью при мочеиспускании и гнойным отделяемым из мочеиспускательного канала. Часто урогенитальный хламидиоз у мужчин протекает бессимптомно. Воспалительные заболевания женских половых органов во время беременности встречаются редко; поэтому зачастую диагноз хламидийной инфекции ставится лишь после того, как симптомы заболевания появляются у новорожденного. В местах с высокой распространенностью хламидиоза целесообразно проведение исследований, которые позволят выявить бессимптомно протекающую инфекцию. Известно, что шейка матки при хламидийном цервиците рыхлая и кровоточит при малейшем контакте, что сопровождается гнойным отделяемым из наружного зева. Это состояние получило название слизисто-гнойного цервицита. Во время нормальной беременности происходят аналогичные изменения шейки матки, Поэтому специфичность этих признаков у беременной ниже, чем при отсутствии беременности. Перенесенный ранее хламидийный сальпингит предрасполагает к внематочной беременности. Приблизительно у половины детей, рожденных женщинами, больными хламиниозом, к недельному возрасту развивается гнойный конъюнктивит, проявляющийся покраснением глаз и клейкими гнойными выделениями. В процесс могут вовлекаться как один, так и оба глаза. Назначаемые обычно капли левомицетина приносят лишь частичное облегчение.

Для лабораторного исследования используется соскоб с конъюктивы глаз или аспират из полости носа. Метод иммуноферментного анализа позволяет проводить массовые обследования, но, к сожалению, его чувствительность не превышает 60 %. Поэтому диагностика должна основываться на более точных методах, в частности на выделении хламидий в культуре клеток, прямой иммунофлюоресценции и гибридизационных методах. Тесты, основанные на полимеразной цепной реакции, характеризуются высокой чувствительностью и специфичностью и все чаще применяются в клинической практике. Они способны обнаружить присутствие хламидий в соскобах из влагалища, цервикального канала, а также в первой порции мочи.

Дифференциальную диагностику хламидийного цервицита наиболее часто приходится проводить с гонорейным. Препаратами выбора при лечении хламидиоза являются тетрациклины, обычно — доксициклин. Тетрациклины противопоказаны во II и в III триместрах беременности, поскольку откладываясь в развивающихся костях и зубах, они вызывают дисплазию первых и коричневое окрашивание вторых. При этом сроке беременности назначают эритромицин по 500 мг 2 раза в сутки в течение 2 нед. Препарат может вызывать тошноту; кроме того, его фармакокинетика во время беременности изменяется, поэтому после проведенного двухнедельного курса необходимо повторное исследование. До возобновления половой жизни обязательно проводится обследование и, при необходимости, лечение мужа. При непереносимости эритромицина его можно заменить однократным назначением азитромицина (1 г). Хотя препараты из группы пенициллинов и не считаются эффективными для лечения хламидийной инфекции, в недавнем исследования показано, что амоксициллин/клавуланат успешно предотвращает инфекцию новорожденных и может быть использован при наличии противопоказаний к назначению макролидов. Заключительное лечение тетрациклинами проводится после окончания грудного вскармливания. Гнойный конъюнктивит новорожденных лечат глазными мазями, содержащими тетрациклин. Для профилактики хламидийного пневмонита детям назначают сироп эритромицина в течение 2 нед. Часто у женщин, инфицированных Сhlamidia trachomatis, имеется бессимптомно текущий эндометрит, служащий причиной невынашивания беременности, хориоамнионита, вызывающего преждевременные роды, а также послеродового эндометрита. Хламидийный эндометрит препятствует и успешной имплантации эмбриона после ЭКО. Таким женщинам и их половым партнерам следует провести соответствующее обследование.