8. Внедрение принципов биоэтики.

В условиях демографического кризиса, ухудшения здоро­вья новорожденных, детей и подростков «перед здравоохра­нением России поставлена задача разработать основы пери­натальной медицины и реабилитации репродуктивного здо­ровья женщин» (Кулаков В.И., 1997). Дальнейшее изучение физиологии и патологии перинатального периода, внедрение в практику эффективных диагностических и лечебных мето­дов — реальный путь не только к снижению мертворождаемо-сти и смертности, но и к предупреждению достаточно широ­кого круга хронических заболеваний взрослого человека.

ПЕРИНАТАЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА

Эколого-производственные факторы

Одна из главных проблем практического акушерства и ги­некологии заключается, с одной стороны, в защите организма матери и плода от возможных заболеваний и осложнений бе­ременности, возникающих вследствие перенапряжения, нару­шения режима труда, экстремальных воздействий внешней среды и др., а с другой стороны — в поддержании достаточной работоспособности беременной женщины до предоставления ей дородового отпуска. В то же время на основе обобщения ре­зультатов многолетних научных исследований академиком РАМН Э.К.Айламазяном (1990—2001) разработана концепция, ^согласно которой различные количественно измеряемые па­раметры репродуктивной системы женщины могут служить оценочными критериями экологического неблагополучия ре­гиона и биологической опасности окружающей среды.

Экзогенные причины, вызывающие прерывание беремен­ности, могут быть разделены на следующие основные группы:

1 а) механические факторы - травмы, ушибы, вибрация, по­ловое сношение, физические напряжения и т.д.;

б) физические факторы — инсоляция, УФО, термические воздействия (перегревание, охлаждение), ионизирующая ра-диация, гравитационные, климатические и др. воздействия;

в) токсические факторы — интоксикации, обусловленные ^органическими и неорганическими соединениями (свинец, |ртуть, бензин, анилин и др.);

г) психоэмоциональные факторы - информационное воз­действие, сильный испуг; известия, вызывающие отрицательные эмоции.

Использование показателей репродуктивного здоровья жен­щины и в первую очередь уровня НБ для интегральной биоэко­логической оценки и мониторинга состояния окружающей среды позволит обосновывать и проводить диф­ференцированную терапию и профилактику экологически и профессионально зависимой гинекологической заболеваемо­сти, акушерской, перинатальной, неонатальной патологии пу­тем подбора наиболее эффективных с патогенетических по­зиций и своевременных с экологических позиций адаптогенов, детоксикантов, иммуномодуляторов, гепатопротекторов, фе-топротекторов, антиоксидантов. Показатели репродуктивно­го здоровья женщины становятся маркером экологического неблагополучия нации.

Факторы генетического риска

По данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) (1994), у 2,5% всех новорожденных встречаются различные пороки развития. Решающая роль в комплексе мероприятий по профилактике и предупреждению наследственных и врожденных болезней принадлежит пренатальной диагностике (ПД), позволяющей предотвратить рождение детей с тяжелыми, некорригируемыми пороками развития, с социально значимыми «смертельными» моногенными и хромо­сомными болезнями и тем самым уменьшить генетический груз популяции.

Основу деления беременности по триместрам ее развития составляют:

• особенности этапов роста плода и плаценты;

• изменения в организме женщины в связи с прогрессированием беременности;

• различный риск воздействия неблагоприятных факторов на плод и возможность его повреждения;

• допустимость пределов лекарственной терапии и устранения возникших осложнений и другие факторы.

Выделяют три триместра беременности.

I триместр — от момента оплодотворения яйцеклетки и образования зиготы до 12-недельного срока. Называется этот триместр — период бластогенеза, органогенеза и плацентации. Он включает также начало раннего фетального периода.

II триместр — 13—27 нед — период системогенеза, когда наряду с ростом плода формируются основные системы (нейроэндокринная, иммунная, развитие ЦНС), определяющие возможность жизнеобеспечения плода вне организма матери в случае преждевременного рождения (с 22 нед гестации при минимальной массе плода 500 г). С этого срока начинается перинатальный этап развития беременности. II триместр включает часть раннего фетального периода — 13— 21 нед —и весь среднефетальный период —22— 27 нед гестации.

III триместр — 28—40 нед — плодный период (поздний фетальный), который характеризуется окончательным внутриутробным ростом и созреванием органов и систем плода; подготовкой организмов матери и плода к акту родов. С окончанием внутриутробного развития плод способен к внутриутробному существованию.

Его дыхательная система готова к легочному дыханию, пищеварительные органы способны усваивать молоко матери. Органы и системы адаптированы к внешним воздействиям (более низкой температуре по сравнению с внутриматочной; другому, атмосферному давлению).

Сердечно-сосудистая система новорожденного функционирует замкнуто, снабжая все органы и ткани необходимыми питательными веществами и кислородом.

Органы мочевыделительной системы обеспечивают необходимое очищение организма от продуктов жизнедеятельности. И все эти функции обеспечения жизнедеятельности новорожденного подготавливаются в III триместре беременности.

В течение беременности выделяют «критические» периоды развития — это сроки гестации, когда имеет место повышенная чувствительность зародыша, эмбриона, плода к действию повреждающих факторов (в том числе медикаментозных).

К критическим периодам относятся:

• имплантация и бластогенез;

• плацентация;

• органогенез (3—8 нед развития);

• повышение проницаемости плаценты (32— 36 нед), когда возникает диссоциация между прекращением прироста массы плаценты и началом инволюционных процессов, интенсивным увеличением массы плода к концу внутриутробного развития.

Самый сложный период беременности приходится на I триместр ее развития, где по типу калейдоскопических картинок еженедельно, ежедневно и ежечасно происходит смена событий.

Далее, когда органы сформированы, ткани и клетки дифференцированы, иммунная система матери находится в стадии супрессии, скорость роста плода и плаценты несколько замедляется, но тем не менее не останавливается. Рост плода требует от матери все большей адаптации. И если у женщины имеют место какие-то заболевания, в том числе скрыто протекающие, возникают осложнения беременности, которые носят в основном дезадаптационный характер.

Продолжительность беременности (срок гестации) исчисляют от 1-го дня последней менструации.

Приблизительно через 2 нед после этого происходит овуляция и оплодотворение.

С момента оплодотворения до 10-й недели гестации (8-я неделя после оплодотворения) продукт зачатия называют эмбрионом, а после 10-й недели и до рождения — плодом.

Оплодотворение зрелой яйцеклетки единственным сперматозоидом (22Х или 22Y) происходит в маточной трубе в ближайшие несколько часов после овуляции.

Пол зародыша определяется набором хромосом сперматозоида.

Оплодотворение инициирует завершение мейоза вторичным овоцитом.

Женский и мужской пронуклеусы с гаплоидным (одинарным) набором хромосом сливаются и формируют зиготу, содержащую диплоидный набор хромосом (46 XX или 46 XY).

Хромосомы человека состоят из ДНК (дезоксирибонуклеиновых кислот), РНК (рибонуклеиновых кислот) и белков. К концам каждой спирали ДНК прикреплены теломеры.

Теломеры защищают концы хромосом в процессе репликации ДНК и в конечном итоге определяют срок жизни человека.

Все гаметы (половые клетки) содержат 22 аутосомы и 1 половую хромосому. В женских половых клетках содержится только половая хромосома X, т. е. набор 22+Х. В мужских половых клетках в равных количествах содержатся хромосома X либо хромосома Y (22+Х и 22+Y).

При оплодотворении яйцеклетки сперматозоидом с набором хромосом 22+Х образуется гамета, которая впоследствии развивается в организм генетически женского пола. При оплодотворении яйцеклетки сперматозоидом типа 22+Y образуется зигота, развивающаяся в организм генетически мужского пола. Таким образом, хромосома Y является детерминантой генетически мужского пола.

Хромосома Y содержит специфические гены, которые располагаются в области SRY (находится на коротком плече Y-хромосомы).

I триместр беременности в свою очередь подразделяется на следующие периоды:

• имплантация и бластогенез (первые 2 нед развития);

• эмбриогенез и плацентация (3—8 нед гестации);

• ранний фетальный, период ранней плаценты (9—12 нед беременности).

Органогенез — это самый опасный период развития.

Его спокойное естественное течение без воздействия повреждающих факторов обеспечивается синхронностью развития плаценты и плода.

Нарушение интегрированной системы мать — плацента — органы плода может провести к тяжелым порокам развития, несовместимым или (что хуже!) совместимым с жизнью плода. Ребенок может родиться с тяжелыми внешними и внутренними пороками развития и умереть либо сразу, либо через длительное время.

Таким образом, период беременности с 3-й по 8-ю неделю является наиболее значимым и ответственным.

Основные события:

• эмбриогенез и построение структуры ранней плаценты;

• структурная организация всех органов с включением их функциональной активности;

• формирование фенотипа в соответствии с генотипом плода.

Таким образом, основными этапами раннего плодного периода в I триместре беременности являются:

• образование первых органов защиты от инфекции (вилочковая железа, продуцирующая Т- и В-лимфоциты, очаги плодного кроветворения в печени, почках);

• формирование внутренних половых органов в соответствии с генетическим набором хромосом и гормональным воздействием половых гонад;

• формирование неба;

• разделение мочеполовой диафрагмы;

• дифференцировка внутренних и наружных половых органов;

• гистогенез высших отделов головного мозга (закладка ядер гипоталамуса и гипофиза), но еще без объединенного их взаимодействия;

• в I триместре беременности образуется функциональная система мать — плацента — плод.

Фетоплацентарная система — это структурно-функциональное и биологическое единство, обусловливающее дальнейшее развитие беременности, рост плода и определяющее основы здоровья. Это единство уходит корнями в пренатальное развитие человека.

В раннем фетальном периоде начинается интенсивный синтез плодных простагландинов (Е₂), благодаря которым снижается артериальное давление на 8—12 мм рт. ст. в общей системе гемодинамики матери.

С этого срока беременности плод с каждой неделей своего развития оказывает все большее влияние на организм матери.

Основные функции плаценты в I триместре

Плацента полностью обеспечивает возрастающие потребности развивающегося плода. Ее функции усложняются. В первую очередь через плаценту осуществляется питание плода. Переход питательных веществ из крови матери в кровь плода через барьер хориальных ворсин происходит не только на основе физических законов диффузии. Имеет место процесс активного отбора, который можно сравнить с функцией всасывающего эпителия кишечника.

Резорбированные из материнской крови вещества расщепляются под действием ферментов плацентарной ткани, а затем преобразуются в свободные аминокислоты и поглощаются плодом.

Дыхательная функция плаценты осуществляется путем обмена газов между кровью матери и кровью плода. Кислород из материнской крови, циркулирующей в межворсинчатых пространствах, диффундирует через эпителий и строму хориальных ворсин в стенку капилляров пупочных сосудов и далее поступает в кровь плода.

Кровь плода, поступающая по пуповинным артериям в капиллярную сеть ворсин, подобным образом отдает углекислый газ в материнскую кровь.

Плацента исполняет роль органа выделения. Все выделенные продукты плодного метаболизма и продукты жизнедеятельности (благодаря кровообращению плода) переходят в плаценте в кровоток матери, а затем выделяются через мочевыделительную систему. Таким образом, при беременности возрастает нагрузка на функцию почек матери.

К концу I триместра беременности возрастает защитная функция плаценты. Благодаря транспортной функции плаценты от матери к плоду переходят IgG, а от плода к матери — АФП — белок с мощной иммуносупрессивной активностью, а также глюкокортикостероиды, синтезируемые надпочечниками плода, клетками трофобласта, лейкоцитами и эритроцитами плода.

Плацента предохраняет эмбрион (плод) от вредных воздействий со стороны организма матери. Это сорбция анти-HLA-антител, направленных к отцовскому HLA-гаплотипу.

Плацента продуцирует гормоны с иммуносупрессивной активностью, а также ИЛ, цитокины, ПГЕ₂, ХГ, ТБГ.

ПГЕ₂ продуцируется с первых дней беременности и оказывает огромное влияние на становление супрессорного механизма, подавляя активность рецепторов к ИЛ-2 на лимфоцитах.

Хорионический гонадотропин оказывает локальную иммуносупрессию, формируя толерантность к зиготе сразу же после ее оплодотворения. Происходит перестройка клеточного звена иммунной системы: увеличивается продукция Т-супрессоров, уменьшается иммунорегуляторный индекс. Это проявляется уже вI триместре беременности и сохраняется до последних ее недель.

Супрессивный механизм направлен только против отцовского HLA-гаплотипа.

Интересно подчеркнуть, что максимальному снижению числа Т-хелперов предшествует пик концентрации ХГ в крови матери.

Таким образом, к иммуносупрессивным факторам при беременности относятся:

• отсутствие на трофобласте классических антигенов системы HLA;

• наличие на трофобласте антигенов HLA локуса G;

• адсорбирующая роль плаценты анти-HLA-антител;

• локальная супрессия плацентарного ложа за счет синтеза гормонов и белков беременности (ХГ, ПЛ, ТБГ, прогестерониндуцирующий фактор), предупреждающая отторжение плода как аллотрансплантата.

Хорионический гонадотропин является первым гормоном, который синтезируется клетками трофобласта зародыша. Его появление в крови сигнализирует о произошедшей имплантации. На ранних сроках беременности содержание этого гормона удваивается каждые 2—3 дня, так как синтез ХГ связан с общей массой цитотрофобласта. На самых ранних сроках беременности ХГ предотвращает регрессию желтого тела в яичнике в связи с тем, что занимает рецепторы лютеоцитов. К концу периода эмбриогенеза (8 нед гестации) стимулирует гонады плода к синтезу гормонов.

Хорионический гонадотропин является гормоном белковой природы, обладает биологической активностью гонадотропных (ЛГ, ФСГ) и тиреотропных гормонов (ТТГ). Все эти свойства ХГ необходимы для становления, развития и функционирования у плода половой системы, включая ее высшие отделы регуляции: гипоталамус — гипофиз — надпочечники — щитовидная железа.

ХГ обладает очень важным свойством подавления активности иммунной системы материнского организма. Он индуцирует выброс супрессоров лимфоцитов (Т_с), предотвращая отторжение плода.

Секреция ХГ регулируется как бы по двухклеточной модели, имитируя взаимосвязь между гипоталамусом и гипофизом. Цитотрофобласт стимулирует гонадолиберин, который в свою очередь стимулирует синтез ХГ синцитиотрофобластом. После 8-й недели плацента становится главным источником синтеза прогестерона. А роль ХГ переключается на синтез прогестерона синцитиотрофобластом.

ХГ регулирует продукцию стероидов: под его влиянием фетальная зона коркового вещества надпочечников продуцирует ДГЭА-сульфат, а в яичках плода мужского пола — тестостерон.

ХГ участвует в структурно-функциональном построении гонад и надпочечников плода, а также его присутствие обнаружено в почках, вилочковой железе. Подавляет функцию лимфоцитов, т. е. является основным иммунодепрессантом во время беременности. Обладает тиреоидстимулирующим действием на щитовидную железу материнского и плодного организмов.

Нормальные показатели содержания ХГ в крови беременной:

1. Уровень ХГ определяется в крови и моче беременной женщины с 10—12-го дня после оплодотворения, удваиваясь каждые 2—3 дня, достигая пика на 70—80-й день. Затем количество гормона значительно снижается (до 10 000— 20 000 ЕД) и сохраняется на одинаковом уровне до окончания беременности.

2. Второй (небольшой) пик (30 000-35 000 ЕД) имеет место в 34 нед гестации.

3. При многоплодной беременности содержание ХГ повышено.

Отклонения:

1. Низкое содержание ХГ на ранних сроках беременности (до 6 нед) свидетельствует о недостаточности развития ворсин трофобласта (точнее, о снижении количества синцитиотрофобластных клеток), что можетпрогнозировать самопроизвольный выкидыш или указывать на эктопическую (внематочную) беременность.

2. Высокое содержание ХГ может быть признаком многоплодной беременности или патологической пролиферации клеток, происходящих из трофобласта (пузырный занос, хориокарцинома). Определение ХГ используют для контроля эффективности лечения при трофобластической неоплазии.

Прогестерон. В первые 6 нед гестации источником прогестерона в количестве, необходимом для релаксации матки, является желтое тело яичника. Стимулирует продукцию прогестерона — ХГ.

С 6-й по 8-ю неделю развития весь синтез прогестерона переходит к плацентарным структурам. Образование прогестерона клетками синцитиотрофобласта зависит от содержания в крови липопротеидов низкой плотности (холестерина).

Прогестерон снижает возбудимость миометрия, подавляет его сократительную активность и тем самым противодействует угрозе преждевременного прерывания беременности. В течение развития беременности продукция прогестерона возрастает в соответствии с увеличением массы плаценты вплоть до конца IIтриместра.

В I триместре в 8 нед обнаружено кратковременное снижение содержания прогестерона в крови, которое совпадает с переходом синтеза этого гормона целиком к плаценте. В конце беременности продукция прогестерона составляет 250 мг в сутки, что в 30—40 раз больше его исходного уровня (первые 6 нед).

Прогестерон необходим плоду как предшественник образования кортикостероидов в надпочечниках и как предшественник образования тестостерона.

В надпочечниках плода происходит гидроксилирование прогестерона, синтез кортизола и кортикостерона, а также образование слабого андрогена — андростендиола, а из него — тестостерона.

Курение женщины во время беременности нарушает эти процессы, что может отразиться на развитии нейроэндокринной системы плода. Однако только через 10—20 лет проявляются отклонения, заложенные во внутриутробном периоде. У девочек в пубертатном возрасте могут развиваться ожирение, гиперплазия и гиперфункция коры надпочечников, гипофункция яичников, диэнцефальный синдром.

При угрозе прерывания беременности в I триместре используют препараты прогестерона (дюфастон, утрожестан) для снижения тонуса, подавления сократительной активности и улучшения кровоснабжения матки. Следует принять во внимание, что прогестерон синтезируется из холестерина, поэтому в питании беременной женщины в I триместре должны присутствовать продукты, содержащие холестерин (сливочное масло, сливки, икра, яичный желток, печень).

Эстрогены (эстрон — Э₁, эстрадиол — Э₂, эстриол — Э₃) способствуют росту и растяжению матки, процессам гипертрофии миометрия, гиперплазии гладкомышечных клеток и повышению миометрального кровотока. Эстрогены необходимы для формирования половой системы плода женского пола (образование, рост, развитие шейки и тела матки, маточных труб, наружных половых органов).

Во время беременности организм женщины максимально насыщен эстрогенами. В отсутствие действующей половой гонады у плода мужского пола, несмотря на набор хромосом XY, наружные половые органы стандартно развиваются по женскому типу.

Основным источником эстрогенов во время беременности является плацента. По мере увеличения срока гестации продукция и содержание эстрогенов в крови прогрессивно возрастают. В основном (на 90%) это фракция Э₃.

Предшественником эстрогенов является холестерин.

В синтезе эстриола участвует не только плацента, но и плод. Плод синтезирует ферменты, которые отсутствуют в плаценте. Это ферменты превращения холестерина в прегналон, 16-гидро-ксилаза, сульфокиназа. Плацента в свою очередь имеет ферменты, которые отсутствуют у плода: сульфатаза, 3β-гидроксистероиддегидрогеназа. Прегненолона сульфат превращается надпочечниками плода в ДГЭА, который в печени плода трансформируется в 16а-гидроксиэпиандростен-диол. В плаценте этот предшественник превращается в эстриол (сульфатаза отщепляет сульфатный радикал, а активация ароматазы превращает кольцо А в фенольную структуру).

Эстриол в основном поступает в кровоток беременной, часть его остается в крови плода. Таким образом, Э₃является совместным продуктом взаимодействия плода и плаценты.

Значительное количество Э₃ синтезируется в начале II триместра, и его уровень продолжает повышаться вплоть до родов.

К концу беременности содержание Э₃ в моче достигает 25—30 мг/сут.

Причинами низкой концентрации Э₃ являются:

• анэнцефалия плода;

• прием беременной кортикостероидов;

• врожденная гипоплазия надпочечников плода;

• недостаточность плацентарной сульфатазы;

• патология почек у беременной;

• гипертоническая болезнь у беременной;

• тяжелый гестоз, преэклампсия и эклампсия;

• внутриутробная задержка развития плода;

• внутриутробная гипоксия плода.

Большое количество Э₃ синтезируется при многоплодной беременности и при Rh-изоиммунизации.

Эстриол — показатель нормальной жизнедеятельности фетоплацентарной системы (плода и плаценты).

Если уровень Э₃ падает ниже нормальных значений или недостаточно увеличивается во время беременности, необходимо провести дополнительное исследование состояния плода (УЗИ, контроль ЧСС плода и, возможно, амниоцентез), чтобы исключить пороки развития плода или де-компенсированную плацентарную недостаточность.

Необходимо принимать во внимание, что лечение угрозы выкидыша кортикостероидами может привести к нарушению развития коркового вещества надпочечников у плода (гипоплазия), что отражается в снижении содержания Э₃ в крови и моче.

Плацентарный лактоген экспрессируется только в клетках синцитиотрофобласта плаценты, гормон принадлежит геному плода. Как и ХГ, плацентарный лактоген (ПЛ) белковой природы. Имеет биологическое сходство с гормоном роста гипофиза. Образуется на 3-й неделе развития и определяется в крови женщины с 6-не-дельного срока беременности. Его количество прогрессивно возрастает по мере развития беременности и увеличения массы плаценты. По биологическому действию сходен с гормоном роста гипофиза. Стимулирует эпифизарный рост большеберцовой кости плода, активирует синтез инсулина у матери. Гормон регулирует метаболические процессы материнского организма для обеспечения растущего плода (воздействует на углеводный и липидный обмен матери).

В ранние сроки беременности ПЛ обеспечивает энергией развивающиеся клетки, способствует накоплению жировой ткани, создавая необходимый энергетический резерв. В крови матери ПЛ увеличивает содержание жирных кислот, инсулина, глюкозы, способствует ее утилизации.

Содержание ПЛ в крови отражает функцию фетоплацентарной системы.

Снижение содержания гормона имеет место при:

• фетоплацентарной недостаточности;

• ЗВУР плода;

• хронической гипоксии плода;

• угрозе преждевременных родов.

Низкое содержание ПЛ перед родами указывает на риск интранатальной смерти плода (низкое энергетическое обеспечение).

В I триместре беременности во всех клетках трофобласта плаценты (за исключением клеток Лангханса, осуществляющих регенеративную функцию), одновременно происходит синтез как ХГ, так и ПЛ. Но во II иIII триместрах беременности выработка ХГ сохраняется только в синцитиальном трофобласте ворсин хориона. Остальные виды клеток трофобласта синтезируют ПЛ.

Плацента синтезирует хорионический тиреотропин, сходный по своему действию с тиреотропным гормоном гипофиза. Основное его назначение — иммуносупрессивное воздействие на организм матери.

Установлено также иммуностимулирующее действие ХГ на развитие щитовидной железы плода и секрецию ТТГ.

Однако содержание ТТГ в I триместре беременности низкое, что свидетельствует о низкойфункциональной активности щитовидной железы плода в эти сроки развития.

Таким образом, плацента продуцирует группу гормонов, сходных по действию с гипофизарными, гипоталамическими, яичниковыми гормонами, а также гормонами надпочечников и щитовидной железы. Тем самым плацента обеспечивает определенную автономность развития плода.

В процессе эволюции в плаценте сформировалась регуляторная система, интегрирующая материнский и плодовый организмы.

Гормонам отводится важная роль в организации и созревании головного мозга плода, его полового диморфизма. Но это происходит во II триместре беременности.

Факторы, повреждающие плод

Известно, что обмен информации между матерью и плодом осуществляется гуморальными факторами и антигенами. Антигенная стимуляция со стороны материнского организма способствует развитию соответствующих органов у плода, поэтому при наличии органического заболевания у матери возможно нарушение развития одноименного органа у плода. При заболеваниях (пороках) сердца у матери отмечено повышение частоты врожденных пороков сердца у новорожденных.

Один и тот же повреждающий фактор, но действующий в разные сроки беременности, вызывает различные пороки и аномалии развития плода.

Разные повреждающие воздействия, но действующие в одно и то же время, вызывают однотипные поражения.

После 12 нед гестации воздействие различных неблагоприятных факторов вызывает чаще всего не крупные пороки и аномалии развития, а функциональную несостоятельность органов и систем, которая может проявиться после рождения и в отдаленные периоды жизни.

Весь I триместр опасен, так как происходит становление связей между матерью, плацентой и плодом. Связи еще непрочные.

До настоящего времени мы не знаем, под влиянием каких экзо- и эндогенных воздействий происходит прекращение развития беременности или формирование пороков развития плода.

Факторы, повреждающие плод, следующие:

• талидамид;

• андрогены (производные 19-норстероидов);

• тетрациклины;

• амитриптилин;

• диэтилстильбэстрол;

• кофеин;

• индометацин;

• УФО (усиливает мутагенный эффект);

• аспирин (вызывает дефекты лица, задержку физического развития);

• ретинол (витамин А);

• дисфункциональные расстройства:

— недостаточность йода,

— недостаточность питания,

— сахарный диабет,

• патология окружающей среды;

• вредные привычки;

• инфекция.

Итак, в I триместре беременности происходит интенсивная дифференцировка тканей, формирование органов и внешнего облика плода.

В этом периоде особенно опасно влияние физических, химических (фармпрепараты, ксенобиотики), биологических (вирусы) факторов. Имеет место высокий риск генных и хромосомных мутаций, формирование врожденных пороков органов.

В процессе развития зародыша, эмбриона, плода его органы и системы подвергаются структурно-функциональной перестройке, замене молодых (эмбриональных) на более зрелые тканевые элементы, белки, ферменты.

Генетическая программа обеспечивает внутриутробный цикл индивидуального развития, сохраняет последовательность переключения и депрессии генов, контролирующих смену периодов развития плода.

Гены переключения контролируют чередование фаз дифференцировки и пролиферации клеток развивающегося организма, при этом соотношение процессов апоптоза и пролиферации позволяет сохранить запрограммированное число клеток в органах.

Вмешательства «извне» могут изменить соотношение этих процессов, вызвать гипоплазию или гиперплазию тканей.

При этом в процессе внутриутробного развития возникают периоды преобладающего влияния внешнесредовых факторов над генетической программой (критические периоды развития плода) и тогда для отдельных клеток, органов, систем нарушается заданная траектория развития.

Термин «критические периоды развития» введен П. Г. Светловым (1961) для характеристики тех фаз внутриутробной жизни, когда эмбрион и плод особенно чувствительны к повреждающим экзогенным воздействиям и формированию врожденных пороков развития.

Задержка процессов переключения генов, связанная с воздействием вредных факторов среды, может привести к гетерохронии развития отдельных органов или физиологических систем.

Проявлением такого эффекта служит гетерохронная дисплазия (отставание дифференцировки тканевых структур от хронологического возрастного развития). В постнатальном и более старшем возрасте сохраняются клетки эмбрионального типа (гетерохронная дисплазия мозга, почек, яичников, матки).

Обследование беременных женщин в I триместре

I триместр беременности является решающим в прогнозировании ее исхода для матери и плода, поэтому необходимо углубленное обследование состояния здоровья женщины и выявление факторов пренатального риска.

Первый осмотр производят в 8—14 нед беременности. Далее график обязательных осмотров включает сроки гестации: 20—24 нед, 36—38 нед, 40—41 нед.

Основные задачи обследования в I триместре следующие:

▲ Установление наличия беременности, определение ее срока, дату предполагаемых родов. При необходимости вопрос о сроке беременности решают с учетом данных УЗИ.

▲ Обследование состояния здоровья беременной женщины для выявления факторов риска развития осложнений матери и плода. После первого осмотра врачом акушером-гинекологом беременную направляют на обследование к терапевту, который осматривает ее в процессе беременности дважды (в ранние сроки и в 30 нед беременности). Беременную также консультируют другие специалисты (стоматолог, окулист, оториноларинголог и по показаниям — другие специалисты).

▲ Решение вопроса о возможности сохранения или рекомендации прерывания беременности, если она угрожает жизни или представляет опасность рождения больного неполноценного ребенка.

▲ Составление индивидуального плана обследования и проведения алгоритма пренатального мониторинга.

▲ Рекомендации по рациональному питанию, соблюдению режима труда и отдыха, психологической подготовке к материнству.

▲ Профилактика и лечение осложнений во время беременности.

При первом общении врача с беременной женщиной необходимо следующее: