1 2 3 4

Рис. 12. Стадии развития молочных желез (по I. Rogers, 1963).

1 — набухание околососкового кружка, увеличение его размеров, пигментация соска (МаО; 2 — молочная железа конической формы, околососковое поле бледное, сосок не возвышается (Ма₂); 3 — юношеская грудь округлой формы, околососковый кружок пигментирован, сосок возвышается (Ма₃); 4 — зрелая грудь (Ма₄).

значительное) сочетается с правильно сформированными половыми органами, то можно думать о вирилизирующей опухоли надпочечни­ков. Уменьшение пигментации, дряблость (малая упругость) боль­ших и малых половых губ характерны для эстрогенной недостаточ­ности. При повышенной эстрогенной насыщенности— интенсивная пигментация (наблюдаемая также при болезни Аддисона, но в этом случае нет других признаков высокой эстрогенной насыщенности). При резко выраженной недостаточности эстрогенов слизистая оболоч­ка вульвы и влагалища бледная, атрофичная, со стертым рельефом, влагалище узкое, перастяжимое, своды уплощены. Форма и размеры шейки матки также отражают уровень секреторной функции яич­ников.

Развитие молочных желез может остановиться на лю­бом этапе (Maj, Маг, Маз, Ма4 — рис. 12). Отсутствие молочных же­лез к 13—14 годам свидетельствует о задержке пубертатного разви­тия. При развитии яичниковой недостаточности в зрелом возрасте количество железистой ткани уменьшается, молочные железы упло­щаются и становятся дряблыми (как в менопаузе). Выраженная пигментация ареол сосков и диаметр ареол больше 5 см указывают на достаточную эстрогенную насыщенность.

Данные антропометрического обследования. К сексопатологу, как правило, обращаются взрослые женщины, и о пубертате у них можно судить только по морфограмме, оволосению и не всегда точным данным анамнеза. Зависимость между функцией гипоталамо-гипофизарной области и половых желез, с одной сторо­ны, и размерами и пропорциями тела— с другой, подтверждает цен­ность клинической антропометрии. После построения морфограммы по нарушениям пропорций тела в сочетании с другими данными объ­ективного обследования и анамнеза можно определить характер гор­мональных нарушений. Та к, евпухоидпое телосложение (относитель­ное удлинение конечностей по сравнению с ростом) в сочетании с гипоплазией гонад характерно для первичного гипогопадизма (поражение самих половых желез), а при вторичном гипогона-дизме (вследствие первичного поражения гипофиза} отмечается зна­чительное укорочение ног в сочетании с другими симптомами гипо-гонадизма (Н. М. Ткаченко, 1973).

Как и у мужчин, для определения темпов пубертатного развития и половой конституции наряду с общей морфограммой в сексологии используется трохантерный индекс [239, с. 331]. Однако у женщин ноги относительно короче, чем у мужчин (табл. 2).

Эта особенность отражена в шкале векторного определения поло­вой конституции женщины (см. ниже).

Данные сексологического обследования. Если сексуальное либидо женщины в основном начинает формироваться по мере накопления индивидуального опыта, после первого оргазма [239, с. 170], то становление эротического либидо не зависит от лич­ного опыта (социальной детерминации) и тесно связано с изменени­ем гормонального фона. У здоровых девочек период полового созре­вания принято относить к возрасту 8—9 лет и с 8—10 лет у них по­являются застенчивость и желание нравиться [188]. В 10—12 лет желание нравится обычно перерастает в первую влюбленность. Влюбленность, как правило, бывает «безответной», ограничивается «страданиями» и фантазированием, так как одноклассники еще не «доросли», а для старшеклассников такая девочка еще не объект уха­живания («еще ребенок»). Девочкам этого возраста свойственна «коллективная влюбленность» в одного одноклассника (чем-то, чаще внешностью, отличающегося от товарищей) или в любимого учителя, или в старшеклассника, вожатого и т. п.

Фантазирование, свойственное девочкам в гораздо большей сте­пени, чем мальчикам, может быть очень разнообразным в зависимо­сти от индивидуальных особенностей. Платоническое фантазирование подчиняется социальным законам развития коллектива, «моде» па влюбленность, охватывающей девочек одной «социальной прослой­ки» — одного класса, отряда в пионерском лагере и т. п. Присоеди­нение эротического компонента зависит от индивидуальных темпов полового созревания, активности глубоких структур мозга, гормо­нального уровня. По мере формирования эротического компонента либидо в тематике фантазирования начинает отражаться внутренняя потребность в ласке, прикосновениях, телесном контакте. В зависи­мости от способности уходить в фантазиях от действительности пла­тоническое фантазирование может ограничиваться мечтами (сидеть за одной партой, вместе делать уроки, ходить вместе в школу и из школы), а может пойти дальше: на глазах «соперниц» избранник

дарит ей необыкновенные цветы, с риском для жизни спасает ее отг неминуемой гибели (из реки, из огня, из-под машины, из-под облом­ков здания при землетрясении, при аварии в космосе и в других ситуациях). К этому чисто платоническому содержанию начинает присоединяться эротически окрашенный компонент: девочка пред­ставляет, как ее, спасенную, несут па руках, обнимают, целуют. Не следует смешивать возникновение эротического либидо и его реали­зацию. Реализация пробудившегося эротического либидо обычно* значительно запаздывает. Кроме того, дети скрывают свои сексу­альные интересы и проявления вследствие стыда, страха, чувства греховности.

Реализация пробудившегося либидо может пойти тремя путями. 1. Первый путь (социально одобряемый) — полная изоляция от мальчиков в коллективе девочек (в 9—10 лет происходит гомогени­зация коллектива под влиянием подражания и привязанности к мате­ри и девочкам) или чисто товарищеские, равные отношения с маль­чиками, мальчишески агрессивное поведение. В этом случае нет естественной реализации ни платонического, пи эротического либи­до. 2. Реализация платонического компонента влечения (записки,, свидания, ухаживание — носит портфель, провождает до дома, дарит цветы и т. п.). 3. Реализация гетеросексуально направленного эроти­ческого влечения. Этот вариант из-за социального осуждения осу­ществляется в возрасте 10—12 лет крайне редко (рис. 13). По ре­зультатам опроса молодежи ФРГ в 13 лет почти у всех были свида­ния, но только у ^XU — опыт поцелуев; 50% 15-летпих ухаживают, влюбляются и практикуют петтинг [по 148, с. 89]. С возрастом уве­личивается частота эротической реализации и намечаются контуры диапазона приемлемости.

Пока эротический компонент либидо, появляющийся под влия­нием гормонов, еще пе включился, нет и эротического фантазирова­ния. Если он включился, но реализация его запаздывает из-за сони альыых факторов, то возможны три варианта искаженного замеще­ния реализации.

1. Эротическое фантазирование с искаженным представлением о действительности. Этот период нельзя недооценивать, так как идеал, созданный в воображении, может оказаться одновременно и стойким, и недостижимым (именно из-за нереальности, фантастичности). Де­вочкам, как и женщинам вообще, свойственна большая, по сравне­нию с мужчинами, эстетичность, художественность (по И. П. Пав­лову), способность к образному мышлению, фантазированию. Эроти­ческое фантазирование (нереализованное), начавшееся в детском нозрасте, может продолжаться у женщины в течение всего периода гормональной активности, частично меняясь с возрастом в деталях, но оставаясь неизменным в недостижимости. 2. Гомосексуальная реализация (неосознанная), выражающаяся в нежности, ласках, при­косновениях к подругам, пионервожатым, любимым учительницам. 3. Осознанная замена (имитация) социально недопустимого телесно­го контакта с мальчиками: разговоры с близкими подругами на эро­тические темы, обсуждение романов, фильмов, совместное фантази­рование с «проигрыванием» эротически окрашенных ситуаций, а также с гомосексуальной реализацией («игра в эротику» с заменой гетеросексуального партнера из фантазии на реального гомосексу­ального, что не осуждается ни взрослыми, ни сверстниками).

Тесная связь эротического либидо с уровнем гормонов (запазды­вание при задержке пубертатного развития, исчезновение эротическо­го либидо после кастрации, при выраженной гипофункции яичников [272]) подтверждает значимость эротического либидо при определе­нии индивидуальных особенностей и сохранности нейрогуморальной составляющей. Сексуальное либидо далеко не всегда четко корре­лирует с гормональным уровнем из-за большей зависимости жен­щины от социальных факторов [239], нередко тормозящих проявле­ния сексуальности. Так, позднее начало половой жизни (или даже полное отсутствие половой активности в течение жизни) у мужчин свидетельствует, как правило, о сексуальных нарушениях, а у жен­щин чаще определяется внешней непривлекательностью, дефектами воспитания, ограниченностью социальных контактов с мужчинами (чаще всего житейски-бытового плана, например, работа на «чисто женских» предприятиях текстильной, швейной, кондитерской про­мышленности и т. п.) без малейших отклонений от эндокринной нормы. Активность в браке (частота половых актов), характеризую­щая сохранность нейрогуморальной составляющей у мужчин, далеко не всегда отражает уровень сексуального либидо женщины, потреб­ность женщины в половых актах. Если женщина при отсутствии либидо еще может ограничивать активность мужа, то значительно и надолго повысить активность в браке при сексуальных нарушениях или слабой половой конституции у мужа либо даже без таковых (ес­ли женщина просто для него мало привлекательна) пе всегда в ее возможностях.

Несмотря на то что работами 3. В. Рожаповской не выявлено достоверной зависимости сексуального либидо от уровня гормонов,, оно все же зависит не только от индивидуального опыта. При прочих равных условиях женщинам с гормональной недостаточностью, со слабой половой конституцией требуется более длительный период от начала регулярной половой жизни до пробуждения сексуальности. По-видимому, к этому виду нарушений относится так называемая конституциональная фригидность [283]. Для достижения полового возбуждения и оргазма таким женщинам требуется более продолжи­тельное и интенсивное воздействие на эрогенные зоны. Даже после пробуждения сексуальности процент оргастичности у них остается более низким (от единичных, эпизодических оргазмов при какихт либо изощренных ласках опытного партнера до нескольких оргазмов в год при регулярной половой жизни), и у части этих женщин оргазм на протяжении всей жизни оказывается привязанным только к оп­ределенным дням менструального цикла. Процент оргастичности на­растает медленно, так и не достигая 50—100. Значительное повыше­ние процента оргастичности (от 4—5 оргазмов во время одного по­лового акта до 10—20 оргазмов), переход оргазма в волнообразный, длящийся от нескольких минут до 2—3 ч, указывают на заинтере­сованность глубоких структур мозга, что обычно подтверждается на ЭЭГ.

В связи со сложностью оценки состояния нейрогуморальной со­ставляющей по уровню либидо для повышения надежности оценку либидо приходится производить по наибольшему количеству парамет­ров, учитывая при этом как возраст пробуждения эротического либи­до, так и пробуждение сексуального либидо с обязательным учетом возраста и срока после начала регулярной половой жизни [239]. В случае значительного расхождения (разброса) отдельных пара­метров при сопоставлении критериев состояния пейрогуморальной составляющей в конечном счете выявляется заинтересованность не только нейрогуморальной, но и других составляющих (главным об­разом психической).

2.3.1. ШКАЛА ВЕКТОРНОГО ОПРЕДЕЛЕНИЯ ПОЛОВОЙ КОНСТИТУЦИИ ЖЕНЩИНЫ

Для исключения субъективизма при определении сохранности пей­рогуморальной составляющей используют векторную шкалу половой Конституции женщин, аналогичную разработанной ранее для мужчин (табл. 3). Шкала позволяет судить не только о половой конституции,

ШКгЛА ВЕКТОРНОГО ОПРЕДЕЛЕНИЯ ПОЛОВОЙ КОНСТИТУЦИИ У ЖЕНЩИН

но и о характере нарушений. У женщин самыми стабильными пара­метрами являются менструации и течение беременностей, так как основная биологическая функция женщины — продолжение рода. Ма­теринский инстинкт, в норме присущий всем представительницам женского пола, не только стабильнее и сильнее полового, но и тормо­зит сексуальность на время беременности и кормления. Особенно доказательно то, что у тех видов животных, где заботы о детенышах возлагаются на самца, на время их выращивания тормозится сексу­альность и: у самцов Щ, 354].

Генотип (наиболее стабильная часть половой конституции, пе за­висящая ни от воспитания, ни от партнера) у женщин определяется по 4 первым показателям: возрасту менархе (а также наличию или отсутствию нарушений менструаций), беременностям, трохантерно-му индексу, оволосению. Все эти показатели тесно связаны между собой. Так, у 7з женщин с нарушенными менструациями обнаруже­ны нарушения формирования скелета [142].

При определении генотипического показателя каждой пациентки вычисляется средняя арифметическая индексов шкалы, как это дела­ется и для мужчин [см. 239]. В отличие от мужчин, для женщин не­которые показатели «расплываются» по шкале (например, А3Р3 за­нимает 3 графы). В подобных случаях генотип лучше определять по графе, которая ближе к остальным показателям. Например, менархе в 14 лет — 4, менструации нарушались только эпизодически при выраженных неблагоприятных условиях — 4, беременность протека­ла без осложнений—5—8, оволосение А3Р3—4—6. При вычислении «плывущая» цифра беременностей берется равной 5, а оволосение — 4 (не противоречит стабильным тенденциям «выравнивания» ряда).

По аналогии с коэффициентом активности мужчин у женщин определяется коэффициент уровня сексуальности — по возрасту про­буждения эротического либидо, срокам первого оргазма, проценту оргастичности. Первый показатель активности (эротическое либидо) ближе к генотипу, меньше подвержен влияниям окружающей среды. Остальные показатели хотя и отражают состояние гормонального фона, но оно может быть искажено многими факторами (в основном при поражении психической составляющей). Если показатели гено­типа и уровня сексуальности близки, то развитие сексуальности гар­моничное, соответствующее половой конституции. Если какой-то один показатель «выбивается» из шкалы или есть большой разброс между несколькими показателями, то характер разброса позволяет опреде­лить предполагаемый синдром поражения. Например, гирсутизм в сочетании с трохаптерным индексом выше нормы (длина ног меньше нормы) может наблюдаться при постнатальыой форме андреногени-тального синдрома (надпочечпиковая гиперандрогения); гирсутизм в сочетании с трохаптерным индексом ниже нормы (длина ног боль­ше нормы) — при синдроме Штейна — Левенталя (яичниковая гипер­андрогения) ; наконец, если гирсутизм сочетается с нормальной дли­ной ног, то наиболее вероятна вирильная форма диэнцефального синдрома [31]. Другая дифференцировка: если «разброс» или равно­мерное отклонение от нормы не выходит за рамки генотипических показателей, то поражена нейрогуморальная составляющая и следу­ет уточнять синдромы ее поражения, а при грубом несоответствии генотипа и уровня сексуальности заинтересованы другие составляю­щие (особенности этого несоответствия рассмотрены ниже).

Если в результате сексологического обследования выявляется за­интересованность нейрогуморальной составляющей, то следует уста­новить и обосновать конкретный синдром поражения, для чего не­редко требуется дополнительное обследование приемами эндокрино­логической гинекологии. В некоторых случаях после общего сексоло­гического и дополнительного лабораторного обследования выявляют­ся нарушения, в масштабе которых сексуальное расстройство утра­чивает актуальность, так как по основному заболеванию требуется лечение у эндокринолога или онколога. Если в результате сексологи­ческого обследования не выявляется никаких признаков нарушений эндокринной системы, то не следует расширять обследование боль­ной путем дополнительного определения гормонального фона.

2.3.2. МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ

Периодические морфофункциональные изменения в яичниках, влия­ющие на органы-мишени, в свою очередь сами зависят от гонадо­тропных гормонов, вырабатываемых базофильными клетками адено­гипофиза. В связи с этим в сексопатологической практике диагности­чески важпо исследование функции яичников, позволяющее ориен­тироваться в многообразных проявлениях расстройств гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы.