2.5.3.5. Половые расстройства при гипотиреозе

У женщин при гипотиреозе чаще нарушается менструальный цикл, снижается половое влечение, в некоторых случаях наблюдается лак-торея.

Больная К., 38 лет, поступила в клинику с жалобами на редкие мен­струации (2—3 раза в год), выделение молока, бесплодие, зябкость, сухость кожных покровов, отечность и бледность лица, снижение полового влечения. Заболела 10 лет назад после неосложненных родов. На протяжении 8 лет на­блюдалась у терапевта по месту жительства по поводу «заболевания почек».

При обследовании выявлены признаки гипотиреоза: бледная сухая кожа, отечность голеней и языка; голос сиплый, глухой, речь замедлена. Оволосе­ние на лобке и в подмышечных впадинах удовлетворительное. При надавли­вании из молочных желез выделяется молоко. Тоны сердца приглушены, пульс 56 уд/мин; АД 160/100 мм рт. ст.

В результате проведенного лечения тиреокомбом самочувствие значитель­но улучшилось: исчезли отеки и сухость кожи, уменьшилась лакторея, вос­становился менструальный цикл, постепенно восстановилось половое влече­ние. Через полгода после начала лечения наступила беременность, закончив­шаяся родами. Ребенок развивается нормально. Больная все время получает заместительную терапию тиреоидными препаратами.

6. ИДИОПАТИЧЕСКИЙ ГИРСУТИЗМ

Как правило, избыточное вторичное оволосение у женщин возникает при избытке андрогенов, который может быть обусловлен эндоген­но — вследствие патологии надпочечников (врожденная дисфункция коры надпочечников, опухоли, болезнь Иценко — Кушинга) или яичников (опухоли —- арренобластома, текома; синдром Штейна — Левенталя) и экзогенпо (медикаментозное влияние). Однако в ряде случаев при гирсутизме не выявляется повышенного уровня андро­генов в крови, функции надпочечников и яичников не нарушены. Эти формы относят к идиопатическому гирсутизму. Его патогенез, видимо, обусловлен конституциональным повышепием чувствитель­ности волосяных фолликулов к нормальному уровню андрогенов в организме. Женщины с гирсутизмом тяжело переносят свой косме­тический дефект. Нередко наблюдаются депрессии, сверхценные и бредоподобные идеи, описаны суицидальные попытки. Лечение — эпиляция волос; в большинстве случаев необходима психотерапия.

Больная Ш., 17 лет, обратилась в ИЭЭиХГ с жалобами на прогресси­рующее пушковое оволосение лица и тела. При обследовании никаких откло­нений от нормы в функции надпочечников и яичников не выявлено. Менархе в 12 лет, менструации регулярные, циклы двухфазные. Конфигурация тела женская, молочные железы крупные. У матери больной выраженный гирсу­тизм. Больная избегала общения, носила платок, прикрывавший щеки, отка­зывалась ходить в школу. Мать при дочери, обращаясь к врачу, говорила, что девушка становится похожей на обезьяну, что она урод. Вскоре после этого больная бросилась под поезд метро и погибла.

7. ПЕРВИЧНО-СЕКСОЛОГИЧЕСКИЕ ПЛЮРИГЛАНДУЛЯРНЫЕ СИНДРОМЫ С НАРУШЕНИЕМ ТЕМПОВ ПУБЕРТАТНОГО РАЗВИТИЯ

От основных свойств половой конституции зависит способность адаптироваться к патогенным факторам (соматическим и социаль­ным). В формировании половой конституции решающее значение имеет период полового созревания (для женского пола возраст 8— 17 лет). У взрослой женщины, так же как и у взрослого мужчины, можно получить представление о пубертатном периоде, а следова­тельно, и половой конституции, по особенностям строения скелета и развитию вторичных половых признаков (см. 2.3.1). Возможность косвенной оценки регуляции эндокринной функции по особенностям физического и полового развития девочек в пубертатном возрасте обусловлена тремя факторами: общностью роли гипоталамо-гипофи-зарной системы в регуляции как менструальной функции, так и фи­зического и полового развития; влиянием половых гормонов на око­стенение эпифизарных симфизов и закрытие ростовых зон: влиянием половых гормонов на изменение пропорций тела по женскому типу, т. е. на половой диморфизм [142].

Нарушения системы регуляции чаще всего сопровождаются у де­вочек пубертатного возраста как задержкой, так и опережением сро­ков физического и полового развития. Несмотря на то что задержка полового развития встречается значительно чаще, чем преждевре­менное развитие, отсутствие вторичных половых признаков, менст­руаций и проявлений сексуальности у девушек 16—17 лет волнует родителей и врачей меньше, чем ППР. К детским гинекологам об­ращаются по поводу задержек значительно реже, чем по поводу ППР. Однако именно задержанное половое развитие, не внушающее опасений пи родителям, ни врачам, проявляется у взрослых женщин в слабой половой конституции, а ППР с возрастом сглаживается и обычно причиной сексуальных нарушений не становится. Сексопа­толог если и встречается с ППР, то лишь у детей, взрослые женщи­ны обращаются с последствиями не ускоренного, а задержанного пубертатного развития.

2.5.3.7.1. Синдром преждевременного полового развития

ППР может быть изосексуальным и гетеросексуальным. Гетеросек­суальное ППР, чаще всего обусловленное ВАГС, описано на с. 160. Здесь рассмотрены клинические варианты ППР изосексуального типа у девочек.

Церебральная форма ППР может быть преимущественно очаго­вой или общей. Для очаговых поражений типичны грубые невроло­гические нарушения в сочетании с нарушениями ликвородинами-ки — церебральная гипертензия, гидроцефалия со значительным уве­личением головы и т. п. На рентгенограмме черепа у большинства выявляется усиление пальцевых вдавлений на костях свода и осно­вания черепа. На ЭЭГ дизритмическая активность и межполушар-ная асимметрия по частоте и амплитуде в сочетании с быстрыми веретенообразными бета-колебаниями и гиперсинхронизированными группами медленных волн. Отмечались задержка умственного раз­вития и эмоциональные нарушения (злобность, агрессивность, рез­кая смена настроения). Для церебральной патологии преимущест­венно общего характера типичны обменно-вегетативные изменения, свойственные нарушениям функции диэнцефальных структур (ги­пергидроз, акроцианоз, субфебрилитет, умеренное ожирение). Ло­калыюй неврологической симптоматики обычно нет. На ЭЭГ пато­логические знаки типа спайк-волн, комплексов острая волна — мед­ленная волна и высокоамплитудных веретенообразных колебаний бета-активности, что указывает на нарушение функции диэицефаль-ных структур. Нарушения интеллекта не типичны.

В развитии церебральной патологии ведущую роль играют ас­фиксия, родовая травма, антенатальная патология, которые не толь­ко прямо повреждают мозговые структуры, но и создают благопри­ятный фон для воздействия других вредных факторов. При очаговых церебропатиях симптомы ПНР, как правило, появляются после или на фоне развития неврологической симптоматики, т. е. гипоталами-ческие структуры вовлекаются в патологический процесс постепенно, причем самым вероятным путем вовлечения является вторичная внутренняя гидроцефалия. При общей функциональной церебраль­ной патологии признаки ППР становятся первыми, а иногда и един­ственными проявлениями дисфункции гипоталамических структур.. По выраженности сексологических проявлений выделяют две формы, ППР: полную — с развитием вторичных половых признаков и мен­струальным циклом и неполную — с различной степенью развития вторичных половых признаков, но без менструаций. Дети с полной формой ППР остаются низкорослыми (рост около 150 см), с диспла-стическим телосложением: короткие конечности, длинное! туловище, широкий таз, узкие плечи (при полной форме ППР темпы окостене­ния опережают рост костей). У девочек с неполной формой ППР те­лосложение и рост ненамного отличаются от таковых нормально раз­вивающихся детей, так как при этом темпы роста и окостенения совпадают. Это объясняется разницей гормонального статуса. Выде­ление эстрогенов и гонадотропинов с мочой при полной форме до­стоверно выше, чем при неполной. Одним из аспектов биологиче­ского действия эстрогенов является ускорение процессов минерали­зации и созревания костей, при более высоком уровне эстрогенов эти процессы ускоряются и приводят к ограничению роста [34].

Полная и неполная формы различаются также сроками и интен­сивностью полового развития. При полной наблюдается рурное раз­витие всех признаков созревания (от начала развития молочных желез до менархе проходит в среднем 18 мес). При неполной форме ППР отмечалась парадоксальная задержка преждевременно начав­шегося полового созревания, которое замедлялось на стадии увеличе­ния молочных желез и полового оволосения или одного из этих при­знаков. От начала увеличения молочных желез до менархе у этих больных проходило в среднем 6 лет, что почти в 2 раза превышает период физиологического созревания [34]. У всех детей при ППР рост, масса тела, костный возраст, выделение эстрогенов, 17-КС и го­надотропинов, количество созревающих клеток в эпителии влагали­ща превосходят возрастную норму. У детей с полной формой ППР имеется овуляторный менструальный цикл, у девочек с неполной формой ППР выделение эстрогенов, ЛГ и данные кольпоцитологии соответствуют таковым у здоровых девочек 10—12 лет, jr. ё. I фазе пубертатного развития [34].

ППР может быть парциальным (неполным) не только по появле­нию вторичных половых признаков и нарушению темпов развития, по и по сексуальным проявлениям. При церебральной форме ППР иногда развивается и преждевременная сексуальность (роды в воз­расте 6 лет) [524]. Чаще девочкам с ППР сексуальное либидо или ещё не свойственно или не проявляется в силу социальных норм и повышенной бдительности родителей и воспитателей, вызванной чрезмерно ранним физическим созреванием. В противоположность этому бывает преждевременное пробуждение сексуальности без при­знаков ППР. В некоторых случаях это можно рассматривать как парциальное (неполное) ППР центрального генеза, изолированное (на данном этапе) поражением гипоталамических структур без во­влечения гипофиза (без продукции гонадотропинов). В других слу­чаях это дебют психических заболеваний, когда одновременно или несколько позже возникают нарушения мышления, эмоциональной и двигательной сфер.

Яичниковая форма ППР обычно обусловлена гормонально-актив­ными опухолями или фолликулярными кистами яичников. Наибо­лее часто ППР у девочек вызывают гранулезоклеточная, текаклеточ-иая, комбинированная грапулезо-текаклеточная опухоли, значитель­но реже — тератобластома и хорионэпителиома. В отличие от церебральной формы первым симптомом здесь являются нерегуляр­ные кровянистые выделения из влагалища при незначительном раз­витии вторичных половых признаков (набухание и потемнение сос­ков и околососкового поля, увеличение молочных желез до I, редко до II стадии, скудное половое и подмышечное оволосение). Гормо­нальные исследования* выявляют соответствующее возрасту выде­ление 17-КС и выделение эстрогенов, характерное для взрослой, нормально менструирующей женщины (30—32 мкг). У больных с этой формой ППР не отмечается значительного ускорения сомати­ческого развития, характерного для церебральной формы. Костный возраст, рост и масса тела соответствуют календарному возрасту, Транзиторные явления ППР могут вызываться фолликулярными кистами с эстрогенной активностью. Самопроизвольное исчезповепие симптомов ППР в подострых случаях можно объяснить прекраще­нием секреции эстрогенов в связи с дистрофическими изменениями в эпителии, выстилающем внутреннюю оболочку кисты, — обратное развитие кисты происходит при этом по типу атрезии фолликула. В анамнезе у детей с яичниковой формой ППР не бывает характер­ных для церебральной формы данных о патологическом течении у матери беременности и родов, токсикоинфекциях и т. п. При нев­рологическом исследовании и на ЭЭГ патологии не выявляется [34]. Изменений сексуальности при этой форме ППР, как правило, нет.

Конституциональная форма ППР является единственной само­стоятельной формой, а не симптомокомплексом церебрального или эндокринного генеза. Тщательное обследование не выявляет ника­ких патологических изменений в ЦНС и яичниках. В анамнезе нет указаний на инфекционно-токсические заболевания, беременность и роды у матерей протекают без осложнений, на ЭЭГ патологических знаков не выявляется. Девочки 7—8* лет выглядят как 11 — 12-лет­ние подростки. Костный возраст опережает календарный на 4—6 лет, рост — в среднем на 13 см. Выделение 17-КС, гонадотропинов, цитология влагалищного мазка соответствуют пубертатному возра­сту. При гинекологическом исследовании отмечаются характерные для периода полового созревания изменения в наружных и внутрен­них половых органах. Менструации, начавшиеся в 7—8V2 лет, нор­мальные, с овуляцией. Половое развитие соответствует физиологи­ческому пубертатному развитию (от начала развития молочных желез до менархе проходит в среднем 3 года). Телосложение в по­следующем не носит диспластических черт, а сексуальные проявле­ния укладываются в рамки сильной половой конституции, не имеют ничего патологического, но оказываются сдвинутыми на более ран­ний возраст (и обычно подавляются социальными воздействиями).

Терапия ППР определяется особенностями патогенеза, а не этиологией. К сожалению, неврологическая клиника до настоящего времени не располагает достаточно эффективными средствами ле­чения диэнцефальной патологии у детей. Описаны удовлетворитель­ные результаты витаминной и дегидратационной терапии, назаль­ного электрофореза с витамином Bi и новокаином [34]. Применять гормональные препараты для подавления гонадотропной функции гипофиза у детей нецелесообразно: помимо гонадотропного эффек­та, они специфически воздействуют на гормональнозависимые орга­ны и ткани. Показано применение транквилизаторов (в частности, седуксена). При появлении сексуальности в детском возрасте (от мастурбации без направленного влечения до поисков как гетеросек­суальных, так и гомосексуальных партнеров) необходимо индивиду­альное наблюдение и воспитательные воздействия доброжелательно настроенных к девочке взрослых (лучше матери или бабушки). По­ведение взрослых должно быть отвлекающим, а не запугивающим, без отрицательной эмоциональной фиксации на гениталях. Наказа­ния и запугивание не прекращают сексуальных действий ребенка, которые могут на данном этапе и не быть субъективно сексуальны­ми. Например, мастурбация у девочек часто начинается без фанта­зирования, только ради локальных ощущений в области гениталий. При потере контакта с воспитателем у ребенка нарастает невроти-зация; ребенок становится агрессивным, аутичным, возможны эмо­циональные срывы. Скрытность из-за страха перед наказанием, осуждением направляется на всех взрослых. В ряде случаев девочка отказывается отвечать на вопросы врача (у нее уже есть печальный опыт — она знает, чем кончается ее откровенность со взрослыми), и проследить развитие заболевания удается только по срывам в по­ведении. Кроме того, нередко взрослые своими непродуманными запретами, предостережениями и подозрениями дают ребенку почву для эротических фантазий и невольно провоцируют поиски новых путей к сексуальному удовлетворению. При спокойном, доброжела­тельном отношении взрослых, понимающих, что поведение девочки — симптом заболевания (даже если проявления этого заболевания и не импонируют окружающим), ребенок ведет себя естественно и ни­чего не скрывает от близкого ему взрослого человека. При позитив­ной реакции на воспитателя ребенок более доверчив, послушен, не совершает непредвиденных асоциальных поступков. Воспитателям, запугивающим и внушающим отвращение ко всем проявлениям сек­суальности и к противоположному полу, следует помнить, что у де­вочки после нескольких трудных для воспитателя лет детства насту­пят юношеский и взрослый периоды, когда все «греховное» стано­вится естественным. В случае закрепления отрицательного отноше­ния к проявлениям сексуальности у взрослой женщины возможны всевозможные отклонения в сексуальном поведении.

Больная А., 7 лет, приведена бабушкой, обеспокоенной повышенной сексуальностью девочки. Жалобы на частые (до 10 раз в сутки) приступы с холодным потом, бледностью, заторможенностью, сопровождающиеся половым возбуждением и императивной мастурбацией с оргазмом. Иногда мастурбация взаимная с братом 6 лет или со сверстницами (если есть возможность). Де­вочка воспринимает это состояние как боль в низу живота и половых орга­нах, говорит, что ей «плохо», жалуется на головную боль. Если за ней следят и не позволяют мастурбировать, то девочка кричит, впадает в двигательное возбуждение. Подобные приступы возникают внезапно, среди полного здо­ровья, но чаще в присутствии отдельных мужчин и мальчиков. Когда приехал на каникулы родственник-студент с товарищем, то в присутствии этого това­рища девочка всегда была возбуждена, ходила за ним, ласкалась к нему, ста­ралась его целовать; приступы, описанные выше, резко участились, но стали реже после его отъезда. Говорит бабушке о том, что очень хочется контакта с дедушкой или отцом, но боится их.

Девочка родилась от первой беременности, матери было 24 года, отцу — 29 лет. Брат больной и родители здоровы, наследственность не отягощена. Со слов бабушки, в возрасте 8 мес девочка тяжело болела с высокой темпе­ратурой, по поводу чего «в сосуды головы» по ошибке вместо уротропина ввели большую дозу атропина («глаза вылезли из орбит, потом долго была какая-то дерганая»). До 5 лет жила с родителями, посещала детский сад, ни­каких странностей в ее поведении не было. После переезда к бабушке та обратила внимание на неправильное поведение девочки, обратилась к врачу, но никакой патологии не было выявлено.

Девочка очень подвижная, веселая, но играет со сверстниками и игруш­ками не очень охотно. На вопросы отвечает правильно, в контакт вступает легко. На вопросы, касающиеся ее поведения, или не отвечает, или отвечает односложно, неохотно. Телосложение правильное, питание несколько пони­женное. Рост 126,5 см (норма 7 лет 120 см), окружность грудной клетки 60 см, высота ноги 61 см, ТИ 2,07, ширина таза 22 см (норма 20 см), ширина плеч 27 см. Молочные железы не развиты, соски и ареолы не пигментированы. Оволосения нет.

Неврологическое исследование: сухожильные рефлексы повышены без четкой асимметрии; справа непостоянный симптом Бабинского; в остальном —-без патологии. На ЭЭГ — диффузные изменения электрической активности го­ловного мозга с чертами асимметрии и медиобазальной (передней) заинтере­сованности. В левой гемисфере повышен индекс медленных волновых форм. Осмотр окулистом: ангиопатия сетчатки. Гинекологический статус: наружные половые органы развиты правильно, соответственно возрасту. Рентгенография черепа без патологии. Заключение эндокринолога и нейрохирурга: патологии не выявлено.

Приведенный клинический пример позволяет предположить, что изолированное ППР является частным случаем неполного централь­ного ППР, так как соматическое развитие девочки опережает кален­дарный возраст. Вероятно, кризы с явлениями гиперсексуальности у девочки начались значительно раньше, но не были замечены взрос­.льши. Сексуальная направленность и стремление к взаимной мас­турбации, скорее всего, возникли не спонтанно, а после совершения взрослыми или старшими детьми, спровоцированного «сексуальным» поведением маленькой девочки.

Больная Н., 3 лет, приведена бабушкой, обеспокоенной тем, что де­вочка мастурбирует с оргазмом до 8—10 раз в сутки. Ночью спит неспокойно, просыпается из-за возбуждения, краснеет, выгибается, переплетает ноги и .испытывает оргазм. Родилась от здоровых родителей в срок, матери было 29 лет, отцу — 32 года. Беременность протекала нормально, роды без ослож­нений. С первых месяцев жизни девочки бабушка стала замечать, что она .странно выгибается, краснеет, сжимается и наступает что-то похожее на су­дороги. На втором году жизни бабушка поняла, что девочка испытывает оргазм, стала отвлекать, всячески препятствовать подобному состоянию, но иочти безуспешно. Соматическое и психическое развитие девочки соответст­вует возрасту. Рентгенография черепа в возрасте 2 лет: явления закрытой гидроцефалии, в возрасте 3 лет: явлений гидроцефалии нет. На ЭЭГ перезко выраженная стволовая заинтересованность.

В этом случае речь идет об изолированном ППР, представляю­щем частный случай неполного ППР центрального генеза.

2.5.3.7.2. Синдром задержки полового развития

Задержкой полового развития (ЗПР) следует считать выраженное не­доразвитие вторичных половых признаков при отсутствии менструа­ций в 15 лет. Выделяют две формы ЗПР, различные не только по происхождению, но и по соматическим проявлениям.

I. Задержка полового развития центрального генеза (конститу- циональная задержка). Для ЗПР центрального генеза [540, 524, 34] характерны позднее менархе и частые нарушения менструальной и репродуктивной фракции у матерей и сестер больных, свидетель- ствующие о конституционально обусловленной гипоталамической недостаточности у них. Это позволяет объединить ЗПР центрального генеза с так называемой конституциональной задержкой, тем более что клинические проявления их также весьма сходны.

При этой форме ЗПР бывает евнухоидный морфотип: относи­тельно высокий рост (увеличение длины ног) и некоторое уменьше­ние таза. Задержки созревания костей нет; на рентгенограмме чере­па патологических изменений также нет. Вторичные половые при­знаки недоразвиты, отмечается гипоплазия наружных и внутренних половых органов. При цитологическом исследовании влагалищного мазка обнаруживают гипоэстрогению. Выделение ЛГ и ФСГ значи­тельно снижено вследствие понижения гонадотропной функции ги­пофиза. Проба с хориогонином выявляет достаточные гормональные резервы яичников. На ЭЭГ — признаки, указывающие на функцио­нальные нарушения диэнцефальных структур [34].

II. Задержка полового развития яичникового генеза. При этой форме ЗПР нарушений менструальной и генеративной функций у ближайших родственников не выявляется, а в анамнезе заболевае- мость коревой краснухой и эпидемическим паротитом достоверно выше, чем у здоровых. Вторичные половые признаки недоразвиты, особенно молочные железы. В телосложении отмечаются интерсек­суальные черты: увеличение окружности грудной клетки, уменьше­ние размеров таза (особенно con. externa) и т. п. Отмечаются гипо­плазия матки и яичников, более выраженные, чем при ЗПР цен­трального генеза, гипоэстрогения. Выделение ФСГ и ЛГ выше, чем у здоровых девушек 17—18 лет, и в 2—27г раза выше, чем при цен­тральной ЗПР. Проба с хориогонином непоказательна вследствие выраженного снижения гормональной функции яичников при уси­ленной гонадотропной функции гипофиза. При дисгенезии гонад тоже часто ставят диагноз ЗПР [34].

В дифференциальной диагностике форм ЗПР важ­ную роль играют не только анамнез и гормональное обследование, но и оценка телосложения больных. Если у взрослых слабую поло­вую конституцию уже не удается «перевести» в среднюю, то в пу­бертатном периоде коррекция дает положительные результаты.

Во ВНИИАГ [142] разработана шкала морфограмм для возраста 7—20 лет. По морфограммам определяются морфотипы девочек школьного возраста. В случаях отклонения от нормальной морфо-граммы целесообразно пользоваться так называемыми пубертограм-мами девочек. В отличие от морфограммы, содержащей сведения о росте, окружности грудной клетки и размерах таза (ширина и сум­ма основных четырех размеров), в пубертограмму введены еще 7 показателей: рост сидя, масса тела, поперечный и переднезадний диаметры грудной клетки, развитие вторичных половых признаков, возраст менархе. Применение пубертограмм позволяет своевремен­но выявлять эндокринные нарушения, проводить дифференциальную диагностику и контролировать результаты лечения [142].

В лечении ЗПР ведущая роль принадлежит эстрогенам. При задержке центрального генеза эстрогены применяют не столько в связи с их действием на состояние молочных желез и половых орга­нов, сколько в связи с их влиянием на выделение гипоталамических рилизинг-факторов, усиливающих образование и выделение ЛГ и ФСГ. При яичниковой форме ЗПР заместительная терапия эстроге­нами и препаратами желтого тела, направленная на развитие вто­ричных половых признаков и регуляцию роста скелета, является единственным методом лечения.

Если у девочек с ППР с возрастом происходит спонтанное вы­равнивание и в дальнейшем не отмечается нарушений ни менстру­альной, ни генеративной, ни сексуальной функций, то у женщин с последствиями ЗПР часты нарушения функций яичников (расстрой­ства менструального цикла, неблагополучное течение беременности и родов) [34]. Сексуальные расстройства рекреационного характера возникают у женщин со слабой половой конституцией также зна­чительно чаще. Однако слабая половая конституция — не клеймо сексуальной неполноценности, а признак сниженной способности к адаптации. Если при сильной (или средней) половой конституции для сексуальных нарушений нужно массированное патогенное воз­действие, то при слабой достаточно условно патогенных факторов, особенно, в критические периоды. При обследовании «практически

здоровых» женщин отмечались случаи, когда при ТИ<1,83 и росте 191 см, запаздывании пубертатного развития, отсутствии молочных желез (Pi) никаких сексуальных нарушений не было. В связи с этим можно сказать, что женщины со слабой половой конституцией ока­зываются в более выгодных условиях (критические периоды станов­ления сексуальности приходятся у них на более позднее время, ког­да социальные и биологические нормы уже не находятся в противо­речии). Так, при запаздывании пубертатных проявлений запазды­вает и пробуждение эротического либидо. Оно возникает после 15— 16 лет, когда реализация эротического влечения уже не осуждается обществом. Сдержанность в этом возрасте оценивается как доброде­тель. Кроме того, стройность, несколько инфантильные пропорции тела с длинными ногами, моложавость, присущая индивидуумам с ЗПР, повышают привлекательность и шансы девушки на то, что за ней будут ухаживать, добиваться ее взаимности, воспринимая отсут­ствие у нее сексуального либидо как стыдливость, порядочность и неприступность. Все это обеспечивает гармоничное взаимодействие несколько задержанных этапов становления эротического и сексу­ального либидо с морально-этическими нормами.